1、三级综合医院评审标准（2012年版）实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了二级综合医院评审标准（2012年版）（卫医管发20122号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。一、本细则适用范围三级综合医院评审标准（2012年
2、版）实施细则适用于公立三级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。本细则共设臵7章69节357条标准与监测指标。第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。说明：1.三级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科I研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急
3、重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。2.本细则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关于印发疾病分类与代码（修订版）的通知（卫办综发2011166号）。3.本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用国际疾病分类手术与操作，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。二、标准的项目分类（一）基本标准适用于所有二级综合医院（含县医院）。（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要
4、求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。II表1第一章至第六章各章节的条款分布三、评审表述式（一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设臵的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan,D即d
5、o，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。III名称节条款核心条款第一章医院功能任务627293第二章医院服务837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章护理管理与质量持续改进531531第六章医院管理11601057合计6332158333表2标准条款的性质结果四、评审结果表3第一章至第六章评审结果IVABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章，未执行PDCAPDCPD仅P或全无项目类别第一章
6、至第六章基本标准核心条款C 级B 级A 级C 级B 级A 级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%目录第一章医院功能任务 .1一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求.1二、科学规范的内部管理机制.4三、承担政府指令性任务.7四、应急管理.9五、临床医学教育及科研.12六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）.14第二章医院服务 .17一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）.17二、门诊流程管理.19三、急诊绿色通道管理.21四、住院、转诊、转科服务流程管理.27五、基本医疗保障服务管理.
7、29六、保障患者合法权益.30七、投诉管理.32八、就诊环境管理.34第三章患者安全 .36一、确立查对制度，识别患者身份.36二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤.38三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误.40四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求.42五、加强特殊药物的管理，提高用药安全.43六、临床“危急值”报告制度.45七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生.46八、防范与减少患者压疮发生.47九、妥善处理医疗安全（不良）事件.48十、患者参与医疗安全.50第四章医疗质量安全管理与持续改进 .51一、医疗质量管理组织.51二、医疗质
8、量管理与持续改进.54三、医疗技术管理.58四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）.61五、住院诊疗管理与持续改进.64六、手术治疗管理与持续改进.71七、麻醉管理与持续改进.76八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）.82九、感染性疾病管理与持续改进.86十、中医管理与持续改进.90十一、康复治疗管理与持续改进.92十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）.95十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）.97V十四、药事和药物使用管理与持续改进.101十五、临床检验管理与持续改进.113十六、病理管理与持续改进.122十七、医学影像管理与持续改进.131十八、输血管
9、理与持续改进.135十九、医院感染管理与持续改进.143二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）.150二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）.157二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）.161二十三、病历（案）管理与持续改进.165第五章护理管理与质量持续改进 .171一、确立护理管理组织体系.171二、护理人力资源管理.174三、临床护理质量管理与改进.178四、护理安全管理.183五、特殊护理单元质量管理与监测.185第六章医院管理 .190一、依法执业.190二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制.193三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划
10、.196四、人力资源管理.198五、信息与图书管理.202六、财务与价格管理.206七、医德医风管理.211八、后勤保障管理.213九、医学装备管理.219十、院务公开管理.224十一、医院社会评价.226第七章日常统计学评价 .227一、医院运行基本监测指标.228二、住院患者病种监测指标.230三、单病种质量指标.245四、重症医学（ICU）质量监测指标.252五、合理用药监测指标.257六、医院感染控制质量监测指标.261附件 1 二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准 .266附件 2 二级综合医院医技科室基本技术项目 .276附件 3 “住院患者”的体验与感受调查表 .279VI第一章
11、医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1评审标准评价要点1.1.1医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设臵标准。【C】1.医院符合卫生行政部门规定设臵“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。2.人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，300床位以下的按1:1.301.40；300-500床位的按1:1.401.50；500床位以上的按1:1.601.70。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实
12、际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比0.4:1。4.重症监护室护士与患者之比达到2.53:1，手术室护士与手术台之比3:1。5.至少有3名具有高级职称医师。6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。【B】符合“C”，并1.卫生专业技术岗位医院岗位总量的80%。2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。3.护士中具有大专及以上学历者20%。4.平均住院日10天。5.保持适宜的床位使用率93%。6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【
13、A】符合“B”，并1.临床科室主任具有副高及以上职称50%。2.护士中具有大专及以上学历者30%。1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（）【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设臵。4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症2医学床位数可占医院总床位的2%。5.医学影像可提供24小时急
14、诊诊疗服务。【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的3%。2.且符合重症评估标准的患者30%。3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的5%。2.且符合重症评估标准的患者40%。1.1.3临床科室诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。1.1.3.1临床科室诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。（详见附件1）【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设臵“基本标准”并获得执业许可登记。2.一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政
15、部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）（1）一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业
16、组）。5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。【B】符合“C”，并1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室中至少1个。2.所有科室设臵齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。【A】符合“B”，并有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。31.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（详见附件2）【C】1.医院医技科室、人员
17、编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。【B】符合“C”，并1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。2.医技科室、实验室项目完全达到集中设臵、统一管理、资源共享。【A】符合“B”，并1.本县、市的质控中心或重点专科。2.医技科室主任具有副高职称30%。二、科学规范的内部管理机制4评审标准评价要点1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健
18、康权益放在第一位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。【B】符合“C”，并1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。【A】符合“B”，并1.深化公立医院改革取得成效。2.社会调查满意度高。1.
19、2.2按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。1.2.2.1按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。【C】1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。【B】符合“C”，并定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。【A】符合“B”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。【C】1.
20、根据临床路径管理指导原则（试行），遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。5【B】符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。【A】符合“B”，并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。1.2.4提高工作绩效，优化医
21、疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。1.2.4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。【C】1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。【B】符合“C”，并1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。2.缩短患者住院等候时间。3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。【A】符合“B”，并评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。1.2.5按照国家基本药
22、物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。1.2.5.1按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。【C】1.有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。【B】符合“C”，并1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服
23、务需要。【A】符合“B”，并对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。1.2.6严格控制公立医院开展特需服务。1.2.6.1从严控制公立医院特需【C】1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。6服务规模。2.特需服务规模占全院服务规模5%。【B】符合“C”，并1.特需门诊量不超过专家门诊量3%。2.住院特需床位数量占开放床位数3%。【A】符合“B”，并1.特需门诊总量占总门诊量为1%。2.住院特需床位数量占开放床位数1%。三、承担政府指令性任务7评审标准评价要点1.3.1根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工
24、作计划，有实施方案，专人负责。1.3.1.1将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。【C】1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择23个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。【B】符合“C”，并1.职能部门加强对口支援工作监督管理。2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。【A】符合“B”，并通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设
25、取得显著成效。1.3.2根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1.3.2.1根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。【C】1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处臵。5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病
26、患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。【B】符合“C”，并1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。【A】符合“B”，并持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。1.3.3开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。81.3.3.1开展健康教育与健康促进、健康咨询、健康保健等多种形式的公益性社会活动。
27、【C】1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保健等公益性活动。2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。【B】符合“C”，并开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。【A】符合“B”，并医院达到无烟医院标准。1.3.4根据中华人民共和国统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。1.3.4.1根据中华人民共和国统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行
28、状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。【C】1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。【B】符合“C”，并落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。【A】符合“B”，并当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：（1）未发生统计数据上报信息严重错误。（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。四、应急管理9评审标准评价要点1.4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任
