1、卵 巢 肿 瘤（ovarian tumor）,徐 丛 剑,复旦大学附属妇产科医院,2,卵巢与卵巢肿瘤,卵巢起源、结构及周围组织关系,皮质：基质、白膜、表面上皮细胞、间质细胞、 各级卵泡（卵细胞、颗粒细胞、卵泡膜细胞） 黄体白体 髓质：基质、血管、神经卵巢门悬韧带,卵巢系膜：卵巢冠卵巢门：卵巢网,卵巢肿瘤组织来源,上皮性肿瘤,性索间质肿瘤,生殖细胞肿瘤,SerousMucinousEndometrioidClear cellTransitional cell (Brenner) 纤维上皮瘤Mixed epithelialUndiferentiated and unclassified,Dysge
2、rminomaYolk sac tumorEmbryonal carcinomaPolyembryomaNon-gestational choriocarcinoma,Teratoma,Mature,Immature,Dermoid cyst,Sertoli-Leydig cell tumor(Androblastoma),Krukenberg tumor: a metastatic mucinous/signet-ring cell adenocarcinoma of ovaries which typicaly originates from primary tumors of the G
3、I tract, most often colon and stomach.,50%70%,20%40%,5%,5%10%,表面上皮间质肿瘤 (Surface epithelial-stromal tumors)性索间质肿瘤 (Sex cord-stromal tumors)生殖细胞肿瘤 (Germ cell tumors)混合性生殖细胞性索间质肿瘤 (Mixed germ cell-sex cord-stromal tumors)卵巢网肿瘤及相关病变 (Tumors and related lesions)性质混杂的卵巢肿瘤及卵巢瘤样病变 (Miscellaneous tumours and
4、 tumour-like conditions of ovary)淋巴瘤与白血病（Lymphomas and leukaemias)卵巢继发性肿瘤（Secondary tumours of the overy)瘤样病变（Tumor-like lesions）,2008.1.2,6,卵巢肿瘤组织学分类（WHO，2002, 法国Lyon）,卵巢肿瘤的临床特点,1. 深处于盆腔，早期诊断困难2.组织类型繁杂，鉴别诊断与术前确诊困难3.不同组织类型常有不同好发年龄及临床特点4. 上皮性肿瘤可分为良性、交界性及恶性5.治疗大多以手术为主，化疗也极为重要,Benign Borderline Maligna
5、nt,上皮性肿瘤育龄：17.4%,生殖细胞恶性肿瘤：可见于2030岁，年龄更大的罕见20岁：70%的卵巢肿瘤为 生殖细胞来源，其中1/3为恶性75%无性细胞瘤发生于10-30岁，10%-15%为双侧,颗粒细胞瘤：青春期前患者占5%；其它分布于各年龄段；双侧病变仅占2%5%伴发子宫内膜癌，25%-50%合并子宫内膜增生支持细胞间质细胞肿瘤：罕见，常见于20-40岁，40岁占75%，双侧性1%,卵巢恶性肿瘤：年龄分布,10年生存率28.92%2073%+545%+5821%+175%,临床表现 ( 1 ),1. 腹胀2. 盆腔肿块、腹痛、下肢水肿3. 腹水、消瘦、贫血4. 功能性肿瘤有雌激素或雄激
