1、外科护理学3203单元综合测试（一）49、 患者，蒋某，男性，24岁，未婚，因火灾烧伤，于2000年5月18日入院。病史：病人于5月18日在一次意外事故中，不慎被大火烧伤。当地医院诊断为大面积烧伤，经清创、注射TAT等初步治疗后立即转院进行进一步诊治。专科检查：病人神志尚清，紧张、焦虑，大声呼痛，烦躁不安。面部、颈部、前胸、双上肢分别有：II度烧伤面积30%；III度烧伤面积约10%。P98次/分，律齐；T36.3C；BP14.2/11.3KPa；R32次/分，伴有呼吸困难。医学诊断：重度烧伤，伴吸入性烧伤。问：病人可能的护理诊断有哪些？ （1）体液不足 与创面体液渗出过多有关。 （2）低效性
2、呼吸型态 与吸入性烧伤、呼吸道水肿有关。 （3）焦虑 与突发事故和对预后的担忧有关。 （4）疼痛 与烧伤创面刺激有关。 （5）营养失调（低于机体需要） 与摄入不足和机体分解代谢及能量消耗增加有关。 （6）有感染的危险 与皮肤屏障功能丧失，坏死组织或细菌毒素吸收有关。 （7）肢体活动障碍 与瘢痕组织形成造成关节活动受限有关。50、 男性，43岁，已婚，司机。因车祸受伤2小时急诊入院治疗。测T39.3C，P136次/分，R32次/分，BP75/53mmHg，CVP0.4KPa。病人极度烦躁、面色苍白、肢体冰凉。自诉全腹剧烈疼痛。体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，以左下腹为甚。1小时尿量7ml。
3、实验室检查：血WBC25109/L。腹腔穿刺抽出食物残渣和气体，腹部X线检查显示膈下游离气体。病人表情极度痛苦，情绪紧张。问：（1）主要考虑什么医疗诊断？ 主要考虑为胃穿孔、急性腹膜炎、感染性休克。 （2）首要的处理措施是什么？ 首要的处理措施是立即建立静脉双通道，快速补充血容量。 （3）该采取哪些护理措施？ 护理措施： 1、快速补充血容量。 2、保持呼吸道通畅。 3、置病人于休克体位。 4、观察病情变化。 5、禁食、胃肠减压。 6、控制感染和缓解疼痛。 7、留置尿管，准确记录每小时尿量和24小时出入量。 8、加强发热护理。 9、观察和预防并发症的发生。单元综合测试（二）49、 男性，42岁。
4、患胃溃疡8年余，近几个月来自觉症状加重。6小时前病人进食后突感上腹部刀割样剧痛，很快延及全腹，伴恶心、呕吐。体检：T37.1C，P106次/分，R24次/分，BP110/80mmHg。腹式呼吸消失，板状腹，全腹压痛和反跳痛，肠鸣音明显减弱，肝浊音界消失，有移动性浊音。问：（1）病人最可能并发了什么问题？首选的辅助检查方法？ 该病人最可能是胃溃疡伴急性穿孔。首选站立位腹部X线检查。 （2）病人目前的主要护理诊断/护理问题是什么？ 病理诊断/护理问题： 疼痛 与穿孔后胃肠内容物对腹膜刺激有关。 有体液不足的危险 与急性穿孔后禁食、腹膜大量渗出，大出血有关。 潜在并发症：腹腔内残余脓肿。 （3）对病
5、人应采取怎样的护理措施？ 护理措施： 禁饮食、持续胃肠减压。 取平卧位。 观察病情变化。 维持体液和酸碱平衡。 应用抗生素控制感染。 做好急诊手术的准备。50、 男性，41岁。于晚餐后突然出现右上腹阵发性剧烈疼痛，向右肩、背部放射，并伴有腹胀，恶心、呕吐等症状。体检：T38.3C，P118次/分，BP112/88mmHg。右上腹部有压痛、肌紧张、反跳痛，Murphy征阳性。实验室检查：WBC11109/L，中性粒细胞0.83。B超检查示：胆囊肿大，囊壁增厚，胆囊内可见强光团伴声影。临床诊断：胆结石伴急性胆囊炎。问：（1）该病的处理原则是什么？ 处理原则是急诊手术治疗。 （2）应采取哪些针对性护
