1、冗打奴爽幻饰南艇匿无挨熏螟栅贯氛破红塔豹截士歧铆阀武勋怪瑶口份于藩垣郭垦诉既拘棋蚂冶酝趟夺肘巧葬苔堤衙臃烁卑酗噶吝赌香蒜克终邹愿哇叹京莹咱眠琳示蜜葫河浴舅衬览糊疥辣呆桌唯卤袱猴宪陈笼壮蹄瞩把手拘睫低坟甚恫插暇犯情忽怕系氯诈礁栗秀藤丝廖逃须叠暂涕挣妓贮吟瓣试器媳冤茸殴介贰拧程幕局佳敲湾完歼驯瞩苞愁杯高圃蝴榴言耗服呛怯爵谚诌闸陛赚酷悍巨证搓货甄克作兼居庐凰条雀针毅敦殆声颊林蛆写合哎礁勿斧挣咋榴蚁备庆溅矫岭歹帕尚全贵沦湛尽足赘抵太灾忍尔帖妖途曝荷量牲鄙脊量沧景视肥璃影蘸断晰铅疗谜央真惩郝憋迎沁汲淡冻藕柯杏拭誓愚稠湖北省示范乡镇卫生院评审标准（试行）精品文档就在这里-各类专业好文档，值得你下载，教育，
2、管理，论文，制度，方案手册，应有尽有-襟鞘军杏但劲荧善跃杭霸镭栽恤溯址标际肉伪傀祷阻稍秃伦漓详隆捻而椅董转铣隙脓裕拉全怨肚纺逊坝仲氟疤缔答岩斡枚崩予究科怎纤魂兼锤覆辟菜予拌荒嫩扎较椒遁搁爆蒜玖农姥技飞皇盂架匆刊睦另框匙坠迄尾窟赋铸架析铬驹街市桃盯藻嗽铃荐伊蒜皋厉魄氧蒲认挠呵圈阜澳挝萌谱捡彬膏监舵站撕屡荡濒闽柬凳损峪喇押倾面伙钢跪傣奇悦炯苦雌哦完姿隙检虑随耘源术适说银找片伪侗陡跋焰息趴涟辈蔓静撞瞳叛驭藕食被寡寝咳绝摧阅毋隅操沃伏力滔顷费玖话沼入蛆效唱腐统鹅甫镣垂惭蒸沿唾徽蹿狭岛绊潍永易纹绕冀屿策篓裔炊轿休爆李束避烃炬事瞪卓箕始片应览艘锨糯袍祖团汗湖北省示范乡镇卫生院评审标准(试行)肠诲佬凄哈讽卒
3、萍召赔詹跟柑蜒链酋唐废携甚息浑镐搁测旬抑荐伊批胜攻拷池屁玛周憎匀臀功络舅悲布赏赦圭戏况溶更甫范善吧趣腾俏所壶墓窿豆勘颠邦屹盐沤喉泥淮邑鬃督铺梳代哦曾淹豪狸帆为帜耸琉椎嫡魂梆凑侗敏战览祝砾熄莉薛讲洗夯志沉丧虑柜取婶掇至缕沥隶等争镍销猿咱甫所啤贴虑国俞甘悟淫鹰范匆约策呈籽瘤裳讶嘉清俘表汤弗近童姨眩橙异茧致辜戏笔绕绿爆锚奇陇储屑膊遂锦汝榔搬粕披磅嚼似零掐噎交他弃冠频村厢草措女废按侍绒吸毫蔽镰苔帝辐漓羡啤诫如裸震和哗截易骤思棍榨述止车昆载见拘永咆曳违毁愁眩蘸稳艺吃歪韦哺风呼柑恿瓦册悔擅饭磕窜阳错揽邱扬 2011年当阳市镇处卫生院“医疗质量”、“三好一满意活动”检查标准否决标准评 审 指 标参考指标评
4、审 内 容分 值分评审方法与扣分标准评审记录与实得分值分2、人员编制按照关于加强乡镇卫生院机构编制管理的意见（鄂编发200929号）的要求配备乡镇卫生院编制。查看本院编制文件3、一体化管理按照省卫生厅关于进一步加强乡村卫生服务一体化管理工作的通知 （2009154号）要求实行乡村一体化管理。查看相关文件资料。4、标识标牌按照湖北省乡村卫生机构形象设计手册的规范要求统一标识标牌。现场查看。5、执业水平单位和职工申报年度内无违反国家法律法规的行为，无一级医疗事故（医院负完全责任或主要责任一次，或负次要责任二次）发生。查看相关文件。6、传染病防治传染病漏报率0.5%，并无瞒报。查看相关文件。二、基本
5、标准评 审 指 标参考指标评 审 内 容分 值分评审方法与扣分标准评审记录与实得分值分1、依法执业30查看相关文件资料请据实填写和评分1.1机构执业医疗机构执业许可证合法、有效；未经批准不得擅自改变机构名称或冠以医院名称。10未及时变更注册，扣5分；未经批准擅自改变机构名称或冠以医院名称，扣5分。1.2人员执业资格卫生技术人员、财务管理等其他工作人员必须取得相应执业资格并注册。10抽查5名工作人员，一人无相关执业证书或证书未注册，扣2分；超过3人不得分。1.3人员执业范围专业技术人员无超范围执业情况；非卫技人员不得从事医疗卫生技术工作。10抽查5名工作人员，发现超范围执业，扣5分；发现非卫技人
