1、典型事故案例,典型事故案例,1东村煤矿“96.11.27”特大瓦斯爆炸事故2端溪酒店“96.7.17”特大火灾事故3. 长春宝源丰禽业有限公司“63”特别重大火灾爆炸事故4.临汾新塔矿业公司“9.8”特别重大尾矿库溃坝事故,东村煤矿“11.27”特大瓦斯煤尘爆炸事故,一、基本情况 东村煤矿属山西省大同市新荣区郭家窑乡办煤矿，位于大同市西北15公里。1983年建矿，1985年投产，批准井田面积1.45KM2，地质储量2787万吨，设计生产能 力21万吨，核定生产能力30万吨。1995年实际生产原煤53万吨，1996年1月-10月底，生产原煤43万吨。该矿属低瓦斯矿井，煤尘爆炸指数36%，属强爆煤
2、尘，自然发火期为3-6个月，现有职工312人。 该矿采用斜井开拓，主井井筒斜长540M，倾角190，付斜井斜长524M，倾角210，电煤钻打眼，放炮落煤，人工装车，木点柱支撑煤工作面。井下共有5个工作面，至少12个掘进头进行采煤。该矿采用中央并列抽出式通风，主井进风，付井回风。主井采用串车提升，大巷和采区使用绞车牵引矿车运输，供电采用6KV高压入井。,东村煤矿“11.27”特大瓦斯煤尘爆炸事故,二、事故原因 由于井下风量不足，导致瓦斯超限，工人违章带电维修开关产生电火花造成瓦斯爆炸，瓦斯爆炸冲击波扬起了煤尘，引起了井下多次瓦斯煤尘爆炸。1通风问题是导致这次事故发生并使灾情扩大的最主要的原 因，
3、其次，通风系统不合理是导致灾情扩大的直接原因2防尘措施不完善是煤尘参与爆炸加大爆炸强度的主要原因3超强度过负荷掠夺式开采是导致这起事故的重要原因。,东村煤矿“11.27”特大瓦斯煤尘爆炸事故,4管理混乱也是导致本起事故的重要原因(1) 安全制度不健全，如没有严格的入井登记制度；(2) 以包代管；(3) 用工混乱，矿上放弃了用工权；(4) 未对职工进行严格的安全培训；(5) 未按规定提取安全技措经费，致使井下事故隐患长期 得不到治理； 5乡政府在利益追求上对该矿采取“杀鸡取卵”政策，使该 矿失去了自我发展和完善的能力。,珠海“6.16”特大火灾和厂房倒塌事故,一、时间：1996年6月16日二、伤
4、亡：死亡93人，受伤住院156人三、损失：毁坏厂房18135m2及原材料、设备，直接损失 9515万元。四、经过：1996日16时30分，天安消防工程安装公司在前山 裕新织染厂A厂房一楼棉仓安装消防自动喷淋系 统时，使用冲击钻，用手拉动夹在棉堆缝的电 源线时，造成电线短路，棉堆起火，因工人不 会用灭火器，使火势加大，工人逃离现场。,珠海“6.16”特大火灾和厂房倒塌事故,16时45分，消防部门安接到通知后，先后出动68辆消防车，近300名消防队员灭火，17日凌晨3时，大火基本扑灭。 17日3时30分，消防队相继撤离，只留40多人，4台消防车扑灭余火，由于扎紧的绵包在明火扑灭后仍在阴燃，火场指挥
5、部调7-8台挖掘机和推土机进厂房将阴燃的棉包铲出。8时左右，应指挥部要求，厂方2次组织50人到三楼协助消防人员清理现场。13时左右，厂方自主组织400人进入火场搬运残存的棉包，14时10分，A厂房西半部突然倒塌造成大量人员伤亡。,珠海“6.16”特大火灾和厂房倒塌事故,五、原因 （一）起火原因 珠海市天安消防工程安装公司职工在棉花仓库用冲击钻打孔时，带驳接口的电源线被夹在可燃物中，当用力拉扯电线时产业短路引燃了仓库的棉花，这是引起火灾的直接原因。,珠海“6.16”特大火灾和厂房倒塌事故,（二）火灾扩大的原因 香洲区前山镇工业集团总公司在厂房消防设施尚未竣工验收的情况下，就将厂方提前交付给裕新织
6、染厂使用，造成边施工边生产。厂方将纺织车间作为棉仓，堆放大量的棉花，并在库内存放柴油、氧气瓶等，当电线短路引燃棉花时，氧气瓶发生爆炸，加剧火势的发展；加之在场的天安消防工程安装公司和厂方职工缺乏防火常识，自救能力差；厂内缺乏消防用水，消防队要到离火场3公里以外的地方取水，未能将初始火灾扑灭。这是火灾迅速蔓延扩大的主要原因。,珠海“6.16”特大火灾和厂房倒塌事故,（三）厂房倒塌的原因 裕新厂A 厂房是土建验收合格的高层框架结构建筑物。大火持续燃烧十多小时，使厂房结构严重受损，加之扑救大火时二、三楼喷射了大量的水，二楼以上的荷载及大火基本扑灭后多台履带式的推土机、挖掘机在厂房内搬运棉花时产生的震
