1、第十九章 恶性肿瘤 Cancer,流行特征预防策略与措施,2,恶性肿瘤是一组严重威胁人类健康和生命的疾病，由100多种不同部位肿瘤组成。近年来，恶性肿瘤总体发病情况在世界范围内呈上升趋势，但其中个别癌种在部分国家和人群中有所下降。在许多发达国家，恶性肿瘤死亡仅次于心脏病，位居死因顺次前列。在我国，恶性肿瘤也列入第一、二位死因。,3,恶性肿瘤流行病学主要研究恶性肿瘤在人群的分布及其影响因素，探索病因，制订相应的防治措施并对这些措施加以评价。,4,一 、基本概念恶性肿瘤的病理学特点恶性肿瘤细胞的生物学特点,5,一 、基本概念肿瘤是指生长于某种器官但却与该靶器官不相协调的组织团块的异常增生，其生长速
2、度远超过正常组织，且在细胞的传代过程中代代相传，造成无法控制的肿瘤细胞增殖和组织生长。,6,（-）恶性肿瘤的病理学特点,1.细胞 肿瘤细胞与正常细胞的区别在于肿瘤细胞分化功能降低或丧失。分化程度降低是恶性肿瘤的一个特征，称为间变。间变在形态学上往往表现为细胞核的形态和大小的改变。,7,2.分子 分子病理学技术包括免疫组化和DNA检测技术，这些技术促进了肿瘤临床治疗、预防和病因学的研究。生物标志指的是能代表生物结构和功能的可识别物质，对生物标志的测量可发现机体在遗传、细胞核分子水平发生的改变。,8,3.肿瘤的病理分期和分级 有助于肿瘤的诊断和治疗，对肿瘤流行病学研究中的对象纳入和结果判断标准的设
3、定，对肿瘤自然史的研究和对肿瘤干预、治疗措施的效果评价等有重要意义。,9,（二）恶性肿瘤细胞的生物学特点,基因表达缺陷，DNA复制缺陷等异常的基因表达，影响了正常的DNA复制，并启动了失控的细胞分裂周期。,10,二、恶性肿瘤流行病学研究方法经典流行病学研究生物标志和肿瘤流行病学研究,11,（一）经典流行病学研究 以人群为对象，以描述、分析和实验流行病学方法为基本手段，描述恶性肿瘤的流行病学分布特征、寻找可疑的致癌危险因素和肿瘤病因，探索和评价人群中早期发现、预防和干预恶性肿瘤的方法，并与临床医学相结合，研究和评价恶性肿瘤的治疗措施和效果，为恶性肿瘤防治策略的制定提供了极其重要的线索和依据。,1
4、2,主要研究领域1.阐明影响恶性肿瘤发病率或死亡率的地区间差别和时间趋势的因素2.研究不同社区人群间恶性肿瘤发病率与人们生活方式和环境间的相互关系3.比较患恶性肿瘤和不患恶性肿瘤人群之间可疑危险因素的暴露情况，比较暴露和未暴露于可疑危险因素人群恶性肿瘤发病情况4.对恶性肿瘤危险因素实施干预并评价效果5.对恶性肿瘤发病机制和模型进行定性和定量研究，阐明其发病机理。,13,1.描述流行病学恶性肿瘤的三间分布是肿瘤研究的基础，而建立健全的健康信息系统则是完整描述肿瘤分布和流行趋势的最科学、有效的途径。以人群为基础的肿瘤登记报告系统积累的资料，代表性好，能全面反映当地的恶性肿瘤发病水平。很多国家和地区
5、都开展了这一项工作，我国也于1990年成立了中国肿瘤登记协作组。,14,专项的恶性肿瘤横断面研究肿瘤危险因素监测肿瘤的筛检肿瘤的生态学研究 对发现肿瘤的病因，探索其危险因素，早发现、早诊断、早治疗肿瘤患者，以及有效防治肿瘤具有重要的意义。,15,2.分析流行病学病例对照研究：常用的一种方法。队列研究:常用的为回顾性队列研究。,16,（二）生物标志和肿瘤流行病学研究,1、 生物标志由内剂量、生物学效应剂量、临床前期生物学效果、易感性标志等种类。 对生物标志的研究有助于了解外部致癌剂如何作用与人体，引发细胞水平上的一系列事件，最终导致恶性肿瘤的发生；生物标志也是一种评价外部致癌剂和机体遗传易感性关
