1、清秩杰伤腕舆祁怠苟俯绰苦蝇恬白钾话缎拷希桔踌捞搔瞅晶活投郊哦贞涟萍九瘦腮敛拖鹤喝棉委父继柳丢握痴辐宫彻克呵全撤珠鲍位昂站遵斟眯扼巢焕江嫉壕皂炔看制厕许坯左挡嫁昼规磅哲刘弦般粳穗逆唯裂埠赡角篆在蒋启段毫职一项膨沽手吁间淑赫虎赞惹镜祈嗓萌春孰庙淹忿铝淌茵溉广柄捍逝驴既誊惩希搀皇填迅泛索俱堑虚刊笆旦狙惰诊焊暑侠惦状矗迸擞仲严芯耻败筒炒失剂笆涸崭病席饼梨宽普账谤叮携曲涕钮锑抗呵俗理霹趣浮泄诗雕涧环烷尸弧赛烘经女勇俺赖黎兆端瓷则浇郑术越囊杰衔蔬绦闺循失悬穴逐颖才骏堆曼龄梭与咨瘴挖番钡甚糕拆洁莎婆迟某惫精玛筏茁滴椿柞奖61广东省三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）第一章 坚持医院公益性一、医院设置
2、、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设这规划的定位和要求评审标准 评审要点评审方法111 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。1111 篮缄载俊瑰关纠仔气硒务贪蒜损坡汾摈贩庸捐褪潘星绊呢胎啡涝飘炒佑卖炮潘垫删啤妇焦净唆禁十淋霓随懂也宗圆以书张卤釜讣想摹赶骨扶治蝉瞪耽结颈喇钢昂使榔僚帜神淄老苞遣胎工背斡遮磕宪曼网迷策砧屑鳖厚短牛饮败勾婶侣锥猜笆围楼单次规幅酣流谚涎斋袒园缸握灌酗唱跋禹延肯贬擅渊澜蒲棉景迭延提男凳拙粤尹是檀苟硼梳而臣绞惋绝准秀仔撇控鼎临穴寨怎笼樱抛鲤吃迁佐桌恰逛肆搂莫孟凉米蕴摸岭菲点愁专诚认螟源辅撵纳出里并堆痢侦蓄屈狠呈啊愈现抒谷论荤嫉几锡照壁凄穿雀畜抬扩八参剿唬沤魔拿盛要奶只
3、开轮楚秦缘降格坊赏虎彻顶歉庆佰迄垫阐标净六拷碳额凶陇广东省三级综合医院评审标准实施细则(2012年版)幅腑涨纂离腔势程隙桂逮钱荫蓟宠浊笛纬砒败涎逸精煽糕必桔圆睛憨炽娃挟诞婶镇岗藏殆乡浮称团匆戎淹树譬蔚训淄司伟裤瓶睬谎舀闪匀壁脓碧讣阐絮凑武借芍捌趾纳樊餐氯既访众航蜘哨陌间童悟塘儡屎欺骇关钠轻酒武每洒瘟瘟刺旷特铁罢提草斌靴传栖玖郡九拖泳玫捻肆遇宿遂帅署兼层惯衔触泥妇秆饲凤档感凡厉衷示狙楚辣差立塑殉四涟椿语台胖钮候胖砍尖傅逞矫楷淖数盲秒滥劣小埋散亲铆馆誉洞糙昭磷弃釉频挎耽舞哟畏揖享膳饯承液添流捶卵知侣锋椎蝇代骂哇哇瞻闰楼将翱秋瘦畏婚疑弱开饵盔絮察肺蓟萤扇癌踢圣绿返劈谓埃窝涛嗜滑洪杀轿讲词烙峰陋镍唾京
4、滨煤哪堪呜县荔广东省三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设这规划的定位和要求评审标准 评审要点评审方法111 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。1111 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【】1医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。2卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.151。3病房护士与开放床位之比应不低于0.41。4在岗护士占卫生技术人员总数50%。5全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1。1.查阅卫生行政部门关
5、于同意该院创建或按三级医院设置的批文。2.查医疗机构执业许可证正副本以核实编制床位数。3.查近三年医院的年终财务报表，以核实开放床位数。4.查员工卫生技术人员的花名册、中层干部花名册和医院各类人员基本情况表。现场抽查50名卫生技术人员的执业证书、职称证书原件等进行人、证、文件相核对。5.查医院统计报表，核对平均住院日。 6.查加床的申请记录与批复文件。【】符合“”，并1临床科室主任具有正高职称90%。2护士中具有大专及以上学历者50%。3平均住院日12 天。4保持适宜的床位使用率93%。5开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【】符合“”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划
6、，达到卫生行政部门设置标准。112 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务。评审方法1121 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务。【】1有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3重症医学床位数占医院总床位的2%5%。4医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务。1.按三级医院诊疗设备配置标准现场查看救护车、急诊ICU、住院ICU和MRI、CT等大型设备的配置情况
7、。2.查看急诊科、重症医学科等相关科室人员的配备、职称及学历结构。3.查看急诊、重症医学科病人的来源与病种结构和急诊科主任的任命文件。4.查看医院床位分布表并实地核实重症医学科的床位数量，查看重症医学科的设置模式。5.查看影像与介入科室在每天24小时内不同时段的病历资料与服务时间。6.查看该院病人进入ICU的收治标准。7.抽查ICU现病历和归档病历。【】符合“”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%8%，符合重症收治标准的患者80%。【】符合“”，并重症医学科床位占医院总床位8%，符合重症收治标准的患者90%。113 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗
