天津市武清区科技型中小企业融资需求调查表 企业名称 : 注册资金 : 企业联系人 : 联系电话： 所属乡镇： 年利税额： 万元 企业计划融资额 :人民币 万元 融资用途 : 还款来源 : 现有银行授信金额 : 现有授信担保方式 : 高新技术企业 是 否 获得科技立项 是 否 主要产品 : 主要产品年销售收入 : 主要供货商 : 主要销售对象 : 可抵押资产 是 否 专利 是 否 获得基金投资 是 否 驰著名商标 是 否 企业基本财务状况 （ 单位：万元 ） 2009 年 12 月 2010 年 月 1总资产 其中：流动资产 2总负债 其中：流动负债 3所有者权益 其中：实收资本 4应收帐款 5 存货 6 短期借款 7 应付票据 8 主营业务 收入 9主营业务 成本 10.净利润 11.经营活动产生的现金流量净额 乡 镇 、园区 推荐意见： 表格填写说明： 1、 填报数字均以人民币计算，单位：万元；选择项请在“是”或“否”上标注“” 2、 报表数据均为当年累计数字， 2010 财务年报未出的企业，可以选用 2010 年 11 月数据。