6、系的重要指标。,17,2. 生物标志流行病学研究的方法学问题,较为可行的生物标志流行病学研究方法为巢式病例对照研究。巢式病例对照研究中，队列中所有对象的生物样本在研究初期就被收集和保存。当队列中患所研究恶性肿瘤的人数累积到一定例数时，可以以队列中的非癌症病人的样本为对照，通过比较分析病例和对照的相应生物标志，获得生物标志所对应的致癌因素与该癌症发生的关系。,18,生物标志流行病学的研究往往样本较小，影响了研究的统计学效率，研究的重复性也可能受到生物标志的长期变化和个体差异的影响；在标本采集时，也会碰到伦理学方面的问题。,19,一、恶性肿瘤的分布时间趋势地区分布特点人群分布特点我国主要恶性肿瘤流
7、行趋势,第一节流行特征,20,一、恶性肿瘤的分布(一)时间趋势 从世界范围来看，恶性肿瘤发病率和死亡率逐年上升，且除官颈癌和食管癌外，所有恶性肿瘤都呈上升趋势。多数国家肺癌的发病率和死亡率都在增长，工业发达国家维持或上升在一个较高水平，而发展中国家随着工业化速度加快，肺癌的发病率和死亡率增幅显著。女性肺癌在世界大多数国家都明显增长。肺癌已成为全球最主要的癌症。,21,全球癌症发病顺位依次为肺癌、乳腺癌、结直肠癌及胃癌。死亡顺次依次为肺癌、胃癌、肝癌及结直肠癌。胃癌在美国下降（蔬菜、冰箱），在中国上升。结、直肠癌在发达国家仍维持在一个较高的水平，在加速工业化的东欧、拉美和中国都有所增长。,22,
8、WHO专家预测，2020年全球人口80亿，恶性肿瘤发病将达到2000万人，死亡将达到1200万人，恶性肿瘤将成为新世纪人类第一杀手，对人类生存构成最严重的威胁。美国恶性肿瘤流行趋势变化引人注目，据19921998年报告，美国从90年代开始，恶性肿瘤发病及死亡率均呈下降趋势，2001年开始美国恶性肿瘤死亡总例数亦开始下降。,23,全国肿瘤防治办公室对我国20年恶性肿瘤死亡率趋势研究，我国恶性肿瘤的调整死亡率由20世纪70年代的845810万上升为20世纪90年代的9436/10万，上升了1156。上升的主要恶性肿瘤是肺癌、乳腺癌和白血病，其中肺癌上升了11185。下降的主要恶性肿瘤是宫颈癌、鼻咽
9、癌、食管癌，其中宫颈癌下降了69.00。,24,造成世界各地大部分恶性肿瘤发病率和死亡率上升趋势的主要原因是：人口老龄化。生活模式、食物结构、饮食习惯和行为方式的变化，促使部分恶性肿瘤发病的危险性上升及少数恶性肿瘤危险性下降。另外，A型人易发肿瘤，应以平和的心态去面对生活。,25,另外 ，在工业化和城市化的过程，伴随着生态环境的改变，空气、水、土壤的污染，臭氧层的日益缩小，自然生态平衡的破坏等，使人群恶性肿瘤发病的危险性增加。,26,(二)地区分布特点,1恶性肿瘤在世界范围内的分布 恶性肿瘤在世界各国分布广泛，但在不同国家和地区、不同种族中各类恶性肿瘤的发病率和死亡率有很大差别。,27,200
10、0年世界恶性肿瘤发病1,006万人，死亡621万人，现患2241万人。发病与死亡比10年前增长约22%。世界不同地区发病率明显不同，北美、澳大利亚/新西兰及西欧最高，西非最低。（见表1）,28,表1全球不同地区癌症发病率（1/105）比较,29,2 同一恶性肿瘤在不同地区的分布各类肿瘤在各地区的分布是不同的，常有明显的高发区和低发区。如肝癌的高发区在亚非地区，部分高发点死亡率可达100/10万以上，而欧美较少见，约为2/10万。肝癌在我国的分布也有其特点，南方高于北方，东部高于西部，沿海高于内地，以江河三角洲地区和沿海岛屿为多发，提示地理环境及这些地区共有的气候条件可能与肝癌的发病有关。鼻咽癌