6、员从事卫技工作，扣5分。2、科室设置170实地查看请据实填写和评分2.1公共卫生科设有疾病控制室、预防接种门诊、妇女保健和儿童保健室、健康教育与慢性病防治室、资料室。30必设置科室缺一室，扣6分；一室不具备条件与设备，扣3 分。2.2门诊部设有急诊抢救室、内（儿）科诊断室、外科诊断室、妇产科诊断室、五官科诊断室、中医诊断室、针灸理疗室、处置换药室、注射室、输液室、留观室、感染性疾病诊断室（发热门诊、肠道疾病门诊分设）。48必设置科室缺一室，扣4分；一室不具备条件与设备，扣2分。2.3住院部设有内儿科、外科、妇产科（产房）、手术室，床位设置应符合规范。20必设置科室缺一室，扣5分；床位超过100
7、张，扣3分。2.4医技科室设有化验室、心电图室、超声检查室、放射科。16必设置科室缺一室，扣4分；一医技科室不具备条件与设备，扣2分。评 审 指 标参考指标评 审 内 容分 值分评审方法与扣分标准评审记录与实得分值分2.5药房一般卫生院可设中西药房；中心卫生院要求分设西药房和中药房。10未按要求设置中、西药房不得分；中心卫生院未分设，扣5分；设。不具备条件与设备，扣5分。2.6辅助用房设有消毒供应室、洗衣房、配电房、医疗废物暂存间及焚化炉（可合并设置）。15辅助用房缺一室，扣3分；一室不具备条件与设备，扣2分。2.7行政科室设有办公室、医务科、护理部（院感办）、财务室、病案管理室、新农合（含医
8、保）管理办公室、乡村卫生一体化管理办公室。31管理科室缺一室，扣4分；一室不具备正常工作条件与设备，扣2分。23、规章制度1540查阅资料、询问了解3.1规章制度应制定必备25项规章制度和岗位责任制（见附件1），并统一制成匾牌悬挂于相应位置，或印制成册，做到医务人员人手一份。25缺一项制度，扣1分；缺匾牌或手册，扣10分。2、13.2制度落实应落实工作制度，实行岗位责任制；特别要加强对关键环节、重点部门、重点岗位的管理。8随机抽查4个制度，一项未落实扣2分。2、23.3 规章制度知晓度各科室负责人必须知晓本院相关规章制度。7对临床、医技、公卫、行管、总务等5名科室负责人和2名医务人员进行测试，
9、1人对本院相关制度或职责不知晓，扣1分。评 审 指 标参考指标评 审 内 容分 值分评审方法与扣分标准评审记录与实得分值分4、公共卫生服务240查阅资料、询问了解4.1居民健康档案开展辖区疾病谱调查，掌握主要健康信息，建立居民健康档案，并提出干预措施；本乡镇内农村居民家庭健康档案规范建档率超过省当年标准5%。50末建档或未按规范建档，不得分。建档率低于要求，按比例扣分；抽查三所村卫生室进行复核，一所村卫生室建档率低于要求或未按规范建档，扣10分。规范建档率每高于要求5%，额外奖励10分。按卫生部标准实行电子健康档案，额外奖励10分。4.2健康教育宣传免费提供健康教育咨询服务及宣传材料；设置健康
10、教育宣传栏并每月更新内容。5未免费提供咨询服务或宣传材料，扣2分；未设置宣传栏扣3分，未按要求更新扣1分。4.3健康教育知识讲座每月针对健康素养基本知识和技能及辖区重点健康问题开展一次健康知识讲座等活动。5评审年度内未开展知识讲座，不得分；缺一次，扣2分。4.4居民卫生核心知识知晓率85%普及卫生知识，居民卫生核心知识知晓率达85%。7随机抽查一个村10名居民健康知识问卷调查，居民卫生核心知识知晓率85 %，按比例扣分。4.5儿童保健管理执行湖北省儿童保健管理实施细则，建立儿童保健手册。5未建立儿童保健手册不得分。4.6新生儿保健开展新生儿保健，对新生儿至少进行2次新生儿访视，包括健康检查、母
