1、,内经痿证理论的临床运用,讲授：周国琪教授,素问痿论,痿躄（躄，两腿行动不便 ） 四肢痿废不用 的各种痿证现代病证:重症肌无力、进行性肌萎缩、多发性神经炎、脊髓灰质炎后遗症、脊髓空洞症、侧索硬化症、视神经脊髓炎、 脊髓损伤等等。,1、痿的发病规律、病机、 症状,黄帝问曰：五藏使人痿，何也？岐伯对曰：肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓。故肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄也。心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢则挈，胫纵而不任地也。肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。肾气热，则腰脊不举，骨
2、枯而髓减，发为骨痿。,五藏病变 五体痿证 内 外,痿的发病规律,分析,总病机,五脏气热肺热叶焦,伤津耗液，精亏血枯髓减,筋膜、 肌肉皮毛等失养,痿,五体痿的症状,不荣,不用,临床验案,病例一,杨， 男 ，岁 。 年月日初诊。近两个月来双下肢乏力明显，初起上楼及蹲下困难，渐至难以步履。腰椎检查（）。诊见两下肢肌肉萎缩，失眠，心慌，怕热汗出，口干引饮，消谷善饥，大便溏薄，一日数行，小便短赤，脉数滑而弦，苔薄质红。,尿液肌酸mmol/L；尿肌酐140mmol/L，165nmol；3.9nmol。西医诊断为甲亢性肌病。先后用甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶治疗，均因白细胞降低而停药，乃从中医治疗。？,脾气热
3、，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。 素问痿论已食如饥曰胃疸。素问平人气象论脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。素问太阴阳明论,脾胃热盛而肉痿治拟清热泻火，滋养宗筋。黄连黄柏石膏打20 知母15玉竹12熟地10怀牛膝15 白芍9 天麦冬各12 炙甘草9 海藻12昆布10七剂 水煎服，每日一剂，每日二服。,二诊：消谷善饥已明显减轻，大便仍溏薄，一日次。口干依然，脉弦滑，苔薄质红。上方加沙参12 淮山药10炒白术10 拾剂，煎服法同前。,三诊：能下床站立，并在屋内走动，时间较短暂。一餐二两米饭，餐间不需再进饮食，口干已除，大便一日一行，苔薄，舌质红已减。
4、上方去黄连、黄柏，加炙黄芪15 茯苓12。连服二个月，肌肉恢复如常，行走逐渐有力，各项检查指标均恢复正常。续以此方服用半年，病情稳定。,病例二丁 ，女 ，70岁 。 2001年2月3日初诊。半年前开始腰痛，难以转侧，动则牵 引髀、膕、踹皆痛，自贴药膏以止痛。近一月来渐出现双侧下肢无力，行走 困难，,经核磁共振检查，提示：腰4、腰5椎间巨大结核性脓肿。考虑患者体弱肿块大，故采用保守疗法，用雷米封利福平治疗，又因呕吐不止，不得已停药，遂来中医科诊治。,诊见形体极度消瘦，神疲乏力，午后微热，两颧暗红，口干引饮，腰背痛，昼轻夜重，两下肢呈弛缓性瘫痪，纳呆，恶心呕吐，脉细数而弦，苔少质红。,肾气热则腰脊