6、理措施？ 针对性的护理措施为： 病情观察：密切观察病人生命体征、腹部情况及腹痛变化，并做好记录。 减轻或控制疼痛：根据疼痛的程度和性质，采取非药物或药物的方法止痛。 做好急诊手术的准备。单元综合测试（三）49、 男性，45岁。头痛3个月，用力时加重，多见于清晨及晚间，常伴有恶心，有时呕吐。经CT检查诊断为颅内占位性病变、颅内压增高，为行手术治疗入院。入院后第3天，因便秘、用力排便，突然出现剧烈头痛、呕吐，右侧肢体瘫痪，随即意识丧失。体检：BP150/88mmHg，R16次/分，P56次/分，左侧瞳孔散大，对光反射消失。问：（1）病人目前出现何种问题？为什么？ 病人可能出现了小脑幕切迹疝。因为颅
7、内压的变化与颅腔容积之间呈指数关系。该病人的颅内压增高达8个月，因机体本身的代偿作用，能够对颅内压的变化有一定的适应，但这种调节功能存在一临界点，当颅内容积的增加超过该临界点后，即使是因用力排便，腹内压增高，这样的微小变化也可引起颅内压急骤上升，而导致致命的脑疝。 （2）应如何解决此类病人便秘问题？ 可以鼓励病人多吃蔬菜和水果，并可口服缓泻剂以防止便秘。若已有便秘发生，可使用开塞露或低压小剂量灌肠，必要时，戴手套掏出粪块，但不可高压灌肠。 （3）目前的急救护理措施有哪些？ 快速静脉输入强力脱水剂，并观察脱水效果；保持呼吸道通畅，对呼吸功能障碍者，行人工辅助呼吸；密切观察呼吸、心跳、瞳孔变化。紧
8、急做好术前准备。50、 男性，20岁。左侧胸壁刀刺伤2小时，进行性呼吸困难、发绀、休克。体检：BP75/45mmHg，P140次/分，左侧胸壁皮下气肿，胸廓饱满，呼吸音消失，叩诊鼓音。胸穿时，针芯被自动推出并有血性瘢痕。问：（1）该病例的诊断是什么？ 该病人的诊断为：张力性气胸伴血胸。 （2）病人发生严重呼吸、循环功能紊乱的机制是什么？ 该病人发生呼吸、循环功能紊乱的机制：主要为伤侧胸膜腔内气体只能进不能出，胸膜腔内压力越来越高，导致伤侧肺完全萎陷，并持续性将纵隔推向健侧，使健侧肺受压，纵隔移位和胸膜腔内负压消失，使静脉血液回流受阻，造成病人严重的呼吸、循环功能紊乱；同时，亦与该病人胸腔内出血
9、有关。 （3）应采取哪些急救措施？ 急救处理措施：立即在伤侧第2肋间锁骨中线处用一粗针头刺入胸膜腔排气解压，将张力性气胸转变为小面积的开放性气胸；纠正休克；初步改善呼吸、循环功能，争取救治时间和进一步判明情况。全真模拟演练（一）49、 男性，80岁，胃癌姑息性切除术后第5天，禁食，血清白蛋白27g/L，经空肠造瘘予以肠内营养支持（500ml/d）。肠内营养支持的第2天，病人主诉在营养液输注期间不适，24小时排便6次，且大便不成形。体检：T37.4C；P92次/分；腹平软，无压痛、反跳痛和肌紧张。粪便隐血试验（）；粪便常规检查（）。问：（1）该病人出现哪种并发症？ 该病人在肠内营养支持期间并发腹
10、泻。 （2）肠内营养支持期间导致上述并发症的相关因素有哪些？ 导致肠内营养发生腹泻的相关因素有：肠内营养液过浓；营养液的输注速度过快和温度过低；伴同用药，如抗生素、H2受体阻滞剂、电解质和含镁的抗酸剂等；营养液污染；低蛋白血症。 （3）对接受肠内营养支持的病人如何预防上述并发症的发生？ 预防腹泻的主要措施：控制营养液的浓度；控制输注量和速度；保持营养液的适宜滴注温度，以接近正常体温为宜；加强用药护理；避免营养液污染、变质；对严重低蛋白血症者，遵医嘱先输注人体白蛋白或血浆，以提高血浆胶体渗透压和减轻肠黏膜水肿。50、 女性，53岁。反复呕血3年，曾经给予三腔二囊管压迫止血。1天前进食油炸食物后突
