空中网客服中心防沉迷认证申请表真 实 姓 名联 系 电 话帐 号所玩游戏的名称 游戏所在的大区服务器注 册 邮 箱注册帐号身份证号码密保信息（曾绑定过何种密保）邮箱密保 手机密保 密保卡 手机账号锁 未绑定所有服务器下的角色名称（选填）充值记录 （如有充值 请提供近期充值记录，如时间 金额 充值方式等，越详细越好）请附上您的身份证正反面照片（该服务受理需冻结您的账号7天，申请业务封停期间游戏内高级账号等自动消耗物品仍会自动消耗） 再次重复您的帐号_本人已阅读并同意接受以下协议本申请表全部内容均真实无误，若有不实之处，本人愿承担因此所产生的一切后果及相关责任。本人授权空中网游戏客服中心按上述要求操作。申请人手写签名： 申请日期（年/月/日）：申请人下载本表后，请在规定位置粘贴清晰、有效的身份证影印件，并手工签署申请人亲笔签名和日期。 温馨提示：任何非手工签署亲笔签名的申请件将视为无效，有可能导致您的服务申请无法进行受理。 客服传真 010-68109006第2页 （共1页）