7、动等因素所形成的综合作用，致使厂房倒塌。,珠海“6.16”特大火灾和厂房倒塌事故,（四）人员伤亡的原因 扑灭余火期间，现场警戒人员已先行撤离。厂方组织过多的工人进入火场清理阴燃和散落的棉花。楼房倒塌时，大批工人仍在火场。这是楼房倒塌时造成重大人员伤亡的主要原因。 综上所述，前山裕新织染厂于1994年6月16日发生的特大火灾和厂房倒塌事故，是珠海市天安消防工程安装公司、前山镇工业集团总公司、裕新织染厂一连串违章行为和扑灭余火期间的现场指挥员由于经验不足造成的，是一起重大的责任事故。,端溪酒店“96.7.17”特大火灾事故,1996年7月17日凌晨1时50分，深圳市罗湖区端溪酒店发生特大火灾事故，
8、造成30人死亡（其中男19人，女11人），13人受伤。事故教训: 1报警晚延误了灭火时机. 2洒店当班经理、保安员和服务员未及时组织人员疏散。 3疏散楼梯通道被封者，人员逃生无望。 4消防设施未发挥作用。 5采用可燃材料装修，起火后产生大量有毒浓烟。 6入住该酒店的客人大部分缺乏自防自救的知识也是造成 众多人员伤亡的原因。,长春宝源丰禽业有限公司“63”特别重大火灾爆炸事故,2013年6月3日6时10分，吉林省长春市的宝源丰禽业有限公司(以下简称宝源丰公司)主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。
9、,事故发生后，党中央、国务院高度重视，习近平总书记、李克强总理等中央领导同志立即作出重要批示指示，要求全力以赴组织救援，千方百计救治受伤人员6月3日下午，国务委员郭声琨同志率领国务院有关部门负责同志赶赴现场，经国务院批准，6月5日，成立了由国家安全监管总局局长杨栋梁任组长，安监总局、监察部、公安部、质检总局、全国总工会和吉林省人民政府有关负责同志等参加的国务院吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“63”特别重大火灾爆炸事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。事故调查组邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了国内消防、制冷、爆炸、特种设备、化工、材料、建筑、电气等方面的专家组成专家组，全程参加
10、事故调查工作。,一、基本情况（一）.企业概况。宝源丰公司为个人独资企业，位于德惠市米沙子镇，成立于2008年5月9日，法定代表人贾玉山。该公司资产总额6227万元，经营范围为肉鸡屠宰、分割、速冻、加工及销售，现有员工430人，年生产肉鸡36000吨，年均销售收入约3亿元。,（二）主厂房建筑情况。.主厂房功能分区。主厂房内共有南、中、北三条贯穿东西的主通道，将主厂房划分为四个区域，由北向南依次为冷库、速冻车间、主车间(东侧为一车间、西侧为二车间、中部为预冷池)和附属区(更衣室、卫生间、办公室、配电室、机修车间和化验室等)。.主厂房结构情况。主厂房结构为单层门式轻钢框架，屋顶结构为工字钢梁上铺压型
11、板，内表面喷涂聚氨酯泡沫作为保温材料(依现场取样，材料燃烧性能经鉴定，氧指数为22.9%-23.4%)。屋顶下设吊顶，材质为金属面聚苯乙烯夹芯板(依现场取样，材料燃烧性能经鉴定，氧指数为33%)，,（三）氨制冷系统制冷系统基本情况。事故企业使用氨制冷系统，系统主要包括主厂房外东北部的制冷机房内的制冷设备、布置在主厂房内的冷却设备、液氨输送和氨气回收管线。事故企业共先后购买液氨45吨。事故发生后，共从氨制冷系统中导出液氨30吨，据此估算事故中液氨泄漏的最大可能量为15吨。,二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况（一）事故发生经过。6月3日5时20分至50分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作(受运
