1、 - 1 - 番禺区深化医药卫生体制改革领导小组办公室文件 番医体改办 2018 2 号 番禺区深化医药卫生体制改革领导小组办公室 关于印发番禺区加快推进家庭医生签约 服务制度实施方案的通知 区卫生和计划生育局、区发展改革局、区教育局、区民政局、区财政局、区人力资源和社会保障局、区残疾人联合会，各镇政府、街道办事处： 根据广州市医改办等部门关于印发广州市加快推进家庭医生签约服务制度工作方案的通知（穗医改办 2017 36 号）和广州市卫计委、市发改委、市财政局、市人社局等部门关于印发广州市家庭医生签约 服务包及其收付费标准的指导意见（穗卫 2017 18号）等文件精神，我办结合实际，组织制定了
2、番- 2 - 禺区加快推进家庭医生签约服务制度实施方案，经区医改领导小组同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。 番禺区深化医药卫生体制改革 领导小组办公室（代章） 2018 年 6 月 25 日 （ 联系人： 苏伟扬 ， 联系电话： 84640329） - 3 - 番禺区加快推进家庭医生签约服务 制度实施方案 为贯彻落实广州市医改办等部门关于印 发广州市加快推进家庭医生签约服务制度工作方案的通知 (穗医改办 2017 36号 )和广州市卫计委、市发改委、市财政局、市人社局等部门关于印发广州市家庭医生签约服务包及其收付费标准的指导意见(穗卫 2017 18 号 )等文件精神，全面推进我区家庭医生签
3、约服务可持续发展，结合我区实际，制定本实施方案。 一、总体要求 （一）总体思路。 根据国家、省、市深化医药卫生体制改革的部署和要求，围绕卫生强区建设、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，结合分级诊疗制度实施和全科医生制度建设，加快推进家庭医生签约服务。不断丰富 和规范签约服务内容，突出中西医结合，增强居民主动签约的意识。建立健全签约服务的内在激励与外部支撑机制，调动家庭医生开展签约服务的积极性。强化家庭医生团队建设，为开展签约服务提供人才保障。完善上下联动机制，促进基层首诊、分级诊疗，积极转变基层医疗卫生服务模式，为居民提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，增强获得感。 （二）工作目标。 1
4、.稳定签约量，巩固覆盖面，提质增效做实家庭签约服务。- 4 - 全区开展家庭医生签约服务的社区卫生服务机构（转型社区卫生服务站除外）占比达到 100%，覆盖辖区所有村居。家庭医生签约服务覆 盖率和重点人群签约服务覆盖率分别达到 30%和 60%以上，在此基础上，把工作重点向提质增效转变，做到签约一人、履约一人、做实一人，不断提高居民对签约服务的获得感和满意度。 2.优先做好重点人群签约服务。按照服务规范要求，做好老年人、孕产妇、儿童以及高血压、糖尿病、结核病等慢性病和严重精神障碍患者的健康管理服务，优先推进贫困人口签约 ,继续做好计划生育特殊家庭成员签约服务工作。 3.规范提供家庭医生签约服务
5、。居民可以自愿选择家庭医生团队签订服务协议，家庭医生团队按约定协议提供签约服务。签约服务采取团队服务形式 提供，鼓励社（义）工等加入团队，发挥镇街卫生计生专干、残疾人专职委员等在签约服务中的作用。逐步通过固定签约医生开展预约就诊、定向分诊，利用健康小屋或候诊区开展健康自测及健康教育，优化服务流程，综合提供连续的基本医疗和公共卫生服务。 4.鼓励社会力量参与签约服务，扩大签约服务供给。鼓励社会办医疗机构在签约服务中发挥积极作用，满足居民多层次、多样化的健康服务需求。支持发展与基本医疗保险相衔接的商业健康保险为健康管理需求项目提供保障。 5.做实做细签约服务各项任务。 （ 1）统筹做好基本医疗和基