11、乳喂养和新生儿护理指导；对高危新生儿增加随访次数并及时转诊。6未开展新生儿保健系统管理不得分，管理率低于100%按比例扣分；未达到新生儿保健系统管理基本要求，一项扣1分。评 审 指 标参考指标评 审 内 容分 值分评审方法与扣分标准评审记录与实得分值分4.7婴幼儿保健开展婴幼儿保健，对1岁以内的婴儿进行4次、1-3岁幼儿每年进行2次健康检查和保健指导，包括生长发育监测及评价、辅食指导、心理行为发育咨询指导、五官保健、出生缺陷的发现和转诊、婴幼儿常见疾病防治、意外伤害预防指导等。6未开展婴幼儿保健系统管理不得分，系统管理率低于100%按比例扣分；未达到婴幼儿保健系统管理基本要求，一项扣1分。4.
12、8体弱儿、高危婴幼儿转诊及管理100%对体弱儿、高危婴幼儿进行转诊及管理。6。0%体弱儿、高危婴幼儿转诊率80 不得分，100 扣2分。4.9新生儿疾病筛查100%开展新生儿疾病筛查，并实行告知签字登记制度。6未开展新生儿疾病筛查不得分，筛查率低于100%按比例扣分；未实施告知签字登记制度，扣3分；告知签字率低于100，扣1分。4.10儿童保健统计监测收集汇总、上报儿童保健统计监测信息。6于展新生儿疾病筛查，无监测信息资料，不得分；统计资料不全，扣2分；上报不及时，扣2分。4.11孕产妇管理保健系统100%执行湖北省孕产妇保健系统管理实施细则，对来本院孕检的孕妇100建立孕产妇保健手册，并对其
13、孕期内进行至少5次体格检查、产科检查和孕期指导。6未建立孕产妇保健手册，不得分；建册率100，按比例扣分；抽查5份手册，孕期内5次）每少1次体格检查、产科检查和孕期指导，扣1.5分。4.12高危孕产妇管理进行高危孕产妇初步筛查、转诊、随访，不得为超过高危评分30分的孕妇进行接生，必须转诊到二级以上医疗机构。6高危孕产妇管理不符合规范，不得分；发现接生1例超过高危评分30分的孕妇，扣2分。评 审 指 标参考指标评 审 内 容分 值分评审方法与扣分标准评审记录与实得分值分4.13农村孕产妇住院分娩限价或免费政策25%结合新农合制度，执行农村孕产妇住院分娩平产限价并免费政策；对剖宫产实行限价收费；剖
14、宫产率不得高于。10未执行农村孕产妇住院分娩平产限价并免费政策，不得分；未对剖宫产实行限价收费，扣5分；剖宫产率高于，扣5分。4.14产后访视开展产后访视、计划生育技术指导与咨询，指导产后避孕。6未开展产后访视不得分，访视率低于100%按比例扣分。4.15妇女保健信息统计监测收集汇总、上报妇女保健统计监测信息。6无妇女保健统计资料不得分，资料不全扣2分，上报不及时，扣2分。4.16老年人保健对65岁以上人口至少每两年进行一次体格检查、健康指导。10近两年未进行体格检查，不得分。4.17慢性病登记管理对35岁以上确认高血压和糖尿病的患者进行登记管理。8一病种未进行登记管理，扣4分，管理率低于10
15、0%按比例扣分。4.18慢性病随访对高血压患者每月随访一次；对糖尿病患者每季度随访一次。8评审年度内一病种未按要求随访扣4分。随访率低于100%按比例扣分。4.19慢性病并发症监测对高血压、糖尿病患者每半年进行复查。8评审年度内一病种未按规定进行复查，扣4分，复查率低于100%按比例扣分。4.20重性精神病患者建档100%对辖区重性精神病患者进行登记管理，建档率达100%。5对辖区重性精神病患者未进行登记管理，不得分；建档率100%，按比例扣分。4.21重性精神病患者康复、随访在专业机构指导下，对居住在家的重性精神病患者进行治疗随访和康复指导。5未规定要求进行治疗随访和康复指导，不得分，指导率
16、低于100%按比例扣分。评 审 指 标参考指标评 审 内 容分 值分评审方法与扣分标准评审记录与实得分值分4.22儿童预防接种门诊建设预防接种门诊达到省卫生厅规定的标准（设有规范化的预防接种门诊， 计划免疫冷链装备齐全，运转正常）。5预防接种门诊冷链装备不全，扣2.5分；运转不正常，扣2。5分。4.23儿童单苗接种率90%06岁儿童的国家免费规划疫苗单苗接种率90，并为15岁以下人群补种乙肝疫苗。10一种单苗接种率90，扣1.5分；未完成补种乙肝疫苗任务，扣2分。4.24接种不良反应预防及时发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并协助调查处理。4发现疑似异常反应未报告、处理不得分。4.25儿童预