12、输和天气温度的影响，该企业通常于早6时上班)，当日计划屠宰加工肉鸡3.79万只，当日在车间现场人数395人(其中一车间113人，二车间192人，挂鸡台20人，冷库70人)。6时10分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。部分较早发现火情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介
13、入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域。,（二）.灭火救援及现场处置情况。6时30分57秒，德惠市公安消防大队接到110指挥中心报警后，第一时间调集力量赶赴现场处置。先后调集消防官兵800余名、公安干警300余名、武警官兵800余名、医护人员150余名，出动消防车113辆、医疗救护车54辆，共同参与事故抢险救援和应急处置。在施救过程中，共组织开展了10次现场搜救，抢救被困人员25人，疏散现场及周边群众近3000人，火灾于当日11时被扑灭。,由于制冷车间内的高压贮氨器和卧式低压循环桶中储存有大量液氨，消防部队按照“确保液氨储罐不发生爆炸，坚决防止次生灾害事故发生”的原则，采取喷雾稀释泄漏氨气、水枪
14、冷却贮氨器、破拆主厂房排烟排氨气等技战术措施，并组成攻坚组在宝源丰公司技术人员的配合下成功关闭了相关阀门。事故中，制冷机房内的1号卧式低压循环桶内液氨泄漏，其余3台高压贮氨器、9台卧式低压循环桶及液氨输送和氨气回收管线内尚存储液氨30吨。在国家安全生产应急救援指挥中心有关负责同志及专家的指导下，历经8天昼夜处置，30吨液氨全部导出并运送至安全地点 。,三、事故原因和性质(一).直接原因。宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。造成火势迅速蔓延
15、的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板(聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性)。二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。,造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。二是主厂房内逃生
16、通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。三是主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散，使一些人丧失了最佳逃生时机。四是宝源丰公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。,（二）间接原因。1.宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。(1)企业出资人即法定代表人根本没有以人为本、安全第一的意识，严重违反党的安全生产方针和安全生产法律法规，重生产、重产值、重利益，要钱不要安全，为了企业和自己的利益而无视员工生命。(2)企业厂房建设过程中，为了达到少
17、花钱的目的，未按照原设计施工，违规将保温材料由不燃的岩棉换成易燃的聚氨酯泡沫，导致起火后火势迅速蔓延，产生大量有毒气体，造成大量人员伤亡。,(3)企业从未组织开展过安全宣传教育，从未对员工进行安全知识培训，企业管理人员、从业人员缺乏消防安全常识和扑救初期火灾的能力；虽然制定了事故应急预案，但从未组织开展过应急演练；违规将南部主通道西侧的安全出口和二车间西侧外墙设置的直通室外的安全出口锁闭，使火灾发生后大量人员无法逃生。(4)企业没有建立健全、更没有落实安全生产责任制，虽然制定了一些内部管理制度、安全操作规程，主要是为了应付检查和档案建设需要，没有公布、执行和落实；总经理、厂长、车间班组长不知道
18、有规章制度，更谈不上执行；管理人员招聘后仅在会议上宣布，没有文件任命，日常管理属于随机安排；投产以来没有组织开展过全厂性的安全检查。,(5)未逐级明确安全管理责任，没有逐级签订包括消防在内的安全责任书，企业法定代表人、总经理、综合办公室主任及车间、班组负责人都不知道自己的安全职责和责任。(6)企业违规安装布设电气设备及线路，主厂房内电缆明敷，二车间的电线未使用桥架、槽盒，也未穿安全防护管，埋下重大事故隐患。(7)未按照有关规定对重大危险源进行监控，未对存在的重大隐患进行排查整改消除。尤其是2010年发生多起火灾事故后，没有认真吸取教训，加强消防安全工作和彻底整改存在的事故隐患。,2.公安消防部
