1、第四节 胃肠道常见病X线表现,一、 食管疾病 分炎症性、功能障碍性、肿瘤性等，其中炎症性由化学性、机械性、感染性等原因引起，以化学性多见，机械性少见。肿瘤性有良性和恶性两类。,1.返流性食管炎(reflux esophagitis，RE) 【病因】 （1）LES功能降低 （2）胃食管之间的His角变钝甚至消失 （3）食管排空功能降低及食管黏膜防御功能下降 （4）不良习惯诱发,胃及十二指肠液返流入食管，食管鳞状上皮受胃酸及胃蛋白酶的消化作用引起炎症。,【病理】（1）早期：黏膜充血、水肿。（2）中期：表面糜烂和浅表溃疡。（3）晚期：除表面炎症外，黏膜下层甚至肌层也发生改变，纤维组织增生，造成管腔狭
2、窄和食管缩短，后者又引起食管裂孔疝。,【临床表现】 主要为烧心，除外还有胸骨后疼痛（与体位有关），咽下困难和呕吐，为食管狭窄所致。【 X线表现】 早 期：主要表现为功能改变。表现为食管下端失去扩张性，痉挛、良性狭窄，甚至出现第三收缩波，黏膜肥大，有时可见锯齿状小溃疡；,进展期：管壁毛糙，针尖状钡点，为糜烂 所致。星芒状、网线状溃疡。 晚 期：管内径狭窄，管壁毛糙明显，与 正常食管分界不清，范围可达10cm 以上，黏膜皱襞消失，少数可增 粗、不规则、呈息肉状。 部分病人可有食管裂孔疝（疝囊出现）。,【鉴别诊断】 食管癌（浸润性）：一般食管癌狭窄较短，多小于3cm。与正常食管分界分明，狭窄不易扩张
3、。,反流性食管炎,反流性食道炎（龛影）,反流性食道炎（龛影）,反流性食道炎（合并短食管型食道裂孔疝）,对照：霉菌性食道炎：常见于放疗后。此例为食道癌术后放疗导致。,食管反流性溃疡,腐蚀性食管炎,腐蚀性食管炎,腐蚀性食道炎,腐蚀性食道炎：食道不规则狭窄，多发龛影。,2.贲门失弛缓症(achalasis)【病因】 一般认为是神经源性疾病，食管的运动机能障碍所至，感染、中毒、营养缺乏及精神因素可能是其病因。 【病理】 LES神经递质（嘌呤核苷酸和血管活性肠肽,VIP）减少，LES松弛障碍，食管梗阻上段食管扩张、增宽。,后期可发生穿孔及纵隔炎，可 继发糜烂、出血甚至纤维化和上皮增生。 【临床表现】 主
4、诉咽下困难。发病缓慢，数月或数年，逐渐加重。咽下困难在初期时轻时重。后期呈持续性，需饮热水缓解，试用亚硝酸异戊脂可缓解。梗阻严重者可引起呕吐，呕吐物可为宿食。,【X线】 （1）透视或平片 食管扩张明显时在右纵隔旁显示自上而下的宽带状阴影，边缘整齐光滑，可见液平，应与纵隔肿瘤脓肿或积液鉴别。,（2）钡餐造影(barium meal studies) 早期 食管下段呈鸟嘴样，上段轻度扩张，钡剂少量间歇入胃，呼气比吸气时易，黏膜正常，偶见第三收缩波或逆蠕动。,中期 食管下端进一步狭窄，但边缘光滑，钡剂呈喷射状入胃，食管上段中度扩张。,晚期 下端呈罗卜根状，上段高度扩张、迂曲，钡剂在食管内呈雪花状飘散
5、，可见气、液、钡三层，服温水、跳跃运动或用亚硝酸异戊脂后，狭窄可轻度开放。管壁柔软，黏膜正常。,晚期食管蠕动减弱甚至消失。并发炎症、溃疡。,鉴别诊断,需与食管下段浸润癌鉴别：食管下段浸润癌的狭窄与正常食管分界清楚，管壁僵硬，粘膜破坏。食管下段浸润癌的狭窄段形态不随呼吸运动而改变。贲门失弛缓症的狭窄段管壁光滑柔软，可间歇性扩张，无粘膜破坏。,3、食 管 肿 瘤 (esophageal tumor) 上皮组织：腺瘤、乳头状 良性 瘤、囊肿 间叶组织：平滑肌瘤、纤 维瘤、血管瘤 食管肿瘤 脂肪瘤 上皮组织： 癌 恶性 间叶组织：平滑肌肉瘤 纤维肉瘤,3、1 平滑肌瘤(leiomyoma )【病理】