5、不举，骨枯而髓减，发为骨痿。肾者水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。素问痿论,肾气热，肾阴亏损，骨髓失养，胃失和降治拟清热养阴，益肾强骨，和胃降逆：地骨皮15 秦艽10鳖甲10银柴胡15 当归9 百部9川朴9 七叶一枝花30 泽漆15 黄芩9 川断15 桑寄生15 姜半夏15 炒查曲各30香砂仁6 炙甘草6 大枣五枚。,七剂，水煎服，每日一剂，每日二服。并嘱用腰托护腰。服利福平，雷米封即呕吐不止。？西药利福平，雷米封改为灌肠。,二诊：呕吐恶心减轻，腰痛好转，两足稍觉有力，苔脉同前。上方加蜈蚣三条 全蝎6 七剂，煎服法同前。用此方连续服用三个月，现纳食稍增，腰痛明显减轻，已能
6、在家中走动，并做少量家务，偶有腿痛。目前治疗仍在继续中。,病例三蔡 ，女，36岁 。1999年6月2日初诊。95年开始腿软无力，走路不稳，容易摔倒，渐至双侧下肢肌肉萎缩，左腿甚于右腿，大小便时蹲下亦觉困难，洗脚时开水烫红仍无感觉，下肢皮肤无汗，色泽暗红。舌质暗淡，苔薄，脉细弱。,核磁共振提示：腰4骶1脊髓空洞症。体会：骨枯髓虚，发为骨痿。素问痿论下气不足，则乃为痿厥。灵枢口问形精不足,精血内夺，奇脉少气而成痿者，以填补精髓为主。 临证指南医案 故当酌寒热之浅深，审虚实 之缓急，以施治疗，庶得治痿 之全要。 景岳全书 杂证谟,骨髓空虚，气虚不能行血治拟益肾填髓充骨，补气行血：牛脊髓粉冲服20鹿角
7、胶30龟版胶15山萸肉20紫河车10 补骨脂15 熟地10 全当归9 杜仲15川断15 桑寄生15 生晒参10七剂，水煎服，每日一剂，每日二服。,二诊：走路较前有力，步态仍不稳定，精神稍振，舌质淡白，苔薄，脉细弱。上方加仙灵脾12淮牛膝15 二十一剂，煎服法同前。,三诊：走路摔倒已少，肌肉萎缩得到 控制，皮肤色泽转红，亦有微汗出。 病情好转。上方续服，随访至今，病情稳定。,2、 五体痿的病因（1）情志所伤（2）感受外邪 ( 湿、热）（3）远行劳倦（4）房劳太过（5）痹证传变,病例四张 ， 男，45岁。1997年10月12日初诊。初起颈项不舒，肩背酸痛，两侧手指均有麻木、触电感，遇阴寒气候或疲劳
8、后则甚，得热则稍缓。X光颈椎摄片提示：颈5667椎间 狭窄。,一年后四肢肌肉渐进性萎缩，握力减低，走路疲乏，阳萎，头晕目眩，神疲乏力，记忆力明显减退，畏寒怕冷，纳可，苔薄脉细，尺部尤甚。,体会：素问 痹论其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。痹证传变为骨痿骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。,痹邪留连，肾阳虚衰，宗筋弛纵治拟温补肾阳，祛风通络，充养宗筋：鹿角15 淫羊藿20 仙茅15锁阳15 巴戟肉15 熟附块12威灵仙18 鸡血藤30 络石藤30淮牛膝15 杜仲20 全当归10龟版9 麦冬10 蜈蚣二条 拾肆剂，水煎服，每日一剂，每日二服。,二诊：背部疼痛减轻，自觉身体较前轻松，手指麻木触
9、电感依然，精神稍振，苔脉未见明显改变。上方加伸筋草30全蝎9桂枝9 拾肆剂，煎服法同前。,三诊：手指触电感偶有，麻木明显改善。每日能坚持走10分钟。上方加减服用一年余停药。,病因：有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。故下经曰：肉痿者，得之湿地也。 因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿。 素问 生气通天论,张千里医案 近代中医珍本集刘林阳虚积湿，体肥多痰，湿热内酿则大筋软短、小筋弛长而痿矣。其所由来，非伊朝夕，酒客便燥，即是见端。脉濡右滑，即须通养阳明，腑络并调。慎勿杂投热补、表散之剂。,木防己一钱五分桂枝三分苡米三钱制半夏一钱五分生