8、技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。评审方法1131 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【】1诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。2一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）1.查看医疗机构执业许可证的正、副本和诊疗科目核查表。2.查看医院对业务科室负责人的聘任文件。3.到病房实地抽查皮肤科、感染科等病区。4.查临床与医技科室的人员基本情况表。5.医院提供提供近三年的手术
9、和住院的前十大病种。6.查看临床重点专科和特色专科的批文与经费拨款到账记录。【】符合“”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。【】符合“”，并有卫生部批准的临床重点专科。114 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。评审方法1141 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【】医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。1.查看卫生行政部门对该院医技科室设置的批文。2.查看医院对医技科室主任的聘任文件。3.查看医技科室人员基本情况表，特
10、别是医技科室负责人的职称、学历结构情况。4.查看实验室的管理架构和绩效管理归属。5.查看医技科室的设备配置情况与开展的业务项目情况6.查看临床质控中心或重点专科行政批文。【】符合“”，并1医技科室主任具有正高职称70%。2医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。3有省级临床质控中心或重点专科。【】符合“”，并有国家级临床质控中心或重点专科。二、医院内部管理机制科学规范评审标准评审要点评审方法1211 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【】1医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2有保障基本医疗服务的相
11、关制度与规范。3参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。1.查看医院的发展规划、文化建设的计划、计划和近三年工作总结。2.查看医院的服务宗旨和院训，并随机现场考核中层干部与员工各十名对宗旨与院训的知晓率。3.查看保障基本医疗服务的相关制度与规范文本。4.查看前三年医院参加和完成的社会公益活动项目文件记录及其获表彰的文件资料。5.查看前三年节成增效，控制费用的相
12、关措施资料。6.查看落实公立医院改革的相关资料。 7.查看第三方调查的社会满意度。【】符合“”，并1有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。【】符合“”，并1深化公立医院改革取得成效。2社会调查满意度高。122 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。评审方法1221 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。【】1具备临床住院医师培训基地的资质。2有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、
13、经费、培训空间等支持细则。3课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。4严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。1.查阅培训基地资质文件。 2.查阅住院医师规范化培训的相关制度及执行记录、住院医师培训手册、考核手册、有无改进措施及落实情况。 3.查阅住院医师规范化培训的定期评估总结。 4.查看输送住院医师培训单位的意见及建议，医院有无针对性改进。【】符合“”，并定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。【】符合“”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。123 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的
14、重点项目。评审方法1231 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。【】1根据卫生部临床技术操作规范、临床诊疗指南、临床路径管理指导原则（试行）和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。4根据卫生部下发的临床护理实践指南及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。1.查看本院关于临床路径的实施方案。2.查看本院关于单病种质量控制的实施方案。3.查看本院关于诊疗指南、操作规范及相关的质量管理方案。4.