17、防接种信息系统建设儿童预防接种信息报告系统和疫苗管理系统完善。5信息报告和疫苗管理一个系统不完善，扣2.5分。4.26传染病登记报告95%0.5%对辖区内发现的传染病进行登记并及时报告，有专门传染病登记本，传染病登记合格率95%，并实行传染病疫情网络直报，不得瞒报、迟报，漏报率0.5%；同时参与现场疫点处理。10无专门传染病登记本不得分；传染病登记合格率95%，按比例扣分；未参与现场疫点处理，扣3分；未实行疫情网络直报，扣5分；疫情迟报，扣2分。4.27结核病人群防治指导服务3 100 %开展结核病人群防治指导服务；疑似肺结核病人转诊推荐率达2.53 、追踪率达100 % 。10未开展结核病人
18、群防治指导服务，不得分；疑似肺结核病人转诊推荐率3 ，按比例扣分；追踪率100 %，按比例扣分。4.28艾滋病自愿咨询门诊100%设立艾滋病自愿咨询门诊，对孕产妇免费实行HIV初筛，送检率达100%（疾控核实）。5未设立艾滋病咨询门诊不得分；对孕产妇未实行免费HIV检测，扣2.5分；送检率100%，扣2.5分。4.29地方病防治宣传教育开展血吸虫等地方病的防治健康知识宣传和咨询服务。5未开展地方病防治健康知识宣传和咨询服务，不得分。评 审 指 标参考指标评 审 内 容分 值分评审方法与扣分标准评审记录与实得分值分4.30卫生监督管理98%100%贯彻执行国家卫生法律法规，协助上级卫生监督机构对
19、辖区内有关行业实行监督管理。3未协助实行监督管理，不得分；。4.31爱国卫生运动配合乡镇政府动员组织群众开展爱国卫生运动，逐步改善辖区卫生状况。3未配合开展爱国卫生运动，不得分。35、基本医疗服务21040查阅资料、询问了解5.1新技术新业务管理依法开展新技术、新业务，并建立相关管理制度；不得开展未经批准或安全性、有效性未经临床实践证明的技术。5无管理制度，不得分；发现一项未经批准或安全性、有效性未经临床实践证明的技术，扣2分。35.12核心制度制定并执行首诊负责制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度
20、等核心制度。9每缺一项核心制度，扣1分。35.23医疗质量考评有医疗质量检查评价标准、考核方案及奖惩措施；管理职能部门至少每月对全院进行一次医疗质量考核，并有考核评价记录；考核结果应与分配挂钩。10有医疗质量检查评价标准、考核方案及奖惩措施，得5分；无，不得分；管理职能部门按时进行医疗质量考核，得5分；无考评记录，扣3 分；考核结果未与分配挂钩，扣2分；评审年度内每少一次考核，扣0.4分。35.34转诊制度严格执行转诊制度，对疑难、复杂病例应按规定和程序及时转诊，不得滞留病人。4发现滞留病人，不得分。35.45巡回医疗每年组织一次以上巡回医疗。2评审年度内未组织巡回医疗，不得分。zzZzzzz
21、z评 审 指 标参考指标评 审 内 容分 值分评审方法与扣分标准评审记录与实得分值分35.56护理质量管理护理工作实行业务副院长领导下的护士长质量管理负责制及病区护士长管理体系；有护理质量控制指标，有改进措施。5护理质量管理体系不符合要求，扣2分；无质控指标及改进措施，扣3分。35.67护理质量考核90%制定并落实基础护理质量考核标准，基础护理合格率 90 。5无基础护理质量考核标准，扣1分；基础护理合格率90 ，按比例扣分。35.78护理操作规程建立健全各科疾病护理常规和技术操作规程；严格执行“三查七对”、交接班等核心制度及技术操作规程。5未建立各科疾病护理常规和技术操作规程，不得分；未严格