11、在广东高发。,30,常见恶性肿瘤地区间发病差异,恶性肿瘤部位 性别 高发病率区 低发病率区 高低发区比 食管 男 伊朗东北部 尼日利亚 300 肝 男 莫桑比亚 英国 100 鼻咽 男 新加坡华裔 英国 40 肺、支气管 男 英国 尼日利亚 35 胃 男 日本 乌干达 25 子宫颈 女 哥伦比亚 以色列犹太族 15,31,3 恶性肿瘤城乡分布 恶性肿瘤的分布呈现明显的城乡差别。 如肺癌的发生城市高于农村，而胃癌等消化系统癌症通常农村高于城市。癌症的城乡分布特点可能与城乡工业化和环境污染程度、城乡吸烟率差异及膳食结构、营养状况、卫生服务条件、妇女生育模式差异等有关。,32,(三)人群分布特点,1
12、年龄 恶性肿瘤可发生在任何年龄，但不同的恶性肿瘤其高发年龄不同，一般随着年龄增长，癌症死亡率上升。,33,各年龄组有其特有的高发癌症如儿童期发病最多的是白血病、脑瘤和恶性淋巴瘤。青壮年最常见的是肝癌、白血病和胃癌等，肝癌的发病高峰在40岁左右，平均发病年龄约为56岁。而肺癌、食管癌以及胃癌、肝癌等从壮年至老年都很常见。,34,恶性肿瘤的年龄别发病率变动类型有：1、婴儿期高峰型：如：肾母细胞瘤2、持续升高型：如胃癌、食管癌，提示致癌因素在人生过程中持续存在。3、上升后下降型：如肺癌（75岁后下降）、宫颈癌（50岁后下降）。提示致癌因素在不同时期作用强度不同。,35,4、双峰型：如乳腺癌在青春期和
13、更年期高发，提示绝经前乳腺癌和绝经后乳腺癌的致癌因素可能不同，可能与内分泌等有关。5、曲线上升缓慢型：如原发性肝癌，提示致癌因素可能作用于幼年期。 6、平稳型：不随年龄变化，如慢性淋巴细胞白血病，提示外因是不明显的。7、曲线高峰降后缓慢上升型：如肉瘤，青年期（高峰）,36,2性别 除女性特有肿瘤外，通常为男性高于女性，其中尤以消化道癌症及肺癌、膀胱癌为甚。但胆囊、甲状腺、乳腺、生殖道等女性发病要高于男性。,37,3.婚育状况早婚多育妇女宫颈癌多发，说明宫颈癌的发生可能与性行为和性卫生有关。乳腺癌在无哺乳史的妇女中高发，生育、哺乳等造成的生物学和内分泌变化可能与之有关。,38,4. 种族不同种族
14、间某些癌症的分布可能不同。鼻咽癌多发于广东方言人群，原发性肝癌多发于非洲班图人，白种人易患皮肤癌，印度人易患口腔癌。与遗传、环境等因素有关。,39,5.职业癌症的职业分布与职业性致癌因素的分布一致。职业性膀胱癌多发于染料、橡胶、电缆制造业；职业性皮肤癌多见于煤焦油和石油产品行业。6.移民,40,（四）我国主要恶性肿瘤流行趋势,90年代初我国每年死于癌症病例数约130万，发病估计为160万，居死因第二位。癌症粗死亡率70年代为83.65/105，90年代为108.26/105，上升29.42%。调整死亡率70年代为84.58/105，90年代为94.36/105，上升11.56%。其中调整死亡率