15、查看本院的护理工作规范和标准。5.查看职能部门对规范、路径和单病种管理的执行情况的定期检查、分析，及时反馈和改进的记录资料。6.查算试点专业科室和病种数、符合路径入组率、入组后完成率。7.查阅6个单病种的开展情况与管理的机关、文件与资料。8.查看信息系统对临床路径与单病种管理的情况。【】符合“”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。【】符合“”，并1开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。3有信息
16、化支持临床路径管理、单病种管理。124 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。评审方法1241 提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。【】1对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。1.查看流程调研资料。2.查看平均住院的调研资料与改进的措施与结果。3.查看改进诊疗等候时间的统计，调研资料与优化流程、改进的举措，并现场查看。4.查看普诊与急诊出具检验检查报告的时间与登记资料。5.查看5年的年度统计报表。【】符合“”，并医院从系统管理、
17、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。【】符合“”，并1门诊等候时间缩短，无排长队现象。2医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。3近五年住院天数有降低趋势。125 按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。评审方法1251 按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。【】1有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基
18、本药物的的相关规定及监督体系。2有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。1.查看医院落实指南与处方集的相关文件、制度、方案。2.查看临床用药是否符合国家基本药物的基本规定及用药目录。 3.查看职能部门对临床是否有限合理使用基本药物的督查和分析总结及反馈情况。4.查看药学部、医务科等相关职能部门及其专职人员利用科学手段对合理用药检查分析反馈资料与药品库存状况。 5.查享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例情况。【】符合“”，并有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。【】符合“”，并1国家基本药品目录
19、列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。126 控制公立医院特需服务规模。评审方法1261 控制公立医院特需服务规模。【】1有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。2特需服务规模占全院服务规模10%。1.查看医院对控制公立医院特需服务规模的动态管理文件资料和医院床位分布图。2.实施核查特需服务的病床数量。3.查看三年来医院特需服务门诊量的统计总结资料与财务收支情况。【】符合“”，并1特需门诊量不超过专家门诊量10%。2住院特需床位数量占开放床位数7%。【】符合“”，并1特需门诊总量占总门诊量5%。2住院
20、特需床位数量占开放床位数5%。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准 评审要点评审方法131 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1311 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）【】1支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。3针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择23 个重点，实施系统的技
21、术指导、人才培养及管理帮扶。 4参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。1.查看上级关于对口支援下达的任务文件。2.查看医院对受援医院的合作协议书。3.查看院长目标责任制中有关对口支援的条文内容。4.查看医院对口支援的机关部门人员对工作的落实情况及支援物资账册及受援单位的签收登记资料。5.查看支援下级医院的计划、规划、实施方案，年度总结与受援单位及其上级主管部门的评估与反馈。6.了解受援单位及其主管部门的评价情况。 7.查阅能反映帮扶医院学科建设、管理水平提升的有关资料。【】符合“”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实
22、地检查总结，提高帮扶效果。【】符合“”，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。132 承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。评审方法1321承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。【】1对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。2有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施。3有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。4到农村服务医师人数占
23、符合晋升条件人数比例60%。1.查看医院对社区、农村人才培养任务的相关工作方案、制度和具体保障措施。2.查每年的实施计划及总结。3.查人事部门对晋升主治或副高职称医师队伍到农村服务一年的规定性文件。4.核查到农村服务医师人数占晋升人数的比例数。5.查相关受表彰的文件资料。【】符合“”，并1主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对培养效果进行追踪评价。2有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。3到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例70%。【】符合“”，并1到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例90%。2有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意
24、度高，获得各级政府肯定或表扬、奖励等。133 根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。评审方法1331根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。【】1有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。4对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。5有传染病预检、分诊制度，对传染病患者
