1、 福建省气瓶充装许可申请书 申请单位 ： 充装地址 ： 申请类别 ： （首次、换证、增项、更址） 申请日期 ： 福建省质量技术监督局 制 1 申请单位基本情况 单位名称 通讯地址 充装地址 充装场地面积 m2 邮政编码 所在设区市 所在区 (县 ) 法定代表人 （负责人） 手机号码 营业执照注册号 组织机构代码 所属行业 企业类型 固定资产 万元 注册资金 万元 技术负责人 总人数 联系人 手机号码 固定电话 传真号码 建设工程规划 许可证号 消防验收 意见书编号 环保部门 意见书编号 行政主管部门 批复文书编号 取得相关认证 认证项目 认证机构 认证日期 认证有效期 2 注： (1)气瓶品种
2、：按照申请的具体 充装 项目 分别填写 “ 无缝气瓶 ”、“ 焊接气瓶 ”、“ 液化石油气钢瓶 ”、“ 溶解乙炔气瓶 ”、“ 车用气瓶 ”、“ 低温绝热气瓶 ”、“ 缠绕气瓶 ”、“ 非重复充装气瓶 ”、“ 特种气瓶 ”。 (2)充装 介质 类别：填写“永久气体”、液化气体、溶解气体、液化石油气、标准沸点小于或等于 60的液体。 (3)充装介质 名称 ， 填写 申请充装的 所有介质 ； (4)充装介质参数 ，填 写最高工作压力和工作温度范围 ， 冷冻液化 气体 填写 最低工作温度。申请许可项目 （在原有的资格栏内打；新申请的，包括重新申请的，在新申请栏内打） 序号 气瓶品种 充装介质 类别 充
3、装介质名称 充装介 质参数 原有许可 新申请许可 备注 申请人声明与签署 在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请充装许可，并接受审查。 对所提交的全部申请材料的真实性负责。 在取得许可后，严格执行有关规定，保证充装质量 与安全 ，接受监督管理。 申请单位法定代表人： （签字） 职务： 日期： （单位公章） 年 月 日 3 管理、操作人员情况 序号 岗位项目 姓名 身份证编号 学历 所学专业 职务 /职称 特种设备作业持证情况 作业项目 有效期 注：“ 岗位 项目”是指在质量保证体系中担任责
4、任人员的项目，“作业项目” 是指 持证人员所持有证书 中的具体 项目等。4 站用特种设备安全管理情况 序号 特种设备名称 使用登记 证号 检验结论 下检日期 备 注 5 主要充装设备和 化验仪器情况 序号 设备仪器名称 型号或规格 制造单位 数量 完好情况 6 气瓶安全管理情况 气瓶品种 型号 数量 签约气瓶定检机构 核准项目 核准证编号 年度监督检查及守法情况 气瓶数字化建设情况 年 度 监督检查结论 守法情况 设区市质监局特种设备安全监察机构确认意 见 （安全监察专用章） 年 月 日 提交的文件资料 序号 文件资料名称 篇幅或者页数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 2 单
5、位主管部门意见 主管部 门负责人： 日 期： （单位 公章 ) 年 月 日 受理机关意见 受理编号： 负责人： 日 期： （行政许可专用章） 年 月 日 3 福建省气瓶充装许可申请书填写说明 1 适用范围 福建省行政区域内气瓶充装单位。 2 封面 2.1 申请单位：填写申请单位的规范名称，并盖单位公章，填写的名称与公章必须一致，与营业执照或法人登记证所载名称一致。 2.2 充装地址：填写申请单位的充装地址，精确到门牌号。 2.3 申请类别：首次申请情况分别填写“首次”、“换证”、“增项”，“更址”等。其中“更址”是指变更充装地址。 2.4 申请日期：填写申请单位提交 申请书时 的日期。 3 第
6、 1 页 3.1 申请单位基本情况 3.1.1 单位名称：填写申请机构的全称，必须和封面申请机构的名称完全一致。 3.1.2 通讯地址：填写申请单位办公地址或通讯地址。 3.1.3 充装地址： 填写申请单位的充装地址，精确到门牌号。 3.1.4 充装场地面积：填写充装场地的实际面积。 3.1.5 邮政编 码：填写与申请单位通讯地址相应的邮政编码。 3.1.6 所在设区市：填写充装地址所属的设区市名称。 3.1.7 所在区（县）：填写充装地址所属的设区市的区、县级市的市和县的名称。 3.1.8 法定代表人（负责人）：法人企业填写申请单位法定代表人姓名，非法人企业或合伙企业填写负责人姓名，必须与营
7、业执照一致。 3.1.9 手机号码：填写法定代表人或负责人的手机号码。 3.1.10 营业执照注册号：填写申请单位营业执照上所载的注册号。 3.1.11 组织机构代码：填写申请单位组织机构代码上所载的代码号。 3.1.12 所 属行业：对目前还存在的行业系统或者某行业集团的，可填行业或者集团名称，如铁路、石化、石油、电力等；对已经打乱行业界限的，可以填写申请机构上一层的管理部门，如某某公司等；如果申请单位已经作为一个完全的独立体，则可不填此栏。 3.1.13 企业类型：按照国家有关规定填写机构的经济类型，如国有、集体、股份、私营、个体、外商独资等。 3.1.14 固定资产：填写申请单位与充装工作相关的办公场地、设备仪器、自有气瓶等固定资产