6、起源于管壁肌层、呈膨胀性生长、多有包膜呈圆形、椭圆形，大者可达10cm以上，瘤体坚硬，多数位于食管下1/3。【临床表现】 肿瘤体积较小时，多无症状，发生症状多以咽下困难为主，症状时间长，但多无明显消瘦。,【X线】 （1）充盈缺损：边缘锐利，正位显示为 圆形或类圆形充盈缺损，钡剂排空后显示“环形征”或“涂抹征”，为典型的征象；切线位显示向腔内凸出的半圆形或分叶状充盈缺损，上下端与正常食管分界清楚，常呈钝角。,食管平滑肌瘤,食管平滑肌瘤,（2）钡剂偏流或分流：切线位显示偏 流现象，正面观显示钡剂分流，较大 的肿瘤可造成食管梗阻。 (3)黏膜改变：肿瘤区黏膜变平并消失，肿 瘤对侧壁黏膜正常。 (4)
7、溃疡：少数大的肿瘤有龛影，大小、深浅不一。 (5)纵隔肿块 ：大的肿瘤可产生纵隔肿块。,食管平滑肌瘤,食道平滑肌瘤合并食道癌,3、2 食管癌(esophageal carcinoma) 食管癌占所有恶性肿瘤的2。男性多于女性，多在40岁以上发病，近年来40岁以下发病者有增长趋势。 全世界每年食管癌新发病例约 31.04万，每年有近20万人死于本病,仅次于胃癌居第二位。,【病因】 可能与饮食的慢性刺激和慢性感染 有关。其中亚硝胺类化合物、霉菌诱发食管 癌已得到了证实。 微量元素：钼、锌、铜、锰。 营养：高发区贫瘠、蛋白质及VitA、B2、C。,遗传易感性 食管的癌前病变：食管慢性炎症、贲门失弛缓
8、症、缺铁性吞咽困难综合症、疤痕狭窄。 不良的嗜好及饮食习惯：酒、烟嗜好，饮食粗、热、硬、快及蹲食等习惯。 粘膜上皮损伤修复损伤细胞增生活跃癌变。,【病理】 鳞状上皮癌 最多见，95% 腺癌 源于食管腺体或异位柱状上 皮，恶性程度高，易转移 鳞腺癌 腺棘癌 腺癌鳞化 未分化小细胞癌 小细胞癌恶性程度 最高，但罕见,（1）早期癌：根据日本学者的规定（1972）癌仅浸润至食管黏膜、黏膜下层不论有无淋巴结转移者称之为浅表食管癌其中无淋巴结转移者为早期食管癌。 平坦型：全部为原位癌 凹陷型：原位癌、早期癌各半 隆起型：原位癌少，大多数为早期癌,平坦型 ：癌仅限于黏膜层，既无隆 起也无凹陷，局部血管充血色
9、泽较深；凹陷型：癌所在处黏膜呈现轻度糜烂或浅表溃疡，边界呈地图状，色泽较深；隆起型：病变区黏膜肿胀，轻度隆起（扁平、分叶、乳头、花边状）或粗糙不平，色泽灰暗，黏膜增粗或中断。,（2）中晚期癌 癌肿已累及肌层甚至达 外膜或其以外，有局部或远处淋巴 结的转移。分5型: 髓质型（58.5%）：肿瘤在食管腔内外扩 展，并累及周围大部以上，并有溃疡 出现，恶性程度最高； 蕈伞型（17%） ：呈蕈伞状或菜花状， 突入腔内表面可形成溃疡，恶性程度 最低；,溃疡型：肿瘤形成溃疡，可达肌层甚至 （11%） 周围组织，溃疡周围有隆起。缩窄型：或称浸润型，肿瘤在壁内浸润， （8.5%） 很快累及全周，瘤体较硬，造成
10、 侵犯部位的狭窄，近段扩张。腔内型：肿瘤体积大，突入腔内，无管腔 （5%） 狭窄。,【临床表现】 早期症状：不明显，无吞咽困难，可有 “三感一痛” 三感：1.咽下食物哽噎感； 2.食物通过停 滞感； 3.食管内异物感 一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦 样疼痛 典型症状（中晚期）：进行性吞咽困难： 难咽干的食物 半流质 水和唾 液不能咽下,外侵症状： 1.侵犯食管外组织持续胸背痛 2.侵犯喉返神经声音嘶哑 3.压迫颈交感神经节Horner综合征 4.侵入主动脉大呕血 5.侵入气管食管气管瘘,食 管 癌 的 部 位 分 布,按发病率高低分别是： 胸中段胸下段胸上段颈段,【x线】（1）早期癌：必