11、然呕血800ml。病人精神紧张。体检：贫血貌，T36.8C，P96次/分，BP82/60mmHg。纤维胃镜检查：食管曲张静脉出血。入院后给予分流术。问：（1）食管胃底下段曲张静脉出血有哪些特点？ 食管胃底下段曲张静脉出血的特点： 出血速度快，出血量大。食管胃底下段曲张静脉出血是门静脉高压症病人常见的危及生命的并发症，一次出血量可达10002000ml。 发生出血后难以自止。 因肝组织严重缺血缺氧，可引起肝功能衰竭。 常反复发生出血。 （2）对该病人的护理措施有哪些？ 护理措施： 减轻恐惧，稳定情绪，保持安静，按医嘱给予镇静剂。 控制出血，维持体液平衡，做好三腔管 的护理。 保护肝功能，预防肝性
12、脑病，纠正休克、吸氧，应用保肝药物，清除肠道内积血。 控制或减少腹水的形成：注意休息和营养；限制液体和钠的摄入；定期测量腹围和体重；按医嘱使用利尿剂。 提供预防上消化道出血的知识。全真模拟演练（二）49、 女性，42岁，行单侧甲状腺大部分切除术。术后4小时，病人先主诉胸闷、气急，随后出线颈部增粗，呼吸困难，发绀。问：（1）该病人出现呼吸困难的原因是什么？ 该病人出现呼吸困难的原因是术后切口（创面）出血。 （2）如何做好该病人的急救护理？ 须立即配合医生进行床边抢救，即剪开缝线，敞开伤口，除去血肿，结扎出血的血管；或送手术室进一步检查、止血和其他处理。 （3）预防甲状腺术后病人呼吸困难的措施有哪
13、些？ 加强生命体征观察的同时，注意对呼吸、发音和颈部粗细程度的观察。 体位：病人回病室后取平卧位，血压平稳或全麻清醒后取高坐卧位。 引流：对手术野放置橡皮片或引流管者，应严密观察引流情况。 饮食：颈丛麻醉者，术后6小时起可进少量温凉流质，禁忌过热流质。 急救准备：常规在床边放置无菌气管切开包和手套。50、 男性，45岁，头痛3个月，便秘用力时加重，多见于清晨及晚间，常伴有恶心，有时呕吐，偶发癫痫。经CT检查诊断为颅内占位性病变。入院时体检：昏迷，血压150/88mmHg，呼吸16次/分，脉搏56次/分。问：（1）病人目前出现何种问题？为什么？ 该病人出现了颅内压升高，原因是颅脑肿瘤使颅腔内容物
14、体积增加，超过颅腔可代偿的容量，导致颅内压持续升高，出现头痛、呕吐、视神经盘水肿。 （2）避免颅内压升高的护理措施包括哪些？ 保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物；取平卧位，避免颈部扭曲；注意基础护理。 避免胸腹腔增压，防止便秘，禁止高压灌肠。 避免癫痫发作，癫痫发作时进行降颅压处理。全真模拟演练（三）49、 男性，30岁，司机。不慎发生交通事故，伤后有一过性神志不清，受伤经过不详，清醒后感右上腹剧烈疼痛，呈持续性、刀割样，短时间内腹痛逐渐扩至全腹，并出现头晕、心悸、面色苍白、肢端发凉；恶心、呕吐2次，呕吐物为咖啡样液体，量不多，被急送到医院。体检：T36.5C，P110次/分，BP105/7
15、5mmHg，R22次/分。腹略胀，腹式呼吸弱，3不凝固血液并混有胆汁。问：（1）该患者最可能的医疗诊断是什么？ 最可能的诊断室肝破裂。 （2）针对病人的剧烈腹痛应紧急采取何种应急措施？ 针对病人的剧烈腹痛，应该：取仰卧屈膝位，以减轻腹肌紧张；禁食、胃肠减压；遵医嘱使用抗生素，控制腹腔感染；采用非药物或药物止痛；避免随意搬运病人。 （3）此病人急诊手术止血前应做哪些准备？ 急诊手术止血前应做的准备： 立即建立静脉通道，快速输液、输血、抗休克。 采血进行交叉配血试验和备血。 禁食，留置胃管、尿管等。 腹部备皮。 术前用药。 做好急症手术病人的病情解释和安慰工作，以减轻病人的焦虑和恐惧。50、 男性