6、本公共卫生服务。利 用社区- 5 - 580APP 等多种途径，积极创新丰富签约服务方式，统筹做好基本医疗和基本公共卫生服务。家庭医生团队要对接签约居民的服务需求，提供医防融合、综合连续的医疗卫生服务。 （ 2）提高常见病多发病诊疗服务能力。要以优质服务为抓手，开展常见病、多发病门诊服务。通过加强全科培训，如与香港联合医务集团共同举办金牌家庭医生培训课程，有针对性提升门诊疾病咨询、诊断与治疗能力。要重点加强高血压、糖尿病、儿童常见病等服务能力建设。发展康复、中医药等能力建设，提高基层综合诊疗能力。 （ 3）推广预约诊疗服务。积极推进通过手机 客户端、电话、互联网等手段，开展分时段预约，方便签约
7、居民接受儿童保健、预防接种、健康体检、慢性病管理等健康管理服务。建立预约就诊机制，引导签约居民优先利用签约家庭医生的诊疗服务。 （ 4）加强签约服务技术支持。发挥上级医院作用，为社区卫生服务机构提供影像、心电诊断和远程会诊、培训等服务，实现区域资源共享。 （ 5）做好双向转诊服务。加强家庭医生与医院专科医生的紧密联系，对确需转诊的患者及时予以转诊或提供就医路径指导。医院要做好对接工作，为转诊患者建立绿色通道。完善信息化手段，丰富家庭医生上转患者可选择渠道，赋 予家庭医生一定比例的区内医院专家号、预留床位等资源。 （ 6）保障签约居民基本用药。合理配备社区卫生服务机构药品，加快完善与区内三级医院
8、用药目录衔接。探索开展药物第- 6 - 三方配送，为签约居民提供便捷服务。 （ 7）推广实施慢性病长处方用药政策。在“合理、安全、有效”前提下，对病情稳定、依从较好的慢性病家庭医生签约患者，可酌情延长单次配药量。协调相关部门探索制定慢性病长处方标准和规范。经家庭医生上转患者回到社区卫生服务机构就诊时，可根据病情和上级医院医嘱延用上级医院处方药品。社区卫生服务机构驻点辖区内医院，向高血压 、糖尿病人提供健康管理门诊服务。 （ 8）开展个性化签约服务。提供包括健康咨询、评估、行为干预、用药指导等个性化服务。结合实际鼓励开展“菜单式”服务，提高签约服务精准性。积极支持家庭医生团队为企事业单位、养老院
9、、学校等功能社区提供签约服务。在政策、技术、医疗安全保障到位的前提下，明确上门服务项目清单，完善服务标准和规范。 （ 9）依托信息手段密切与签约居民联系。加快签约服务智能化信息平台建设与应用，依托网站、手机客户端等手段，搭建家庭医生与签约居民交流互动平台，提供在线签约、预约、咨询、健康管理、慢性病随访和 报告查询等服务。针对不同服务需求、季节特点、疾病流行等情况，定期精准推送健康教育资讯。 （ 10）加强机构内部分工协作。家庭医生团队在提供全科诊疗服务的基础上，加强与所在机构内部预防接种、妇保、儿保、中医、康复等的分工协作。 二、工作任务 - 7 - （一）明确签约服务团队构成与服务形式。 1
10、.明确家庭医生为签约服务第一责任人。家庭医生签约服务主要以社区卫生服务机构提供为主、其他多种形式为补充。现阶段家庭医生主要是社区卫生服务机构注册全科医生，积极倡导符合条件的在岗临床医师和退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医 师等，作为家庭医生在基层提供签约服务。 2.实行团队签约服务。家庭医生签约服务原则上应当采取团队服务形式。家庭医生团队主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师 (含助理公共卫生医师 )等组成，逐步实现每个家庭医生团队都有能够提供中医药服务的医师，有条件的社区卫生服务机构可吸收专科医师、药师、健康管理师、心理咨询师、营养师、康复治疗师、社工、义工等加入团队。支持专家、名