19、门履行消防监督管理职责不力消防部门未能认真履行负责全镇消防安全监管工作的职责，发现宝源丰公司符合吉林省消防安全重点单位界定标准后，未将宝源丰公司作为二级消防安全重点单位向德惠市公安消防大队上报，未进行盯防和监控；对劳动密集型生产加工企业等人员密集场所监督检查不力，疏于日常消防安全监管，未对该公司进行实地检查，未及时发现其存在的重大事故隐患并下达整改通知书督促整改。尤其是对2010年宝源丰公司多次发生的火灾事故没有进行认真严肃地查处，致使该企业没有吸取事故教训。事故发生后，与企业有关人员共同对消防检查记录进行作假。消防部门在没有进行消防设计审核、消防验收的前提下，违法出具建设工程消防验收合格意见
20、书；,3.建设部门在工程项目建设中监管严重缺失建设分部门监管人员没有执法资格证件，责任心不强、监管水平低。工作严重失职，放松安全质量监管甚至根本不监管；对宝源丰公司项目工程建设各方责任主体资格审查不严，未能发现和解决该公司项目建设设计、施工、监理挂靠或借用资质等问题；在工程建设中，未能发现并查处宝源丰公司擅自更改建筑设计、更换阻燃材料等问题。,4.安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位。 安监部门工作人员对安全生产工作职责不清，日常监管随意，检查记录残缺不全；对宝源丰公司安全生产监督检查流于形式，未对宝源丰公司特殊岗位操作人员资质和工作情况进行检查，未认真督促企业和镇消防部门对消防安全隐患
21、进行深入排查治理；督促镇有关部门落实吉林省、长春市开展防火专项行动工作不力，且发现宝源丰公司没有开展安全生产培训的问题后未认真督促整改。,5.地方政府安全生产监管职责落实不力 当地政府重经济增速、重财政收入、重招商引资，对宝源丰公司建设片面强调“特事特办、多开绿灯”，要“政绩”而忽视安全生产。,四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 经调查认定，吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“63”特别重大火灾爆炸事故是一起生产安全责任事故。 (一)因在事故中死亡、免予追责人 员（2人， 工厂厂长和动力部主任）。(二)司法机关已采取措施的人员（19 人）。,1.贾玉山，中共党员，宝源丰公司董事长，企业唯一
22、出资人。严重违反消防法、安全生产法、建筑法等法律法规规定的消防安全职责，追求企业和自身经济利益而忽视员工生命安全。在工程建设期间违反法定的基本建设程序；为节省自身投资而偷工减料，擅自更换厂房保温材料；企业日常安全管理混乱，未依法建立并层层落实安全生产责任制，未组织进行过安全检查；未按规定开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案；未采取措施保持车间疏散通道、安全出口畅通；未对员工开展基本的应急避险常识教育工作和组织员工开展应急疏散逃生演练。6月14日被批准逮捕。,2.张玉申，宝源丰公司总经理，2011年4月至2013年3月兼任工厂厂长。作为总经理，严重渎职。未履行消防法、安全生产法等
23、法律法规规定职责；未组织建立并层层落实安全生产责任制；未组织开展安全检查和隐患排查治理工作；未按规定开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案；未对员工组织实施基本的应急避险常识教育和组织开展应急疏散逃生演练。6月14日被批准逮捕。,(三)建议给予党纪、政纪处分的人员（23人）。李树田，吉林省公安消防总队党委书记、总队长。建议给予记 大过处分。刘广春，中共党员，建议给予党内严重警告、撤职处分。陈富强，德惠市安全生产监督管理局党组成员、副局长。建议给 予党内严重警告、降级处分。范 卜，德惠市安全生产监督管理局党组书记、局长。对事故发 生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。