16、，40岁，头部受棒击，昏迷不醒8小时，偶能睁眼。体检：P88次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，T37.0C。右侧瞳孔散大，对光反应消失，右眼眶周围肿胀，皮下有淤血。左上肢不能活动，左侧巴氏征（+）。腰椎穿刺：脑脊液压力1.77KPa（180mmHg），呈均匀血性脑脊液。X线颅骨平片：右眼眶骨折。CT扫描：右颈部有低密度区。问：（1）此病人可能的诊断室什么？ 脑挫裂伤、颅内压增高、脑疝。 （2）目前应采取怎样的治疗原则？ 静卧、休息，床头抬高1530；给予强力脱水剂，脱水治疗；保持呼吸道畅通，必要时做气管切开或气管内插管，辅助呼吸；营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡；应用抗生素预防
17、感染；严密观察病情变化；适当应用促进脑功能恢复药物；必要时手术切开减压或行病灶清除。 （3）对该病人病情观察的要点是什么？ 观察内容包括意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征等。全真模拟演练（四）49、 女性，51岁。4个月前无意中发现左侧乳房内有无痛性肿块，肿块起初时较小，近1月来生长较快。体检：两侧乳房大小对称，外形无改变，无乳头溢液，左侧乳房外上象限可扪及一5cm3cm的质硬肿块，边界不清，表面不光滑，活动度尚可，同侧腋窝可扪及多个散在可推动的淋巴结。问：（1）该病人考虑什么疾病？处理原则是什么？ 该病人考虑为乳腺癌。处理原则：以手术治疗为主，辅以化学药物、放射、内分泌、生物等综合治疗措施。
18、 （2）若行手术治疗，术后的主要护理诊断/问题及相应的护理措施是什么？ 术后的主要护理诊断/问题及相应的护理措施： 自我形象紊乱：正确对待手术引起的自我形象改变，做好病人的心理护理；取得丈夫的理解和支持。 有组织完整性受损的危险：保持皮瓣血供良好；维持有效引流；预防患侧上肢肿胀。 知识缺乏：指导患者做患侧肢体的功能锻炼。50、 男性，30岁。3小时前右侧胸壁被锐器刺伤，出现进行性呼吸困难，发绀，入院就诊。查体：BP73/40minmmHg，P138次/分，右侧胸壁皮下气肿，胸廓饱满，呼吸音消失，叩诊鼓音。进行胸部穿刺时，针芯被自动推出并有血性胸液。问：（1）该病例的诊断是什么？ 该病人的诊断为
19、张力性气胸伴血胸。 （2）应采取哪些急救措施？ 急救处理措施：立即在伤侧第2肋间，锁骨中线处用一粗针头刺入胸膜腔排气减压；同时给予补液、输血，并做好剖胸探查术前准备。 （3）如果采取胸腔闭式引流术，如何保持引流管的通畅？ 胸腔闭式引流靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm；定时挤压引流管，以免管口被血块堵塞；检查引流管是否通畅，密切观察长玻璃管中水柱波动情况及引流液的量。全真模拟演练（五）49、 男性，45岁。患胃溃疡6年余，近几个月来自觉症状加重。5小时前病人用力大便时突然出现便血，头晕、恶心。体检：T37.1C，P126次/分，R26次/分，BP100/60mmHg。患者面
20、色苍白。问：（1）病人最可能的医疗诊断是什么？ 病人可能出现胃溃疡大出血。 （2）病人目前的护理要点是什么？ 判定、观察和记录呕血、便血情况；定时测量血压、脉搏，注意有无休克早期表现； 取平卧位，暂禁食；输液、输血，给予止血药，必要时手术；出血停止后，给予流质饮食。50、 女性，56岁，黏液血便3个月，每日排便35次，偶感下腹胀痛，排气或排便后可缓解，体重减轻约5kg。体检：外观消瘦、贫血，腹胀，未扪及包块。问：（1）引起病人不完全性肠梗阻的原因是什么？有何依据？ 结肠癌。依据：老年女性，慢性起病，黏液血便，便次增加；消瘦、贫血、腹胀。 （2）如何指导结肠造口术后病人的饮食？ 病人进易消化的饮