10、石膏二钱橘皮一钱五分 归须一钱五分川牛膝二钱 西洋参二钱茯苓三钱 竹沥半匙姜汁数点丝瓜络三钱 ,陈苏生医案中国现代名医医案海，男，28岁。1963年2月初诊。1960年出差南疆。归来自觉眼睑升举无力，某医学院诊断为重症肌无力，住院治疗3个月，无效。又去某军医大学求治，诊断同上，给与中西医综合治疗8个月，亦未见显效。1963年2月来我院诊治。,诊查：步履乏力，走十丈路即需休息，两臂提物无力，久坐即感腰膂如折，食欲不佳，夜寐不酣，小便黄，舌苔薄白，脉来濡细，病程已三四年，久治无效。,辨证：大凡物理，逢热则纵，逢寒则缩，肌之无力，总是肌之痿躄不振， 过去一贯服用温壮之药，如参、芪、桂、附、鹿茸之属，
11、今当反其道而行之，所谓正治不已，则从治是也。证属湿热留注，肌肉萎废。,治法：清热利湿通络。方用葛根芩连汤加减处方：葛根12g 黄芩6g 黄连3g， 知母9g 防己9g 薏苡仁2g 桑枝12g 苍术9g 黄柏9g 牛膝9g 甘草9g 治痿独取阳明，葛根走阳明，故以为君。三黄苦寒坚阴，故以为辅。 ,再诊：7剂之后，原上下楼有困难，喘不上气，今上楼已比较轻松，下楼仍有抖索之感。过去眼睑升举无力，今自觉眼睑跳动，前所未有。,复诊：9月24日。根据串雅起废神丹及起废神方改拟处方。处方：麦冬15g，熟地15g，玄参12g， 五味子3g，葛根12g，薏苡仁12g， 枣仁12g， 苍术9g， 半夏9g， 合欢
12、皮12g。起废神丹、起废神方皆以麦地等阴药为主,又服药7剂，自觉脚力已比前轻劲有力，过去从单位来门诊，中途要停二三次，今已能不歇而至。过去手腕不能持重，今已能抱小孩矣！因其收效甚佳，嘱守方再服。前后服药60余剂，肌力大增，能下乡参加劳动。1962年11月归来又索前方继服。曾与较量腕力，已不逊常人矣！,3、治疗：论言治痿者，独取阳明何也？岐伯曰：阳明者，五藏六府之海，主闰宗筋，宗筋主束骨而利机关也。 冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阴阳揔宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉。故阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。,阳明？胃、大肠？?胃、脾 痿证脾病而四肢
13、不用 素问太阴阳明论高士宗说：“若脾脏不为胃行其津液，则四肢不得禀阳明水谷之气，气日益衰，肺气虚也。脉道不利，心气虚也，而肝主之筋，肾主之骨，脾主肌肉，皆无阳明水谷之气以生，故四肢不用焉。”,方药中医案方，男，59岁。1976年3月11日初诊。患者1973年以腹泻、疲劳为诱因，逐渐出现右眼睑下垂，复视，西医诊断为重症肌无力眼肌型，经中西医治疗缓解。,1975年10月感冒发烧后，又出现左眼睑下垂，复视，咀嚼吞咽困难，颈及肩胛无力，同年12月两次出现呼吸困难，诊为重症肌无力延髓型，用西药治疗至1976年1月5日，仍不能控制症状，1976年3月11日来诊。,症状大致如前，偏胖体形，面微赤，眼睑下垂，