24、王华安，德惠市人民政府党组成员、副市长，市公安局党委书记、 局长。建议给予撤销党内职务、撤职处分。刘长春，德惠市市委副书记、市长。对事故发生负有主要领导责 任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。张德祥，德惠市市委书记。建议给予撤销党内职务处分。李 祥，长春市人民政府党组成员、副市长，长春市公安局党委 书记、局长，建议给予党内严重警告、降级处分。姜治莹，长春市市委副书记、市长。建议给予记大过处分。黄关春，吉林省人民政府副省长兼省公安厅厅长。建议给予记大 过处分。,(四)相关处罚及问责建议1.依据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等相关法律和行政法规规定，建议吉林省人民政府责成吉林省安全生产
25、监督管理局对宝源丰公司给予规定上限的经济处罚。2.建议吉林省人民政府责成有关部门按照相关法律、法规规定，对宝源丰公司依法予以取缔。3.建议吉林省人民政府责成有关部门对所涉及的工程项目设计、施工、监理单位的违法违规行为作出行政处罚。4.对吉林省人民政府予以通报批评，并责成其向国务院作出深刻检查。,五、事故防范措施建议(一)要切实牢固树立和落实科学发展观。认真实施安全发展战略，坚持以人为本、科学发展、安全发展，坚持发展以安全为前提和保障，坚持做到发展必须安全，不安全就不能发展，始终把人民生命安全放在首位，同时，要处理好安全与发展、安全与效益、速度与素质、增长与质量等方面的关系，提高发展水平，确保安
26、全生产。,(二)要切实强化企业安全生产主体责任的落实。 各类生产经营单位要从根本上强化安全意识，真正落实企业安全生产法定代表人负责制和安全生产主体责任，坚决贯彻执行安全生产和建筑施工、质量管理等方面的法律法规，建立健全并严格执行各项规章制度和安全操作规程，坚决克服重生产、重扩张、重速度、重效益、轻质量、轻安全的思想，切实摆正安全与生产、安全与效益、安全与发展的位置，坚持牢固树立和落实科学发展观，坚持安全发展原则和“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，坚持不以牺牲人的生命为代价去换取企业的产量增长和经济效益。要建立健全安全管理机构和安全责任体系，严格安全生产绩效考核和责任追究，实行“一票否决”
27、；依法保证安全生产投入，杜绝偷工减料、降低标准等现象，坚持科技兴安，提升本质安全水平；加强安全教育培训，加强安全生产标准化建设，加强现场安全管理，严格特种作业人员管理；持之以恒地狠反非法违法违规建设生产经营行为，治理和纠正违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象；认真持久彻底地排查和治理安全隐患，加强对重大危险源的监控和危险品的管理；加强应急管理尤其要加强应急预案建设和应急演练，提高应对处置事故灾难的能力。要通过不懈努力，切实持续改进和提升企业安全生产水平，全面提高企业的安全保障能力，坚决防止各类事故发生。,(三)要切实强化以消防安全标准化建设为重点的消防安全工作。 强化安全生产尤其是消防安全“
28、三同时”工作，进一步研究改善劳动密集型企业的消防安全条件，在建筑设计施工时应充分考虑消防安全需求，努力提高设防等级，并加强“三同时”审查、把关与验收，保证做到包括消防设施在内的安全设施“三同时”。要严格限制劳动密集型企业的生产加工车间中易燃、可燃保温材料的使用，保证建筑材料的防火性能；要合理设置疏散通道和安全出口，完善应急标志标识和报警系统，为作业人员提供充足的安全保障；要对全省类似企业尤其是使用此种保温材料的单位、场所进行全面排查、彻底整改并完善强化防控措施。同时，要层层落实特别是基层的消防安全责任制，全面深入地开展公众尤其是从业人员消防能力的提升工作，全面深入地开展消防安全专项整治，全面深