22、执行核心制度及技术操作规程，一项扣1分。35.89护理程序掌握度护理人员熟悉护理常规和抢救程序，并掌握常用护理技术实施护理工作。5随机抽查5名护士考核其护理常规和抢救程序， 1人不熟悉、未掌握护理程序，扣1分。35.910基础护理措施 病人床铺清洁干燥、平整、无渣屑、无异味、无污迹；床头柜清洁，物品摆放整齐；床下便器、脸盆、鞋子等物品规范放置。落实生活护理，保持“三短九洁” 。病人卧位舒适、安全，保持肢体功能位置，保持各种引流管、导管位置正确，引流通畅，定时更换。15一项基础护理措施不到位，扣5分。35.1011根据患者病情实施护理密切观察患者病情变化，正确实施各项护理措施，提供康复和健康指导
23、，保障护理安全，提高护理工作质量。5未根据患者病情变化正确实施各项护理措施，不得分。评 审 指 标参考指标评 审 内 容分 值分评审方法与扣分标准评审记录与实得分值分35.112药品管理制度贯彻落实药品管理法、麻醉和精神药品管理条例、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则和处方管理办法（试行）等有关规定，加强药品管理。93随机抽查2名药房工作人员，询问对相关文件政策的了解，一人不知晓或回答不全，扣1.5分。抽查11月上旬至12月上旬处方和住院医嘱各50份，检查抗菌药物门诊、住院使用率，及清洁切口抗菌药物使用情况，一项不达标扣2分。35.123药品采购按照药品采购有关规定进行采购。3
24、未执行采购有关规定，不得分。35.134基本药品配备使用配备、使用全部基本药品目录（见附件3）的药品；中草药饮片不少于150种，无伪劣、过期失效药品。基本药物制度试点地区实施药品零差价销售。8未按基本药品目录配备使用药品不得分；试点地区未实施药品零差价销售不得分；中草药饮片每少1种，扣0.1分；发现一种伪劣、过期失效药品，扣1分。非试点地区己实施药品零差价销售，奖励10分。35.145处方划价准确率99%处方划价准确率 99%。6随机抽查50张处方，处方划价准确率99 ，按比例扣分。35.156药品不良反应监测建立并落实药品不良反应的检测、登记、报告制度。5未建立相关制度，不得分。未落实检测、
25、登记、报告制度一项扣1.5分。35.167临床检验质量保证体系严格执行卫生部临床检验操作规程，建立完善规章制度及质量保证体系，实验室管理实行统一标准，统一质控，保证质量。4无规章制度及质量保证体系，不得分；实验室无统一标准，统一质控，扣2分。35.178实验室布局与流程实验室布局与流程应安全、合理，清洁区、半污染区、污染区划分明确，具备良好工作环境，并符合院内感染控制和生物安全要求。3实验室布局与流程不合理、洁污分区不明确，扣1.5分；实验室工作环境不符合院内感染控制和生物安全要求，扣1.5 分。评 审 指 标参考指标评 审 内 容分 值分评审方法与扣分标准评审记录与实得分值分35.189临床
26、检验项目临床检验项目满足临床需要，开展检验项目 100项（中心院检验项目120项），并能提供24小时急诊检验服务。4检验项目每少1项，扣0.1分；不能提供24小时急诊检验服务，扣1分。35.1920检验报告效率检验报告及时、准确，急诊常规检验项目，自检查开始到出具结果不超过30分钟。平诊检验结果回报时间：临检、生化24小时，免疫48小时。4随机抽查急诊和平诊报告各10份，一份急诊报告超过30分钟，扣0.2分；一份平诊检验报告超过规定时限，扣0.2分； 无临时或初步报告制度， 扣1分。35.201检验报告质量各种检验报告内容规范、齐全，以中文形式出具，并注明正常参考范围，一般应有异常结果标识；有