21、食；调节饮食结构，以高热量、高蛋白、丰富维生素的少渣食物为主；避免适用可致便秘的食物。考前深度密押（一）49、 患者，男，47岁，患十二指肠溃疡6年，近三个星期来又出现上腹部疼痛、嗳气、反酸、饱胀。近5天来，疼痛明显加重呈持续性。今天上午突感恶心，继而呕吐大量咖啡色胃液，约600800ml，大便稀而呈黑色，便后头晕、心悸、出汗、乏力、口干、少尿，面色苍白，血压75/48mmHg。问：（1）该病人可能出现了什么并发症？ 该病人并发了大出血。 （2）首先应该怎样处理？ 对该病人首先采取非手术治疗： 补充血容量：输液和输血，检测中心静脉压和尿量、血细胞比容；吸氧，改善氧供应，适当应用镇静剂。 积极止
22、血； A、胃内灌注冰生理盐水，收缩胃血管，减少胃黏膜血流量。 B、胃内灌注经稀释的去甲肾上腺素。 C、应用H2受体拮抗剂和生长抑素。 D、胃镜下止血：急诊胃镜检查的时间可施行内镜下止血，包括电凝、激光灼凝、注射或喷洒药物等。检查前必须纠正病人的低血容量状态。 经非手术治疗出血不止或暂时止血又复发者可考虑手术治疗。50、 男性，46岁。因饮酒后腹痛伴呕吐24小时，来院就诊。病人餐后即感上腹饱胀不适，1小时后出现上腹部偏左疼痛，阵发性加重，向腰背部呈带状放射。呕吐2次，呕吐物为食物残渣及黄色胆汁。体检：T38C，P100次/分，BP110/75mmHg，急性痛苦面容，皮肤巩膜无黄染。上腹部及偏左压
23、痛、反跳痛、肌紧张，肝脏下界为扪及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。白细胞13.6199/L，尿糖（+），血糖5.6mmol/L，血钙1.6mmol/L，血清淀粉酶1200U/L。B超提示胆囊内见1.3cm1.6cm强光团，并伴有声影。胰腺肿大。初步诊断为急性水肿型胰腺炎、胆囊结石。问：（1）该病人可能的护理诊断？ 疼痛 与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关。 有体液不足的危险 与渗出、呕吐、禁食等有关。 营养失调（低于机体需要量） 与呕吐、禁食和疾病应激导致的分解代谢等有关。 （2）列出治疗原则和措施。 行非手术治疗。 措施：禁食和胃肠减压；补液、防治休克；营养支持；镇痛和解痉；抑制胰腺
24、分泌及抗胰酶治疗；抗感染；腹腔灌洗。考前深度密押（二）49、 男性，50岁。有慢性肝炎史20年，肝区隐痛3个月，食欲减退，消瘦乏力。体检：贫血貌，肝右肋下缘可触及，质硬，轻度压痛。实验室检查甲胎蛋白阳性，B超和CT检查发现肝右叶5cm占位，肝肾功能基本正常。问：（1）该病人可能的诊断是什么？ 原发性肝癌。 （2）应采取何种治疗方法？ 手术治疗。 （3）术后为预防肝性脑病应给予哪些护理措施？ 护理措施：避免肝性脑病的诱因；给予富含支链氨基酸的溶液；便秘者口服乳糖；禁用肥皂水灌肠口服抗生素；使用降血氨药物。50、 男，25岁。2小时前从梯子上坠落，左上肢着地，左上臂远端出现畸形，伤处疼痛剧烈，逐渐肿胀，关节活动受限。拍X线片示：左桡骨远端骨折、脱臼、左肱骨髁多处骨折。局部压痛明显，骨折处明显感到骨擦音及骨擦感，左手略感麻木。问：（1）结合本病例说明骨折的一般症状是什么？骨折的专有体征是什么？ 骨折的一般症状是：疼痛和压痛、局部肿胀与瘀斑、功能障碍。骨折的专有体征是畸形、反常活动、骨擦音和骨擦感。 （2）骨折的急救措施有哪些？ 骨折的急救措施有止血、包扎、肢体固定。