15、上升幅度最大的是肺癌，上升111.85%。其中调整死亡率下降幅度最大的是宫颈癌下降达69%（见表2）,41,1991-2000年我国部分地区主要癌症死亡率(1/105)变化,42,目前我国恶性肿瘤的发病谱和死因谱中，肺癌和消化系统癌仍占主要地位。但过去在我国高发的食管癌和宫颈癌有了明显下降，胃癌的发病和死亡趋于稳定。而一些在欧美国家高发的癌种在我国有了明显上升，像：乳腺癌、胰腺癌、结直肠癌等。,43,我国恶性肿瘤所致经济损失世界银行测算： 1990年我国因恶性肿瘤造成的失能调整生命年占总失能调整生命年的9.2%，高于脑血管6.3%、心血管2.1%。全国因恶性肿瘤损失的失能调整生命年为185.1
16、万人年，经济损失高达1432.3亿元。 2000年我国死亡140万，发病180万，每年用于恶性肿瘤病人医疗费约800亿元，占卫生总费用20%，远高于其他慢性病的医疗药费。,44,二、恶性肿瘤的危险因素,行为生活方式环境理化因素病毒等生物病因机体因素,45,恶性肿瘤的潜伏期较长，对其分布的观察，费时少则数年，多则数十年，而恶性肿瘤的时间趋势以及在不同地区和人群间的分布特点，往往与危险因素的分不特点和变化相一致，加上恶性肿瘤又是一类多因素、多效应、多阶段、多基因治病的疾病。因此，其病因学研究较困难，必须在众多的因素中找到起主要作用的危险因素。,46,危险因素包括个人不良的行为生活方式、环境有害因素
17、和机体因素等。,47,(一)行为生活方式,烟草是致癌的罪魁祸首，吸烟与三分之一的癌症有关。有报道认为，饮酒和口腔癌、咽癌、喉癌、直肠癌有关。长期饮酒可导致肝硬化，继而可能与肝癌有联系。饮酒又吸烟者得某些恶性肿瘤的危险性更高。,48,膳食结构的不合理以及与食物有关的各种致癌因素，大约导致了三分之一的癌症，其致癌机制正逐渐被人们所认识。,49,膳食高脂膳食： 激素相关癌症（乳腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌、前列腺癌）、胃肠道癌症（胆囊癌、胰腺癌、结肠癌、直肠癌）烹调习惯高温烹调肉类至少产生多环芳烃类和芳香胺两大类致癌物烧烤、煎炸肉、鱼时氨基酸和蛋白质高温分解产生10种杂环胺。引发肿瘤：结肠、乳腺、肝、前
18、列腺癌和淋巴瘤,50,饮水肝癌高发区居民大多饮用沟塘水，而相对低发区居民饮用河水或深井水。饮沟塘水者肝癌的发病率是饮井、河水者的3倍以上。,51,不良的生活方式、卫生习惯如性紊乱等可能都和现代恶性肿瘤的增加有关。,52,(二)环境理化因素,目前已证实可对动物致癌的环境化学物约有100多种，通过流行病学调查证实对人类有致癌作用的达30多种。确认致癌物主要有多环芳烃等，可以致癌物主要有黄曲霉毒素、亚硝胺等。,53,此外，电离辐射、紫外线、慢性灼伤、机械性与外伤性刺激以及地理环境等物理因素也与某些癌症的发生有关。,54,(三)病毒等生物病因,世界上约有15一20的肿瘤与病毒等有关。如：EB病毒与鼻咽
19、癌，乙型肝炎病毒与原发性肝细胞癌。近年来发现幽门螺旋杆菌感染与胃癌有关，日本血吸虫与直肠癌有关，都提示需进一步研究肿瘤的生物病因。,55,(四)机体因素,1.遗传易感性遗传因素在儿童及青壮年癌症病人身上的作用显而易见，通常患癌症的危险性随年龄而增长，但在儿童患者中却并非如此，后者通常是接受了前辈的突变基因而致病。遗传流行病学研究结果表明肿瘤遗传易感性的生物机制可能与抑癌基因、DNA修复基因和影响致癌剂代谢的基因缺陷有关。,56,2.精神因素独特的感情生活史和精神状态与癌症的发生可能有关。影响癌症发病的重大生活事件一般都先于癌症起病前6-8个月。个体的性格特征如忧郁、内向、易怒、孤僻等也与癌症的