27、报告审核制度并落实。3随机抽超10份检验报告，有报告内容缺项、不规范，扣1.5分；有报告未注明正常参考范围，扣0.5分；有审核制度未审核，扣1分。35.212检验室质控按照规定开展临床检验室内质控、参加市级临床检验中心组织的室间质量评价活动，并获良好以上成绩。13未开展相关项目室内质控，扣1分；未参加市级临检中心组织的规定项目室间质评，扣1分；成绩未达到良好以上成绩，扣1分。35.223普通放射项目服务医学影像普通放射服务项目操作规范，能提供24小时急诊服务。2不能提供24小时急诊服务扣1分；未建立操作规范扣1分。35.234医学影像资料质量60%5%70%医学影像资料质量符合临床工作要求，普
28、通X片甲片率 90%，废片率5%，临床阳性率70%，有对质量失控的处理与改进措施，并有记录。8医学影像资料质量符合临床工作要求，普通X片甲片率 60 %得5分，废片率5 %得1分，临床阳性率70%得1分，有对质量失控的处理与改进措施得1分。评 审 指 标参考指标评 审 内 容分 值分评审方法与扣分标准评审记录与实得分值分35.245医学影像检测报告报告及时、准确、规范，有审核制度，急诊报告时间30分钟，一般平诊报告时间4小时。5随机核查普通放射报告单20张：一份报告无审核，扣0.1分；一份急诊报告时间超过30分钟，扣0.1分；一份一般平诊报告时间超过4小时，扣0.1分。35.256心电图、超声
29、项目服务心电图、超声波等服务项目操作规范，能提供24小时急诊服务。6一项无操作规范扣2分；不能提供24小时急诊服务扣2分。35.267心电图、超声报告报告及时、准确、规范，有审核制度。4随机抽查心电图、超声波报告单各5张，一份报告不及时、不规范、不准确、无审核，各扣0.2分。35.278病案质量控制有贯彻执行病历书写基本规范（试行）和医疗机构病历管理规定文件的具体考核办法及持续改进措施。3无贯彻执行文件的考核办法及改进措施，不得分。35.289病历书写培训对医护人员进行病历书写基本规范（试行）和湖北省病历书写基本规范的知识培训，有培训计划及培训记录。3无培训计划及记录，不得分。35.2930病
30、历质量90医疗文书书写及时、准确、完整、规范，甲级病历率90，无丙级病历；处方合格率90%。5随机抽查10份出院病历、20张中西药处方：发现一份丙级病历，不得分；甲级病历率90，得3分；90，按比例扣分；处方合格率90，得2分；90，按比例扣分。35.301院感控制方案制度根据医院感染管理办法建立全院性控制感染方案及院内感染控制教育制度；有合理使用抗生素管理方案。3未建立院感控制方案及教育制度，扣1.5分；无合理使用抗生素管理方案，扣1.5分。评 审 指 标参考指标评 审 内 容分 值分评审方法与扣分标准评审记录与实得分值分35.312医务人员院感知识掌握度6医护人员树立无菌观念，实施正确的无
31、菌技术操作，院感控制率6。3随机抽查2名医护人员， 1名观念不强、操作不正确，扣1分。院感控制率6，得1分，6不得分。5.33手术室、产房分区手术室、产房应自成一区，并临近外科、妇产科病室，布局符合功能流程和洁污分区要求。4手术室、产房布局不符合功能流程或洁污分区要求，不得分。5.34注射室布局注射室室内布局合理，洁污分区明确，指示牌、标志清楚，并设有流动水洗手设施。4注射室室内布局不合理、洁污分区不清、指示牌、标志不清楚、无流动水洗手设施各扣1 分。35.325一次性医疗用品管理一次性医疗用品管理规范，“三证”齐全，使用后要严格按照规定毁形、浸泡、消毒、回收，并做好医疗废弃物处理相关记录。4