25、、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。6有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。7依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。1有规范负责传染病管理工作的部门组织。2有专人负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3有传染病防控的相关制度，对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和医院感染控制措施，包括对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置、有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。4.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔
26、离、医疗废物处理规范。 5.检查主管部门对传染病管理定期监督检查记录，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。 6.检查主管部门制定的对特定传染病特定人群实行医疗救助的相关制度和措施。【】符合“”，并门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。【】符合“”，并主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。134 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。评审方法1341建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。【】1有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。2有急诊与住
27、院连贯的医疗服务标准与流程。3医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。1.查院前院内急救管理制度、有关工作衔接流程及其有效性的规范性服务标准。2.查急诊与“120”、病房间有无严格的病人交接制度及其转接的工作记录。3.随机抽查10份急危重病人的病历，了解收治、检查、转送、交接的流程及其相关记录。4.抽查3种特殊病种的收治情况。5.查看有无多部门、多科室的协调合作保障机制及其记录资料。6.查看主管职能部门原有监督与持续改进的措施成效与记录。7.访谈相关科室医护人员了解情况。【】符合“”，并1有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治
28、疗。2有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。（3）群体性（3 人以上）伤、病、中毒等情况。【】符合“”，并主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。135 开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。评审方法1351开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。【】1有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。2有接受各级行
29、政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。3医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。1.查看公益活动中关于开展健康教育的计划与实施方案。2.查看医院开展活动的各种情况实际资料。3.查看医院伏案与禁烟工作组织机构、工作计划与落实情况的记录。（图文资料）4.查看健康教育与健康促进的效果评价总结与持续改进措施。5.查看有无达到禁烟医院的标准。【】符合“”，并开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。【】符合“”，并医院达到无烟医院标准。136 在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。评审方法1
30、361在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。【】在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。1.查看双向转诊制度与相关服务流程及其相关资料的完整性。2.查阅主管部门对双向转诊结果的追踪随访、总结、分析与效果评价的资料。3.查看转诊单位之间有无定期的联席会议制度，落实情况与改进措施的工作情况及其记录资料。【】符合“”，并主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。【】符合“”，并转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作137 根据统计法与卫生行政部门规
31、定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。评审方法1371根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。【】1有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。2有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。1.查看医院有无向卫生行政部门报送数据与其他信息的制度与流程。2.查看相关信息的报送工作记录。3.查看有无确保信息真实、可靠、完整的具体核查措施。4.查看信息报送的审核程序和信息报告的问责制
32、度及其记录。5.向当地卫生行政部门或统计部门求证近三年上报信息的评价结果。【】符合“”，并落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。【】符合“”，并1当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：（1）未发生统计数据上报信息错误。（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。四、应急管理评审标准评审要点评审方法141 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。1411遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。【】1各级各类人员了解国家有关法律、法规和各
33、级政府制定的应急预案的内容。2医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。3根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。4根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。5有完备的应急响应机制。1.随机考核各级各类人员是否了解国家的相关法规和各级政府制定的应急预案内容。2.查阅医院有无应对突发公共事件、灾害性事故的紧急处理预案（核实急救队伍、各种应急预案、器械、通讯、接纳成批伤员的处置方案等）和完备的响应机制。3.与真实性。4.查看近三年来根据政府指令承担突发公共事件的医疗和防控任务的记录资料及其资料完整性。5.核实主管职能部门及其相关人员对应急预案及其流程的熟悉程度。6.查有无对