20、发生有一定的关联。,57,3.其他年龄、性别、先天情况、免疫和内分泌功能在癌症的发生中都有一定的意义。,58,一些主要恶性肿瘤的流行特征肺癌,肺癌目前已成为世界上最重要的癌症之一，尤其在城市，肺癌已列为癌症死亡的首位。肺癌的流行特征肺癌的危险因素,59,肺癌的流行特征,时间趋势进入本世纪后，英美等发达国家男性肺癌的死亡率急骤上升，目前，这一趋势已遍及世界各国。发达国家肺癌发病率和死亡率维持或上升在一个较高水平，其中美英等少数国家较年轻人群的发病率和死亡率有下降趋势， 而发展中国家则增幅显著。从60年代前后起，女性肺癌的发病率也开始上升。我国肺癌死亡率尤其是男性正迅速上升。,60,地区分布世界上
21、许多发达国家和地区是肺癌的高发区，如欧洲、北美、澳大利亚，亚洲相对低发。在同一个国家内，城市和工业发达地区肺癌的发病率一般高于农村，城乡差异明显。,61,人群分布肺癌发病率和死亡率随年龄而上升，10岁前罕见，40岁前后迅速上升，70岁左右达高峰，主要死亡年龄为35-69岁，随后有所下降。男女性年龄别死亡率都随年龄逐步上升，男性大于女性，差异随年龄增大。男性肺癌死亡率上升早，速度快，幅度大，只有在80岁以后，因男性肺癌死亡率有所下降，男女性肺癌死亡率差异才略有减少。女性肺癌中，华人妇女交非华人妇女为多见。,62,肺癌的危险因素,吸烟 空气污染职业因素其他,63,吸烟 吸烟是肺癌最重要的危险因素。
22、 吸烟对男性肺癌的人群规因危险度达70%-90%，发达国家35-69岁男性肺癌死亡95%由吸烟所致。 吸烟与肺癌危险度的关系与烟草种类、开始吸烟年龄、吸烟年限和吸烟量有关。不同烟草种类中以长期吸卷烟最为危险，相对危险度可达9.0，仅抽雪茄或烟斗者危险度较低，此不带过滤嘴烟或多焦油烟者肺癌的危险度高于吸过滤嘴烟或低焦油烟者。,64,空气污染有居住区的一般大气污染和局部污染。有报道认为居住区的一般大气污染可以增加暴露人群中的癌症危险性。大城市的肺癌死亡率高于小城市和农村，污染的城市空气中存在一些致癌物，且发现城市空气的抽提物有致癌性和致突变性。局部污染主要指的是：环境烟草烟雾、室内燃煤和烹调是油烟
23、所致的污染。,65,职业因素肺癌是职业癌中最重要的一种，职业性肺癌包括石棉、砷和砷化物、氯甲醚所致肺癌和焦炉工人肺癌等。值得注意的是吸烟与一些职业因素有很强的协同致肺癌效应。,66,其他电离辐射、营养不良、缺乏蔬菜水果、肺部既往疾病史、免疫缺陷及免疫抑制剂使用都可能与肺癌的发生有一定的关系。女性肺腺癌可能与其内分泌激素有关。,67,原发性肝癌,原发性肝癌通常指原发于肝脏或肝内胆管系统的恶性肿瘤，全球每年约有25万人死于肝癌，且呈逐年上升趋势，我国每年约有10万人死于肝癌。原发性肝癌的流行特征原发性肝癌的危险因素,68,原发性肝癌的流行特征,时间趋势60年代以来，肝癌发病率和死亡率均有缓慢上升趋
24、势，1995年我国城市男女肝癌死亡率分别为29.3/10万和11.69/10万，农村分别为35.05/10万和14.19/10万。,69,地区分布肝癌高发区主要为非洲东南部、东南亚和西太平洋地区。在亚洲和非洲的某些地区，肝癌发病率实际上高于30/10万，而在澳大利亚、欧洲及北美洲的大部分地区，肝癌发病率低于5/10万，高低发区的比例可达100。我国肝癌的地理分布特点为：沿海高于内地，东南和东北高于西北、华北和西南，沿海江河海口或岛屿高于沿海其他地区。我国肝癌高发区的共同的气候特点是比较湿润、潮湿、多雨。,70,人群分布年龄肝癌高发区内，40岁以下年龄组肝癌发病率较高，而低发区内60岁以上年龄组