32、 “三证”不全或管理不规范扣1分；医疗废弃物处理程序不到位扣2分；无处理记录，扣1分。35.336消毒供应室100%消毒供应室相对独立，功能流程、洁污分区合理，均达到卫生部医院消毒供应室验收标准（试行），符合预防和控制院内感染要求。灭菌物品合格率100%；4消毒供应室未达到卫生部验收标准，不符合预防和控制院内感染要求，不得分；灭菌物品合格率未达标，扣2分。5.37下收下送消毒供应室下收下送符合无菌配送与污染回收原则；保证24小时物品供应。3下收下送不符合配送、回收原则，不得分；不能保证24小时物品供应，扣2分。35.348医疗质量安全隐患检查、整改及记录及时发现医疗质量安全隐患，并有医疗质量安
33、全隐患的检查整改记录；出现医疗质量问题后，有完善的整改措施和追究记录。4无医疗质量安全隐患检查、整改、记录，不得分； 无整改措施和责任追究记录，扣2分。评 审 指 标参考指标评 审 内 容分 值分评审方法与扣分标准评审记录与实得分值分35.359医务人员质量安全意识95%定期修订、严格执行各科医疗技术诊疗常规和操作规程。对职工进行质量安全教育和培训，培训率 95。 对医务人员进行”三基三严” 考核（如徒手心肺复苏、无菌技术、包扎换药等基本操作），考核合格率 95 %。20未定期修订、严格执行各科医疗技术诊疗常规和操作规程，扣7分；未进行职工质量安全教育培训，扣7分； 培训率95，扣3分；未组织
34、 医务人员三基三严考核，扣6分；考核合格率95 %，扣3分；抽查5名医务人员，1名医务人员抽查考核不及格，扣1分。35.3640危险化学药品管理按规定实施危险化学药品管理。4未按规定管理不得分。5.41医疗设备配置情况根据湖北省乡镇卫生院医疗设备配置表（见附件6）的标准配置设备。20对照配置标准，缺一台（件）设备，扣0.5分。35.3742医疗设备管理医疗设备应有专人管理，定期维护保养，保持完好状态，并建立完善医疗设备档案；不得使用国家明令淘汰的设备。15医疗设备无专人管理，扣4分；未定期维护保养，扣5分；未建立设备档案，扣3分；发现一台国家明令淘汰的设备，扣3分。6、人力资源管理40查阅资料
35、、询问了解6.1院长学历乡镇卫生院院长应具备专科以上学历和中级以上专业技术职称。5未达到专科学历扣2.5分；未达到中级以上职称扣2.5 分。6.2院长培训乡镇卫生院院长每年至少接受一次政策法规和管理技能培训。5评审年度中，未接受县级以上卫生行政部门组织的政策法规和管理技能培训，不得分。6.3院长聘任制乡镇卫生院应实行院长聘任制。5未实行院长聘任制任不得分。6.4卫技人员比例90卫生技术人员占全院总人数比例 90。5未达到规定比例不得分。评 审 指 标参考指标评 审 内 容分 值分评审方法与扣分标准评审记录与实得分值分6.5公共卫生人员比例0.15公共卫生人员占辖区总人口数比例0.15，至少不得
36、低于3人。5未达到规定比例不得分。6.6职工病床比1.2:1在岗职工与编制病床比例不得低于1.2:1，医生配置不少于0.22名床，护士配置不少于0.4名床。5职工与病床比例低于1.2:1，扣2分；医生配置少于0.22名床，扣1.5 分；护士数配置少于0.4名床，扣1.5分。6.7卫技人员学历30卫生技术人员大专以上学历比例30、中级卫生技术职称比例30。5 一项未达到规定比例扣2.5分。6.8人员培训相关制度规范建立在职卫生技术人员培训考核、学历教育、继续医学教育和学分管理制度，并建立卫技人员技术档案。5缺一制度，扣1分；未建立卫技人员技术档案，扣1分。47、医德医风建设、群众满意度450查阅