29、入地加强人员密集场所和易燃易爆物品生产、销售、运输、储存等各环节的安全管理与监督，依法关闭取缔易引发火灾的“三合一”、“多合一”厂点、作坊，加强“防火墙工程”建设，强化消防安全“网格化”管理，从源头上搞好火灾等各类生产安全事故防范工作。,(四)要切实强化使用氨制冷系统企业的安全监督管理。 加强宣传教育和业务培训，促进使用氨制冷系统的企业和用氨单位全体员工了解掌握氨的理化特性，并针对其危害性制定相应的安全操作规程，切实认真加以落实；要加强企业现场的监测监控，切实做好防泄漏等工作；要在劳动人员密集的地点设置氨气浓度报警装置及事故通风系统，为贮氨器增设水喷淋装置以及集水池和事故排水系统，为紧急泄氨器
30、增设密封的事故排水罐或排水池。在此基础上，要大力推动企业转型升级，尤其要大力推广安全、环保的制冷机组。,(五)要切实强化工程项目建设的安全质量监管 工作。 要监督所有建设工程的业主、设计、施工、监理单位严格遵守国家基本建设相关法律法规规定和程序，严格落实各方的安全和质量责任，遵守建设管理流程，严格履行项目立项、设计、施工许可、组织施工、竣工验收等手续，严禁盲目赶工期、严厉查处越权审批、未批先建，无资质设计、施工、监理，以及非法转包分包、出借资质等违法违规行为，采取有力措施，维护市场公平竞争，确保工程质量，搞好安全生产。,(六)要切实强化政府及其相关部门的安全监管责任。 严格落实安全生产行政首长
31、负责制和其他领导“一 岗双责”制以及行业主管部门直接监管责任、安全监管部门综合监管责任、地方政府属地监管责任。要严格行政许可制度和审批责任制。尤其是行政审批，要坚持“谁主管、谁负责”，“谁许可、谁负责”，“谁发证、谁负责”的原则，审批前要严格审查、审批中要严格把关、审批后要强化监管。(七)要切实强化对安全生产工作的领导。 切实加强组织领导，确保思想认识到位、领导工作到位、组织机构到位、工作措施到位、政策落实到位。,临汾新塔矿业公司“98”特别重大尾矿库溃坝事故,2008年9月8日7时58分，临汾市襄汾县新塔矿业有限公司（以下简称新塔公司）980沟尾矿库发生溃坝事故，造成277人死亡、4人失踪、
32、33人受伤，直接经济损失9619.2万元,事故发生后，党中央、国务院高度重视，胡锦涛总书记、温家宝总理和李克强、张德江副总理、马凯国务委员等领导同志作出重要指示，要求全力组织搜救工作，认真负责地做好善后工作，迅速查清事故原因，依法追究责任，并要求举一反三，切实把加强安全生产的各项措施落到实处。张德江副总理和马凯国务委员分别亲临事故现场指导抢险救援和事故调查工作，并到医院看望受伤人员,经国务院领导同志同意，成立了由国家安全监管总局副局长王德学任组长，监察部副部长郝明金、国土资源部副部长汪民、全国总工会副主席张鸣起、山西省副省长陈川平等任副组长的国务院山西省襄汾县新塔矿业公司“98”特别重大尾矿库
33、溃坝事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由国家安全监管总局、监察部、国土资源部、工业和信息化部、全国总工会和山西省人民政府等单位的有关负责同志组成，同时邀请最高人民检察院派员参加。,一、事故企业基本情况（一）企业设立情况 2005年10月29日，吉海兵以个人身份在山西省产权交易市场以6500万元竞拍成交取得太钢集团临汾钢铁有限公司（以下简称临钢公司）塔儿山铁矿固定资产及采矿经营权。2007年5月15日，吉海兵、李志军、王剑、姚琪在临汾市工商行政管理局登记注册成立新塔公司，注册地为山西省临汾市襄汾县陶寺乡云合村，公司类型为有限责任公司，注册资金1000万元，法定代表人为吉海兵,后公司法定
34、代表人变更为李志军。,（二）生产经营情况1.采矿作业情况。新塔公司生产矿区原属临钢公司塔儿山铁矿。吉海兵竞拍取得塔儿山铁矿固定资产和采矿经营权后，山西省国土资源厅将临钢公司塔儿山铁矿采矿许可证变更为新塔公司的采矿许可证，有效期自2007年6月4日至8月4日，批准生产规模为年产铁矿石25万吨。该公司未办理安全生产许可证。,自2007年3月起，新塔公司将矿山开采作业承包给十余个工程队，实行统一计价收购。从2007年3月至事故发生前，新塔公司共采出矿石约77.8万吨。2.选矿情况。新塔公司选矿采用临钢公司原选矿厂，选矿工艺为破碎球磨磁选，处理能力为35万吨/年，于2007年9月16日正式开始生产。根