11、须用低张双重对比方法 进行检查。局限性黏膜皱襞增粗、中断和迂曲；局限性小充盈缺损：边缘毛糙不规则，局部黏膜常伴随紊乱现象（相当于隆起型）；,小溃疡：切线位显示管壁边缘 不规则，正位显示有不规则的小钡斑（相当于凹陷型）；局限性管壁僵硬：少数出现局部性舒张减低，呈僵硬现象 ；食管功能改变：早期大多在病变部位钡剂流速减慢、滞留或伴有痉挛现象。,早期食道癌（小结节积簇）,隆起型早期 食管癌,溃疡型早期癌,早期食管癌,早期食管癌,(2) 中晚期的基本X线表现 管壁轮廓不规则，伴有腔内充盈缺损及狭窄，狭窄常不对称，边缘不规则，呈虫蚀状，严重狭窄呈漏斗状；,食管癌（腔内型）,黏膜皱襞破坏、中断与消失；癌性龛
12、影：龛影形态不规则，龛影周围绕以充盈缺损，即“半月征”；,管壁僵硬及蠕动消失；钡剂通过受阻及排空障碍，严重可发展为完全阻塞。,缩窄型食管癌,食管癌,食道癌纵隔瘘,【鉴别诊断】 平滑肌瘤 与蕈伞型食管癌的鉴别 （边缘、黏膜、管壁） 消化性食管炎（溃疡大小、与正常管壁的分界、管壁的轮廓、粘膜） 食管外压性改变：食管周围的占位性改变，如纵隔肿瘤、甲状腺肿大、纵隔淋巴结肿大以及血管异常压迫,*2.腐蚀性食管炎(caustic esophagitis)2.1病因：吞服或误服腐蚀剂造成的食管损伤与 炎症，一般腐蚀剂分为强酸与强碱。 2.2病理： （1）急性期 ：1-10天左右，黏膜水肿、出血、糜烂。 （2
13、）亚急性期 ：1120天，炎症反应消失，组织修复开始。 （3）癍痕形成期：3周后，食管逐渐收缩变窄，有的病例食管全部代之以纤维组织，并与周围组织发生粘连。,食管损伤的程度，取决于腐蚀剂的性质、浓度与剂量，治疗的时间与措施。 一般损伤在食管的中下段。 2.3临床表现： 均有吞服强酸强碱的病史，吞服后立即发生呕吐，然后有咽下疼痛和咽下困难，发热，胸骨后和剑突下疼痛，二周后症状基本消失，至后期再度发生咽下困难，甚至形成梗阻。 同时可有呼吸道症状。,2.4 X线表现： 2.4.1 检查原则 （1）能吞服流质食物； （2）宜用碘油造影（防止造影剂通过穿孔部位，流入呼吸道）。 2.4.2 X线 早期：食管
14、痉挛狭窄，范围不等，边缘可不规则呈锯齿状或串珠状，少数管壁严重坏死，由于毒素作用，管壁张力减弱，管壁舒张、积气，造影剂停留于坏死区，呈斑点状致密影；黏膜轻度增粗、紊乱。,后期：食管狭窄呈器质性，大多边缘光滑，严重者边缘不规则，范围呈连续性或间断性，有时变得很细，呈鼠尾状，狭窄上段有轻度扩张；黏膜大多消失或增粗呈息肉状。2.5 鉴别诊断 硬化型食管癌 管壁僵硬，病变区与正常食管分界明显。,腐蚀性食管炎,腐蚀性食管炎,腐蚀性食管炎,腐蚀性食道炎,腐蚀性食道炎：食道不规则狭窄，多发龛影。,3. 消化性食管溃疡(barret esophagus) 又称Barret溃疡，1950年由一位 英国医生首先描
15、述。【病理】 食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮取代，齿状线2cm以上出现柱状上皮称为Barret食管。如果此处出现溃疡，称为。溃疡的特点是大而深，常伴有食管狭窄和裂孔疝。,【临床表现】 胸骨后疼痛及烧灼感，并有吞咽困 难，也可有上消化道出血。【X线】 （1）溃疡发生部位多在食管下段； （2）溃疡多在13cm左右，可多发； （3）特点与胃溃疡相同（如狭颈征）； （4）常伴有食管不同程度的狭窄； （5）常并有食管裂孔疝。,溃疡长轴与食管平行，有狭颈征,【鉴别诊断】（1）食管癌：溃疡不规则，龛影位于 食管轮廓之内，黏膜中断。（2）食管憩室：切线位显示有黏膜突入 其内，一般无食管的狭窄。（3）返流性食管炎：溃疡浅而小。 Barret食管是公认的食管腺癌的癌前病变。,