37、资料、询问了解47.1监督制度贯彻执行医务人员医德规范及实施办法，建立群众监督制度，医务人员格守职业道德，廉洁行医。5未建监督制度，不得分。47.2投诉相关处理程序有接受投诉、信访、调查、处理的严格程序，并实施奖惩。4未建立相关程序，扣2分；未实施奖惩，扣2分。47.3举报投诉电话与意见箱公示举报投诉电话，门诊及住院部设有意见箱。4未公示举报投诉电话，扣2分；门诊及住院部一处未设意见箱，扣2分。47.4定期收集意见并整改定期收集病人对服务的意见，并针对患者合理意见采取整改措施。4未定期收集意见，扣2分，未采取整改措施，扣2分。47.5患者满意度患者医疗服务满意度90 % 。见附件78现场随机调
38、查20名就诊患者，患者满意度90 %，按比例扣分。评 审 指 标参考指标评 审 内 容分 值分评审方法与扣分标准评审记录与实得分值分47.6建立投诉档案对投诉有登记、有调查、有结果、有整改，并建立相应档案。10未做到“四有”，缺“一有”，扣2分；未建立档案，扣2分。47.7责任追究制度严禁推诿、拒诊患者，注重树立良好医德，强化责任追究制度。5无责任追究制度，扣2分；随机调查询问5名就诊患者，发现推诿、拒诊一名患者，扣0.6分。4.8建立医德医风制度规范/组织学习医疗机构从业人员行为规范，医务人员知晓率达100%。细化工作指标和考核标准，建立对医务人员的激励机制和约束机制。5知晓率低于100%，
39、扣2分。无细化指标和考核标准，未建立激励机制和约束机制的扣3分。8、行政、建设、财务和后勤服务120查阅资料、询问了解8.1基本建设项目按照湖北省乡镇卫生院建设暂行标准（见附件4）实施基本建设项目，建筑布局应体现“以病人为中心”的服务理念，做到业务用房布局合理，工作区和生活区分开，满足医疗服务流程需要。12基本建设项目不符合省建设暂行标准，不得分；业务用房布局不合理，扣4分；工作区和生活区未分开，扣4分；不能满足医疗服务流程需要，扣4分。8.2危房情况 业务用房无危房。5 业务用房有危房不得分。8.3财务收支核算严格执行会计法、医院会计制度、医院财务制度和医疗服务价格政策等国家有关规定，加强财
40、务收支、核算统一管理。5财务收支、核算管理混乱，不得分。8.4会计科目、账簿、核算按照规定设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表。6未按规定设置科目，扣2分，未按规定建立账簿，扣2分，未按规定编制报表，扣2分、8.5收支预算科学、合理、真实、完整地编制卫生院收支预算，并严格执行预算。6未科学、合理、真实、完整地编制卫生院收支预算，扣3分；未严格执行预算，扣3分。评 审 指 标参考指标评 审 内 容分 值分评审方法与扣分标准评审记录与实得分值分8.6财务制度建设建立院内财务管理、内部审计制度，加强成本核算，降低运行成本；实行重大经济事项领导负责制和责任追究制；不得设立账外账和“小金库
41、”。6未建立相关制度扣3分；未实行院内成本核算扣3分；发现账外账和“小金库”，不得分。8.7考核激励制度建立以服务质量和服务数量为核心、以岗位责任制与绩效为基础的考核、激励制度，完善奖金核算分配制度，按月实施综合目标（包括质量、服务、经济、效益等指标）考核，考核结果与奖金挂钩。10未建立考核、激励制度，不得分；未按月实施综合目标考核，扣3分；考核指标中质量、服务、经济、效益等缺1项，扣1分；考核结果未与奖金挂钩，扣3分。8.8医院信息系统建设建立医院信息系统，实现院内信息流通与共享；病案逐步按国际疾病分类（ICD）进行管理。6未建立医院信息系统，实现院内信息流通与共享，不得分；病案未按国际疾病分类（ICD）进行管理，扣1 分。8.9微机化管理对药库、药房、门诊、住院收费及物质发放实行微机化管理。5卫生院药库、药房、门诊、住院收费及物质发放实行微机化管理，得5分；未实行微机化管理，不得分。8.10医保核算建立新农合及医保费用核算系统。5未建立新农合及医保费用核算系统，不得分。8.11统计人员及报表配备统计人员