35、据调查和测算，至事故发生前，该选矿厂共产出铁精粉约10万吨。,3. 980沟尾矿库情况。980沟尾矿库是1977年临钢公司为与年处理5万吨铁矿的简易小选厂相配套而建设，位于山西省临汾市襄汾县陶寺乡云合村980沟。1982年7月30日，尾矿库曾被洪水冲垮，临钢公司在原初期坝下游约150米处重建浆砌石初期坝。1988年，临钢公司决定停用980沟尾矿库，并进行了简单闭库处理，此时总坝高约36.4米。2000年，临钢公司拟重新启用980沟尾矿库，新建约7米高的黄土子坝，但基本未排放尾矿。,2007年9月，新塔公司擅自在停用的980沟尾矿库上筑坝放矿，自2008年初以来，尾矿坝子坝脚多次出现渗水现象，新
36、塔公司采取在子坝外坡用黄土贴坡的方法防止渗水并加大坝坡宽度，并用塑料膜铺于沉积滩面上，阻止尾矿水外渗，使库内水边线直逼坝前，无法形成干滩。事故发生前，尾矿坝总坝高约50.7米，总库容约36.8万立方米，储存尾砂约29.4万立方米。,二、事故发生经过及抢险救援情况（一）事故发生经过2008年9月8日7时58分，980沟尾矿库左岸的坝顶下方约10米处，坝坡出现向外拱动现象，伴随几声连续的巨大响声，数十秒内坝体绝大部分溃塌，库内约19万立方米的尾砂浆体倾盆而泻，吞没了下游的宿舍区、集贸市场和办公楼等设施，波及范围约35公顷（525亩），最远影响距离约2.5公里 。,事故发生的9月8日早上，正好是塔山
37、矿区的集市，按照当地惯例，附近村庄和矿山的群众都要前来赶集，有的矿工则会在上完夜班后直接来到集镇上。 虽然溃坝发生在8点左右，但当时市场上的人已经不少了，因为集镇上的固定摊位少，很多做买卖的群众一般都会在6、7点钟赶来占位置。 集贸市场附近有一座三层高的新塔矿业公司办公楼，溃坝后被冲走了十多米远。办公楼内当天准备发工资，不少职工都在楼里 。,（二）事故报告过程9月8日上午8时许，襄汾县陶寺乡党委书记接到云合村委会的事故报告后，立即上报了襄汾县人民政府。9时许，襄汾县人民政府县长李学俊到达事故现场后，在没有降暴雨、事故原因尚不清楚的情况下，指示县政府工作人员向临汾市委、市政府作出“暴雨引起山体滑
38、坡、导致尾矿库溃坝”的报告 。,临汾市市委书记夏振贵、市长刘志杰到达事故现场后，只是简单听取了县里有关负责人员的情况汇报，在没有广泛开展深入调查了解、研究分析事故可能造成的伤亡、组织有效的排查抢险工作情况下，就回到市里继续开会。,当日下午4时许，临汾市抢险指挥部要求上报死亡人数，在明知已发现33具尸体的情况下，襄汾县委书记亢海银决定按“死亡26人、受伤22人”上报，县长李学俊、副县长韩保全表示同意。临汾市及山西省政府按襄汾县政府所报告情况逐级上报，并通过新闻媒体对事故原因和人员伤亡情况进行了失实报道，在社会上造成了恶劣影响。,（三）事故抢险救援情况 事故发生后，山西省委、省政府组织民兵预备役、
39、公安干警、武警消防官兵，集结大型装载机、救护车开展抢险救援。9月10日，国务委员兼国务院秘书长马凯亲临事故现场指导抢险救援工作；国家安全监管总局、国土资源部、监察部、工业和信息化部、全国总工会和山西省委、省政府有关负责同志先后赶到现场指导事故抢险救援工作。在抢险救援过程中，参加现场抢险人员共25530人次，出动大型抢险搜救机械1445台次，开挖泥土160余万立方米，找到遇难者遗体277具，抢救受伤人员33人。,三、事故原因及性质（一）直接原因 新塔公司非法违规建设、生产，致使尾矿堆积坝坡过陡。同时，采用库内铺设塑料防水膜防止尾矿水下渗和黄土贴坡阻挡坝内水外渗等错误做法，导致坝体发生局部渗透破坏
40、，引起处于极限状态的坝体失去平衡、整体滑动，造成溃坝。,（二）间接原因1.新塔公司无视国家法律法规，非法违规建设尾矿库并长期非法生产，安全生产管理混乱。（1）非法违规建设尾矿库。在未经尾矿库重新启用设计论证、有关部门审批，也未办理用地手续、未由有资质单位施工等情况下，擅自在已闭库的尾矿库上再筑坝建设并排放尾矿；未取得尾矿库安全生产许可证、未进行环境影响评价，就大量进行排放生产。,（2）长期非法采矿选矿。新塔公司一直在相关证照不全的情况下非法开采铁矿石，非法购买、使用民爆物品。2007年9月以来，新塔公司在未取得相关证照、未办理相关手续情况下，非法进行选矿生产。（3）长期超范围经营，违法生产销售