6、素过多症状,临床表现 ( 2 ),5. 并发症 1）蒂扭转 急腹症 ：瘤体大小，体位改变、妊娠、产褥期 恶心呕吐、剧烈腹痛 立即手术：钳夹、切除 2）破裂 急腹症：自发性：恶变、生长迅速 外伤性：撞击、分娩、性交、妇检、穿刺 恶心呕吐、剧烈腹痛、肌卫、腹水征 立即手术：清除病灶、明确性质、清洗盆腔 3）恶变 4）感染 少见,诊断,1.病史、家族史、妇科检查遗传性（家族性）乳腺癌卵巢癌综合征：58，BRCA1，BRCA245岁以前发病多见2. B型超声检查：复杂性囊肿？内壁乳头？PI、RI3. 肿瘤标志物 CA125、CEA、CA199、AFP 、-HCG、LDH雌激素（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤
7、，浆液性、粘液性、Brenner）（功能性肿瘤）4. 其它影像学检查 ：腹部平片（成熟性畸胎瘤）、 CT、MRI、PET （形态学糖摄取利用率）5.腹腔镜6.腹水细胞学检查,鉴别诊断,1. 良性与恶性肿瘤的鉴别 鉴别点： 1) 病史 2) 肿瘤性状（妇科检查、超声检查） 3) 肿瘤标志物：CA125：育龄、老年2. 与其他疾病的鉴别诊断良性：瘤样病变、炎性包块、子宫肌瘤、妊娠子宫、腹水恶性：巧囊、结核、外科肿瘤、炎性包块,15,转移途径,种植、蔓延淋巴转移血行转移：肝、肺,16,2009修订,期：细胞分级、病理组织分期（ X）期：术后残留： -R0； -R1；-R2 N： c中仅有Ln转移期：
8、 a：仅有胸水细胞学阳性b：远处脏器实质性转移,2008.1.2,教 学 科 研 述 职 报 告,18,治疗,1.手术,手术范围考虑因素：年龄、对生育的要求、病理类型全面的分期手术淋巴结清扫,肿瘤扭转的处理：钳夹切除，不可回转！,腹腔镜或,治疗,2. 化疗 主要的辅助治疗 3. 放疗 只应用于少数类型的卵巢肿瘤的治疗,随访极其重要！,妊娠合并卵巢肿瘤,良性：成熟性畸胎瘤、浆液性或粘液性囊腺瘤较常见（90%）恶性：无性细胞瘤、浆液性囊腺癌较常见多由超声检查发现流产、扭转、胎位异常、难产；肿瘤迅速增大、分娩时破裂恶性及早手术；良性尽可能妊娠中期手术或剖腹产时手术,21,上皮性肿瘤,特点最常见囊性为
9、主或伴囊性乳头状有良性、交界性及恶性之分恶性者术后化疗效果较好,23,交界性肿瘤:,低度潜在恶性，状态，而非过程，不能认为是“癌前病变”,单侧病变切除复发率低于剥除复发仍未交界性粘液性应切除阑尾化疗与否取决于对细胞增殖能力的判定,遗传因素：遗传性乳腺癌/卵巢癌（HBOC）综合征遗传性位点特异性卵巢癌（HSSOC）综合征遗传性非息肉性结肠癌（HNPCC）综合征（Lynch综合征）,高危因素：年龄大、未生育、早初潮与晚绝经、曾患内异症、乳腺癌、结肠癌、子宫内膜癌、有乳腺癌、结肠癌、卵巢癌家族史BRCA1/2突变保护因素：多次足月妊娠、口服避孕药、哺乳 、子宫切除、输卵管结扎 排卵次数减少OC大于5
10、年风险下降35%,卵巢上皮癌,卵巢上皮癌,25,卵巢上皮癌平均诊断年龄是 59 岁 病理是诊断的金标准 ,75% 的组织类型是卵巢浆液性癌（占卵巢恶性肿瘤的40%50%）旱期多无明显症状 ,75% 的卵巢上皮性癌诊断时已为晚期 主要的治疗方式 : 手术加辅助化疗 Ia 期 I 级可保留生育功能 晚期行CRS，粘液性癌应切除阑尾 常用化疗方案：TP、CAP ；大多对铂类敏感 预后 : 五年存活率 :I 期 70%90%, II期 50%70%，III期 30%40，IV期10,26,USO：单侧附件切除术TAHBSO：全子宫双附件切除术手术分期：腹水、腹腔冲洗液检查、多点活检、大网膜切除、腹膜后
11、淋巴结切除, 渴望（强烈要求！不仅仅是“要求”）生育的年轻患者 IA期（全面手术分期明确：局限于一侧；包膜完整；腹冲液阴性；对侧卵巢外观正常或活检阴性；“高危区域”探查或活检均阴性） 细胞分化好(G1) 有密切随访条件 完成生育后根据情况再行子宫和对侧附件切除术,保留生育功能指征,28,Cytoreductive，肿瘤细胞减灭术,非上皮性肿瘤 (临床常见),1、生殖细胞肿瘤,2、性索间质肿瘤,3、转移性肿瘤,1、生殖细胞肿瘤,生殖细胞恶性肿瘤仅占所有卵巢恶性肿瘤中 5%多发生于年轻的妇女及幼女 , 多数生殖细胞肿瘤是单侧的 有很好的肿瘤标记物 ( 甲胎蛋白 AFP, 人绒毛膜促性腺激素 hCG