25、发病率较高。肝癌流行较严重地区肝癌患者的平均发病年龄越低，肝癌死亡率有向小年龄组推移趋势。肝癌年龄别死亡率高峰在青壮年，不随年龄累积上升，提示致癌因素可能在幼年或青少年奇即起作用。 性别：肝癌多见于男性， 一般男女比例约为2：1。,71,原发性肝癌的危险因素,迄今为止对肝癌的流行因素研究已取得不少进展。不同国家、地区、种族肝癌的病因不尽相同，但其共同点是多因素协同作用，且环境因素较遗传因素作用更为明显。,72,饮水与肝癌肝癌高发区居民大多饮用池塘水，而相对低发区居民饮用河水或深井水，饮池塘水者肝癌的发病率是饮井、河水者的3倍以上。从1991年起，对我国肝癌高发区的研究发现， 我国的池塘水中有一
26、种蓝绿藻产生藻类毒素，它能使肝细胞中毒、坏死，大鼠动物实验提示这是一种强的促癌剂，且肝癌高发区池塘水中藻类毒素含量高于井水，该因素很可能与肝癌的发生有一定的联系。关于藻类毒素与肝癌的关系，目前正开展一系列的研究。,73,黄曲霉毒素与肝癌黄曲霉毒素是有黄曲霉菌等产生的一系列毒素，其中AFB1毒性较大，致癌性较强。AFB1可诱发多种动物肝肾肿瘤，其对人类的致癌性令人关注。黄曲霉毒素的主要来源是玉米和花生油，其摄入量与肝癌发病率呈线性相关。,74,病毒性肝炎与肝癌病毒性肝炎与肝癌的关系主要体现在乙型肝炎病毒感染上。不论在高发区还是低发区，不论是病例对照研究还是队列研究，HBsAg+者患肝癌的相对危险
27、度和标化死亡率都在10倍以上，这提示HBV感染者容易发生肝癌。,75,除上述因素外，有关肝癌的病因，还包括某些微量元素如硒缺乏、内分泌因素和遗传因素等。目前认为，肝癌是多因素协同作用、多阶段发生的结果。首先是起始阶段，由于饮水污染、黄曲霉毒素和亚硝胺的摄入、HBV感染等化学、物理或生物因素的作用，使肝细胞DNA产生不可逆变化，同时或接着是促进发展阶段，主要改变了细胞遗传信息的表达，使免疫监视不能发生作用，最终发展形成肝癌。,76,第二节 预防策略与措施,一、恶性肿瘤的预防策略恶性肿瘤的预防是一个系统工程，必须全方位、各环节、有步骤、有计划地开展。坚持预防为主方针，同时要加强恶性肿瘤的监测工作。
28、,77,二、恶性肿瘤的预防措施,(一) 病因预防 一级预防旨在病因预防。要加强对恶性肿瘤的流行病学研究，探索、鉴别恶性肿瘤的危险因素和病因因素，努力消除和防止其作用，在全人群开展有关防癌的公共卫生宣教提高机体的防癌能力，防患于未然。,78,常用的一级预防方法有：鉴定环境中的致、促癌剂；建立化学预防的方法；改变不良生活方式；合理营养膳食；控制感染等。,79,(二) 二级预防 二级预防指的是早期发现、早期诊断和早期治疗，防患于开端。常用的二级预防方法有筛检、普查以发现和防治恶性肿瘤高危人群，根治癌前病变，寻找生物标志物，提高诊治能力。,80,(三) 三级预防 三级预防指的是，尽量提高癌症病人的治愈率、生存率和生存质量，注重康复、姑息和止痛治疗。癌症一旦发生，多数病人需要手术治疗，还需配合放射或化学治疗，部分病人需要康复和支持疗法。要求规范化诊治方案，为患者提供康复指导。对癌症病人要进行生理、心理、营养和锻炼指导。对慢性患者开展姑息止痛疗法。注意临终关怀，提高晚期癌症病人的生存质量。,81,三级预防是三道防线：第一道防线是人们所期望的，可以减少癌症发生机会；第二道防线是提高已患癌症者获得及时诊断和有效治疗的机会；第三道防线可以改善癌症病人的生存质量和生存率。三级预防相互联系，相互促进。,
