1、附件3广州市加油站油气回收治理环保验收申请表业主单位（盖章）：加油站名称加油站地址、邮政编码法定代表人联系电话联系人联系电话项目设计单位项目施工单位项目总投资（万元）项目完成时间加油油气回收系统（集中式/分散式）汽油年销量/最大日销量（吨）/汽油储罐数量（个）储罐容积（m3）品牌型号数量（台/支）汽油加油机汽油加油枪油气回收处理装置品牌型号环保验收检测结果在线监测系统品牌型号合格 不合格业主单位主管部门审核意见：年 月 日（盖章）广州市环境保护局审核意见： 年 月 日（盖章）注：本表由业主单位填报；随本表报环保验收检测报告原件一份，由广州市环保局留存；本表一式五份，三份留存广州市环保局，一份报
2、广州市经贸委，一份留存业主单位。广州市储油库油气回收治理环保验收申请表业主单位（盖章）：储油库名称储油库地址、邮政编码法定代表人联系电话联系人联系电话项目设计单位项目施工单位项目总投资（万元）项目完成时间汽油储罐数量（个）储罐总容积（m3）汽油年周转量（吨）最大日发油量（吨）油气回收处理装置品牌型号油气处理能力（m3/h）在线监测系统品牌型号发油方式油气回收处理技术活性炭吸附法 膜分离法 冷凝法 其他： 环保验收检测结果合格 不合格业主单位主管部门审核意见：年 月 日（盖章）广州市环境保护局审核意见：年 月 日（盖章）注：本表由业主单位填报；随本表报环保验收检测报告原件一份，由广州市环保局留存
3、；本表一式五份，三份留存广州市环保局，一份报广州市经贸委，一份留存业主单位。广州市油罐车油气回收治理环保验收申请表业主单位（盖章）：车牌号码底盘号码车辆型号生产厂家单位地址、邮政编码法定代表人联系电话联系人联系电话项目设计单位项目施工单位改造内容项目总投资（万元）项目完成时间汽油年运输量（吨）装/卸油方式储罐容积（m3）挂车（有/无）及数量（辆）/挂车储罐总容积（m3）环保验收检测结果合格 不合格业主单位主管部门审核意见：年 月 日（盖章）广州市环境保护局审核意见：年 月 日（盖章）注：本表由业主单位填报；随本表报环保验收检测报告原件一份，由广州市环保局留存；本表一式五份，三份留存广州市环保局，一份报广州市经贸委，一份留存业主单位。
