1、骨骼肌肉創傷,Musculoskeletal trauma,Taiwan急診醫學會,學習目標,學習評估骨骼肌肉損傷基本原則學習骨骼肌肉損傷治療的優先順序學習在多重創傷病患(multiple trauma)判別骨骼肌肉傷害的重點,關鍵問題,如何辨認致命的骨折？如何處置？如何辨認危及肢體的骨折？如何處置？開放性骨折如何處理？腔室症候群之辨認及處置？常見陷阱有哪些？,如何辨認致命的骨折？如何處置？,19歲女性遭公車輾過下腹腔，呼吸急促、意識清楚、臉色蒼白、冒冷汗被送到急診急救。疑骨盆腔骨折，這會有生命危險嗎？為什麼？請問如何處置？,骨折和出血量的關係：,初級評估,Airway Breathing C
2、irculation & Control bleeding Disability Exposure & environment,致命點：Circulation,External bleeding 外出血；開放性骨折Occult blood loss潛在性出血Long bone fracture 長骨骨折 (股骨)Pelvic fracture骨盆腔骨折如何處置？,致命點出血處置:3 Ss,Stop bleeding 止血Splint the extremity 固定急救 Stabilize the pelvic 穩定骨盆腔,骨折固定有何作用？,緩解疼痛預防更進一步的血液流失和組織傷害維持血液循
3、環,骨折之治療,開刀的時機:緊急緊急(24 小時內)開放性骨折不穩定骨盆骨折髖關節骨脫臼腔室症候群合併神經以及血管損傷急迫(2472小時)多數損傷合併長骨骨折髖骨骨折選擇性,Management Algorithm of Pelvic fracture,Determine if intraperitoneal gross blood,Yes,No,Celiotomy,Angiography,Control hemorrhage,Fixation device,如何辨認危及肢體的骨折？如何處置？,20歲男性在高速公路車禍，卡在車內，被EMT脫困救出。脊椎無受傷之虞，左大腿中段骨折。要注意什麼重點
4、？如何詢問病史？如何做肢體檢查？,潛在性危及生命或肢體的損傷,涉及頭、胸、腹的損傷骨盆骨折及內出血壓傷症候群/腔室症候群開放性骨折血管損傷，包括創傷性截肢因骨折、脫臼造成的神經損傷,病史詢問,受傷機轉受傷力道如何合併引起受傷的因素受傷時間受傷部位,評估患肢：Look-feel-listen,外觀：deformity (變形)，傷口、壓痛感覺：骨碎聲(crepitus)，皮瓣(flaps)，神經受損，脈博聽：都卜勒(Doppler)，嘈雜聲(bruits),何謂肌肉骨骼受傷的黃金處理時間？,血管受傷處理腔室症後群6小時內處理最佳 (contaminated, infection),骨折之治療,開
5、刀的時機:緊急緊急(24 小時內)開放性骨折不穩定骨盆骨折髖關節骨脫臼腔室症候群合併神經以及血管損傷急迫(2472小時)多數損傷合併長骨骨折髖骨骨折選擇性,開放性骨折如何處理？,48歲,男性,無疾病過往史;工作時從貳米高處落下,落下時左腳著地;頭部,胸部,腹部無明顯外傷;由救護車送入於急診室左下肢踝部開放性傷口併見骨頭外露,身體檢查,呼吸道通暢呼吸:正常18/min ,SpO2 99%循環:血壓126/88 mmHg,心跳98/min意識清楚(GCS E4V5M6)理學檢查頭,頸,胸,腹,背無異常四肢肢體除左下肢踝部開放性傷口併見骨頭外露變形.=如何進一步進行創傷評估及處置?=先處理傷口,固定
6、?或先照Xray?,開放性骨折的處理,評估傷口,肢體循環,神經功能狀況沖洗及初步傷口處理初步復位及固定細菌性培養及破傷風,抗生素治療會診骨科及手術性傷口擴創,骨折復位固定處理,AP & lateral view,Case 02,骨折之治療,開刀的時機:緊急緊急(24 小時內)開放性骨折不穩定骨盆骨折髖關節骨脫臼腔室症候群合併神經以及血管損傷急迫(2472小時)多數損傷合併長骨骨折髖骨骨折選擇性,腔室症候群如何辨認及處理,個案情境45歲建築工人，有高血壓病史，於工地進行鋼筋吊掛時遭掉落的鋼筋壓傷左側小腿及腳踝，經搶救於90分鐘後脫困，送至急診室。病患於急診室主訴左側小腿腫脹變形疼痛，無法行走。,
7、呼吸無雜音呼吸速率約17/分鐘血壓104/66mm-Hg，心跳速度94/分鐘意識清楚理學檢查：頭、胸、腹部無明顯外傷及壓痛，左側小腿有明顯腫脹變形，觸診時有劇烈壓痛。,身體檢查,Comminuted tibia & fibular with severe soft tissue injury,如何辨認腔室症候群？,間隔腔壓力昇高症候群,臨床症狀（5ps）1)pain pain greater then expected2)paresthesia paresthesia in the involved peripheialnerve3)paralysis paralysis motor defi
8、cits due to ischemia4)pallor pallor may or may not present5)pulselessness pulselessness loss pulse occur late or sometimes not at all,間隔腔壓力昇高症候群(compartment syndrome),危及肢體的傷害腔室壓30mm-Hg，較微血管填充壓力高造成血流阻礙低灌流壓組織缺氧細胞死亡,間隔腔壓力昇高症候群(compartment syndrome)常見原因,1.脛骨或前臂骨折。2.過緊的包紮、石膏固定或使用PASG。3.張力太大的傷口縫合。4.壓碎性損傷引起的肌肉腫脹。5.肢體局部受長時間的壓迫血液再灌注後的間隔腔滲透性改變。,骨折之治療,開刀的時機:緊急緊急(24 小時內)開放性骨折不穩定骨盆骨折髖關節骨脫臼腔室症候群合併神經以(?)及血管損傷急迫(2472小時)多數損傷合併長骨骨折髖骨骨折選擇性,陷阱 pitfalls,潛在性骨折Occult fracture血管傷害Vascular injury腔室症候群Compartment syndrome忽略微小傷害Minor injuries 抗凝血作用Anticoagulation感覺異常Altered sensorium,問題?,