12、)以畸胎瘤多见，未成熟畸胎瘤术后复发及转移率高但有恶性程度逆转现象对化疗敏感，无性细胞瘤对放疗也敏感，但若考虑保留生育功能，仍多采用化疗主要的治疗方式手术 ( 剖腹探查进行手术分期、保守性单侧卵巢切除、切除容易切除的转移灶 ) 化疗 (I a 期的无性细胞瘤和 I a 期 1 级的未成熟畸胎瘤除外 ) 化疗方案：BEP、PVB保留生育功能是治疗的原则五年存活率 (%)I 期 :95%, IIIV 期 :80%50%,31,32,2、性索间质肿瘤,卵巢性索间质肿瘤占卵巢恶性肿瘤的 5%8%以颗粒细胞肿瘤多见，有分泌雌激素潜能而支持细胞 问质细胞肿瘤则可分泌雄激素多数是单侧发生 , 除幼年型颗粒细
13、胞瘤恶性程度较高外 , 其他属低度恶性 。预后好，但有远期复发倾向治疗方式 : 手术 ( 对年轻、早期患者可实施单侧卵巢切除术 )预后 颗粒细胞肿瘤 :10 年存活率90%; 20 年存活率75% 支持细胞 问质细胞肿瘤 : 5 年存活率 ,70%90%,34,3、转移性肿瘤,胃肠道转移的库肯勃瘤双侧肾形可无腹水预后极差,卵巢组织因其分化方向不同，组织类型复杂多样，并分良性、恶性、交界性卵巢癌病因不明，但有一些发病相关因素和保护因素常无特异症状超声及肿瘤标志对诊断有较大帮助，CA125为非粘液性上皮性肿瘤较为理想的标志物；其它类型：CEA、CA199-粘液性上皮性；AFP-恶性畸胎瘤；LDH-
14、无性细胞瘤常需与其它盆腔肿物鉴别手术病理分期极为重要治疗因肿瘤性质、病理类型、分期、患者愿望等因素而不同，常需个体化处理早期可考虑保留生育功能，晚期需行Cytoreductive Surgery常用化疗方案：TP、PC；PVB、BEP,教 学 科 研 述 职 报 告,36,小结,SerousMucinousEndometrioidClear cellTransitional cell (Brenner) 纤维上皮瘤Mixed epithelialUndiferentiated and unclassified,DysgerminomaYolk sac tumorEmbryonal carcin
15、omaPolyembryomaNon-gestational choriocarcinoma,Teratoma,Mature,Immature,Dermoid cyst,Sertoli-Leydig cell tumor(Androblastoma),Krukenberg tumor: a metastatic mucinous/signet-ring cell adenocarcinoma of ovaries which typicaly originates from primary tumors of the GI tract, most often colon and stomach.,50%70%,20%40%,5%,5%10%,2009修订,期：细胞分级、病理组织分期（ X）期：术后残留： -R0； -R1；-R2 N： c中仅有Ln转移期： a：仅有胸水细胞学阳性b：远处脏器实质性转移,2008.1.2,教 学 科 研 述 职 报 告,40,简易诊疗流程：,思考题,盆腔囊实性包块的鉴别诊断？卵巢恶性肿瘤的手术病理分期？不同类型、期别卵巢肿瘤的处理原则？,教 学 科 研 述 职 报 告,43,谢谢！,本PPT引用了妇科肿瘤临床决策、妇产科学八年制教材等参考书目的多幅图表，特此致谢！,