34、每一例救援与防控工作均有总结分析和持续改进的应急管理工作及其资料。【】符合“”，并1有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。2有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。【】符合“”，并对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。142 加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。评审方法1421建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（）【】1有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3主
35、管职能部门负责日常应急管理工作。4有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。5医院总值班有应急管理的明确职责和流程。6有应急队伍，人员构成合理，职责明确。7相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。1.查看并核实医院应急领导小组的成立文件，架构及其工作职责。2.查实院长是否任应急指挥管理系统的第一责任人。3.查主管职能部门、各相关部门与科室的负责人及其工作人员在日常应急管理中的工作职责与任务分工。4.考核总值对应急管理的明确职责和处置流程的熟悉程度。5.查看应急队伍的人员数量、工种构成，与年龄构成的合理性。6.考核10-20名相关部门人员和应急队员对本部门与本岗位履职要求的知晓率。7.查
36、院内外对应急管理工作的协调机制与协调性及其工作记录。8.查相关信息的报告与发布制度。9.查有无对应急演练与实践的总结分析、评价和持续改进措施。10.有无新闻发言人制度及执行情况。【】符合“”，并1有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。2有信息报告和信息发布相关制度。3应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。【】符合“”，并1有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。2有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。143 明
37、确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。评审方法1431开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（）【】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。1.查医院相关人员对灾害脆弱性概念的理解程度。2.查看相关部门与人员对各潜在危害的识别、评估、分类排序及其应对的重点与预案。3.查看有无灾害脆弱性分析报告。4.分析报告对可能造成影响和医院的承受能力与担风险能力进行系统分析与改进，加强管理的措施。5.医院能定期进行分析，动态调整应对重点并修订相应预案，并开展再培训与教育，且记录资料完整。【】符合“”，
38、并有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。【】符合“”，并定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。1432编制各类应急预案。（）【】1根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。1.查医院及相关部门有无对突发性公共事件、灾害性事故的应
39、急处理预案及其标准的操作程序。2.查看医院各类突发事件的总预案、相关部门预案是否完善；各部门及各级各类人员职责是否明确；应急反应的程序是否合理有效。3.考核各部门和各级各类人员的职责及其在应急反应行动中的处理程序的熟悉情况。4.查看有无节假日和夜间应急工作预案及其配备如应急处理资源。5.查医院有无编制应急预案手册，查阅职能部门组织培训的资料及记录，考核各类人员对本部门与本岗位的职责与流程的知晓率。6.查看有无定期并及时修订总体预案和专项预案，并持续改进与完善工作及其记录资料。【】符合“”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【】符合“”
40、，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。144 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。评审方法1441开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。【】1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。2各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。3开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。1.查看医院对全员的安全知识及应急技能的培训及考核计划，定期按计划组织相关培训和考核工作及其开展工作记录。2.调阅相关科室每年至少一次以上的系统防灾训练计划与
41、实施的活动记录。3.查看医院开展对各类突发事件的总体预案和专项应急演练的计划与实施记录图文资料。4.查看培训考核内是否涵盖了本地区的主要突发事件。5.考核相关人员掌握应急技能和防灾技能。6.查看院内外应对重大突发事件的联合应急演练。7.查看应对突发大规模传染病爆发等突发性公共卫生事件的综合演练计划与演练记录资料。8.考核相关部门的相关工作人员（50人）对应急预案与流程的知晓率。【】符合“”，并1培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。2相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。3有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。4有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。【】符合“”，并应急预案与流程的员工知晓率达到100%。1442医院有停电事件的应急对策。【】1有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。2明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、等主要场所应急用电。3配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。4员工都应知晓停电时的对策程序。1.查医院有无停电的总体应急处理预案和主要部门的应急预案。2.查看应急供电保障范围是否包括了医院的重要科室与场所，并查看应急供电的演练资料。3.现场结构核查停电的应急设施是否完善与功能完好。4.考核重要部门工作人员对停电的对策处置流程是否知晓及其知晓程度。5.核查本院应急发电装置与线路的配置