14、眼裂变小，头低倾，不能正常直立，两手不能上举。舌嫩，有齿痕，稍红，苔薄白，中心稍黄腻， 脉沉细无力。辨证：脾气虚衰，肝郁肾虚。,治法：健脾补气，舒肝滋肾。处方：黄芪45g 苍白术各12g， 陈皮9g 党参15g 柴胡12g 升麻6g 甘草6g 生姜3g 大枣12g 熟地30g 仙灵脾15g 五味子9g,服上方12剂后，自觉症状明显减轻服三剂时即减吡啶斯的明剂量眼睑下垂基本恢复，进食不需休息，治疗半年，西药全撤，自觉症状完 全消失。改予补中益气汤合益胃汤 制成丸剂调理，1977年4月14日复查，基本恢复正常， 坚持半日工作，间断服上述丸药， 基本治愈。,治疗：帝曰：治之奈何？岐伯曰：各补其荥而通
15、其俞，调其虚实，和其顺逆，筋脉骨肉。各以其时受月，则病已矣。帝曰：善。,赵锡武医案,医案：范某，男，64岁。两腿麻木无力，感觉丧失六年。于1969年因胃及十二指肠溃疡出血而行胃次全切除术。术后长期消化不良，纳少，常感两足如着袜套，用热水泡脚不知热，鞋子掉了还往前走，行步无力，站力不稳，经常摔跤，西医诊断：多发性神经炎。,伴有纳呆，失眠，头晕目眩，耳鸣耳聋等症，尿频，便溏，一日数行，苔厚白腻，脉沉细。此乃肉痿，久居湿地，脾失健运，肝肾不足，筋骨失养。,治以培补肝肾为主，佐以健脾利湿。淫羊藿30克，熟地18克，杜仲12克， 巴戟天12克，附片18克，龙骨18克（先煎）， 天麻12克，白蒺藜30克，
16、茯苓18克， 猪苓12克，桂枝15克，白术24克， 山药18克。#,此方加减连服2月后，两腿有力，站立平稳，能扶桌子行步，食欲增进，偶尔能听到钟表声，趾凉减轻，大便成形，尿频好转，仅下肢发凉，腰酸，乏力，口干，脉弦细，两尺无力，舌质淡，苔薄，再拟补益肝肾调治之。,病因：外伤 脊髓损伤刺脊间，中髓为伛。素问刺法论七节之傍，中有小心。素问刺禁论,病例邹 ，女 ， 23岁 。 住院号：296490 。 2000年12月24日初诊。2000年10月24日在硬膜外麻醉下行剖腹产术。术后双侧下肢瘫痪，肌肉张力减退，腱反射消失，并伴感觉缺损。CT检查提示：腰1腰2及骶5两段硬膜外积气，诊断为腰骶神经根损伤。
17、,诊见腰脊不举，胫纵不任地，伴麻木不仁，神疲乏力，纳呆，苔薄腻，脉沉细。,外伤，又兼产后，虚实挟杂先拟活血祛瘀，补肾益髓。桃仁9 红花6 归尾10川芎9 川牛膝15 鹿角15 赤芍9熟地9怀牛膝15 龟版12 陈皮9 炙甘草9 七剂，水煎服，每日一剂，每日二服。并施针灸及电兴奋等辅助治疗。,二诊：臀部以下逐步有感觉，右下肢稍能动作，纳增，苔薄白，脉沉细。上方去 陈皮， 加 地龙干10 蜈蚣三条 紫河车12 七剂，煎服法同前，针灸、 理疗继续。,三诊：大腿开始有感觉，右下肢肌力达III级，左下肢稍差。苔脉同前。上方去 川牛膝， 加 杜仲15 全蝎 9 七剂。针灸理疗继续。,四诊：足部开始有知觉，右下肢已恢复功能，走路尚不稳定。再以前方调理数月。现已全部痊愈。,再见,内经参考资料：,维普1989-2004年的杂志期刊论文资料；清华同方（CNK）1994年至今；王冰 ，重广补注黄帝内经素问 1963年 人民卫生出版社日本，丹波元简，素问识、素问绍识、灵枢 识、难经疏证合订本。1984年人民卫生出版社；张介宾 类经 1965年人民卫生出版社；薛雪 医经原旨1928年千顷堂书局；骆龙吉 内经拾遗方论；秦伯未内经类证1962年人民卫生出版社 ；王进全 内经类证论治 1987年人民卫生出版社；刘炳凡 黄帝内经临证指要1998年湖南科学技术出版社；王洪图 黄帝内经研究大成1997年北京出版社。,