41、。新塔公司注册的经营范围为经销铁矿石，但实际从事铁矿石开采、选矿作业、矿产品销售。,（4）企业内部安全生产管理混乱。新塔公司安全管理规章制度严重缺失，日常安全管理流于形式，安全生产隐患排查工作不落实，采矿作业基本处于无制度、无管理的失控状态，安全生产隐患严重。尾矿库毫无任何监测、监控措施，也不进行安全检查和评价，冒险蛮干贴坡，尾矿库在事故发生前已为危库。（5）无视和对抗政府有关部门的监管。2007年7月至事故发生前，当地政府及有关部门多次向新塔公司下达执法文书，要求停止一切非法生产活动。但直至事故发生，该公司未停止非法生产，并在公安部门查获其非法使用民爆物品后，围攻、打伤民警，堵住派出所大门，
42、切断水电气，砸坏办公设施。,2.地方各级政府有关部门不依法履行职责，对新塔公司长期非法采矿、非法建设尾矿库和非法生产运营等问题监管不力，少数工作人员失职渎职、玩忽职守。,（1）山西省、临汾市、襄汾县安全监管部门对新塔公司尾矿库未取得安全生产许可证长期非法运行行为未采取有效措施予以打击；省、市、县安全监管部门开展的安全生产隐患排查和安全生产百日督查工作流于形式，没有对该尾矿库采取取缔关闭措施；襄汾县安全监管局没有落实山西省安全生产百日督查组提出的尾矿库立即停产的要求，并向临汾市安委会做出虚假报告；山西省安全监管局在“回头看”期间，未按照要求督查省安全生产百日督查组查出的重大安全隐患整改情况，致使
43、该尾矿库在事故发生前一直在非法生产。,（2）山西省、临汾市、襄汾县国土资源部门对新塔公司未取得土地使用证、未办理用地手续就占用国有土地问题，未依法进行监管检查市、县国土资源部门在新塔公司采矿许可证逾期9个月后，仍违规为其办理采矿许可证延续手续，县国土资源部门还为该公司出具虚假证明。,（3）临汾市、襄汾县环保部门对新塔公司未进行环境影响评价非法建设运行尾矿库行为执法不严，未督促予以整改；县环保部门对新塔公司违法排污行为没有依法处理；市、县环保部门组织环境安全隐患排查治理工作不力，对新塔公司尾矿库存在的重大环境安全隐患失察。,（4）临汾市、东城区、襄汾县公安机关对新塔公司长期非法购买、运输、储存和
44、使用民爆物品的行为打击不力；对新塔公司民爆物品日常监管乏力， 2008年1月至8月期间襄汾县公安机关对该公司民爆物品监管工作基本处于失控状态；襄汾县公安机关有关负责人保护和纵容该公司的违法行为。（5）临汾市、襄汾县供电单位未落实市、县政府对新塔公司的停电要求；未按规定对新塔公司矿区停供电情况进行检查。,（6）临汾市、襄汾县工商行政管理部门对新塔公司长期超范围经营问题失察，日常检查和定期检查流于形式，2007年5月至2008年7月未对该公司进行年检和巡查。（7）临汾市、襄汾县水利部门违规审核和批准新塔公司取水许可申请；对新塔公司用于非法生产的取水行为监管不力。（8）临汾市、襄汾县劳动和社会保障部
45、门对新塔公司劳动用工情况检查不力；对该公司长期非法用工以及未进行劳动用工备案、不签订劳动合同、不缴纳工伤保险等问题没有采取措施加以解决。,3.地方各级政府贯彻执行国家安全生产方针政策和法律法规不力，未依法履行职责，有关领导干部存在失职渎职、玩忽职守问题。各级政府明知新塔公司无安全生产许可证，采矿许可证已过期，仍长期进行非法建设、生产和经营，未采取有效措施予以依法打击。,（三）事故背后涉及的腐败问题 事故调查组还发现和初步核查了事故背后的一些严重腐败问题。中央纪委、监察部已牵头组织专案组对相关问题进行另案查处。（四）事故性质 经调查认定，山西省襄汾县新塔矿业公司“9.8”特别重大尾矿库溃坝事故是一起责任事故。,四、对事故有关责任人员的处理意见5名事故责任人受到责任追究。 其中人被移送司法机关依法追究刑事责任，新塔矿业有限公司董事长张佩亮、襄汾县县委书记亢海银、襄汾县县长李学俊、山西省国土资源厅总工程师刘书勇、山西省安全生产监督管理局副局长苏保生等； 4名事故责任人受到党纪、政纪处分，给予山西省长孟学农及副省长被免职，临汾市市委书记夏振贵撤销党内职务处分，分别给予时任临汾市市长、市委副书记刘志杰，时任临汾市副市长、党组成员周杰撤职、撤销党内职务处分。,