11、医到社区卫生服务机构提供诊疗服务，支持二级以上医院选派医师 (含中医类别医师 )为家庭医生团队提供技术支持和业务指导。家庭医生作为团队长负责团队成员的任 务分配和管理。社区卫生服务机构要明确家庭医生团队的工作任务、工作流程、制度规范及成员职责分工，并定期开展绩效考核。 3.鼓励组合式签约。有条件的社区卫生服务机构可结合医联体建设工作，引导居民或家庭在与家庭医生团队签约的同时，自愿选择 1 所二级医院、 1 所或若干三级医院，建立“ 1+1+1”或“ 1+1+N” 的组合签约服务模式，在组合之内可根据需求自行选择就医机构，在组合之外就诊应通过家庭医生转诊。 4.完善和规范签约服务项目。家庭医生团
12、队要以维护和促进- 8 - 居民健康为中心，将基本医疗服务和基本公共卫生服务有机整合，利用 居民健康档案，为不同人群提供有针对性、防治结合、持续有效、综合、个性化的基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。家庭医生签约服务项目主要包括健康信息的收集与管理、健康知识的传递与咨询、健康行为的干预与指导、初诊与分诊、根据家庭病床收治标准设立家庭病床 (家庭病床服务列入个性化服务包范畴 )等方面。 （二）明确签约服务包内容和签约流程。 1.明确签约服务包内容。按照市统一部署，结合我区实际，科学合理制订签约服务包内容。现阶段签约服务包分为免费服务包、基本服务包及个性化服务包三类。各类服务包内容具体见附件
13、2。各社区 卫生服务机构也可结合实际，在区的个性化服务包基础上，以签约对象需求为导向另行增加符合本单位实际的个性化服务包，服务包内容及其收费标准需报送区卫生和计划生育局备案。 2.规范签约服务流程。居民凭有效证件 (身份证、社保卡 /医保卡 )在社区卫生服务机构自主选择家庭医生，在自愿的基础上，与家庭医生签订正规协议，协议书须列明家庭医生团队向签约居民提供的约定服务项目、双方权利义务、服务包原价及居民自付金额等 (参考格式见附件 1)。签约居民自愿选择签约免费包或基本包其中的一种。如需签订个性化服务包的，由签约双方另行签订。 鼓励和引导居民就近签约，允许居民根据实际需求，在本- 9 - 区范围
14、内跨镇街选择签约家庭医生团队。原则上尽可能引导居民选择的签约家庭医生所在社区卫生服务机构与其医保普通门诊统筹定点医疗机构一致。 对 2017年 8 月 31日市家医新政实施后、本文印发实施前已签约且尚在有效期内的居民，可根据居民意愿，沿用原有协议书或按照区统一版本转签新的协议书。协议期满，需按照区统一版本重新签订新的协议书。签约有效期为 1年。协议有效期内，原则上不允许跨机构改签协议，但居民可根据实际情况，向社区卫生服务机构提出变更签约家庭医生申请，在该 机构内另选定家庭医生团队，在原有效期内不再重复支付签约服务费用。签约有效期内如需解约，居民需通知社区卫生服务机构，双方签字确认。协议期满，如
15、居民既不想续约也不想改签其他服务包的，明确向签约机构提出，原则上要签名确认 ;对于签约免费服务包且个人信息没变更的，如既未提出不再续约也未提出改签其他服务包时视为自动续约，可不再签协议。如居民提出改签，需签订新的协议 ;对于签约基本服务包或个性化服务包的，如需续约或改签其他服务包，应重新签订协议，同时缴纳由个人承担的费用。 （三）增强签约服务吸引力。 1.加强全科 -专科联动 协作，让患者享受“三个优先”服务。各社区卫生服务机构应建立家庭医生门诊预约服务制度，签约居民在约定时段至签约家庭医生处就诊，可享受优先就诊。对超出基层诊疗服务能力的签约居民，经家庭医生转往上级医院，可享受“三个优先”服务
16、 (优先预约专家门诊、优先安排辅助检查、- 10 - 优先安排住院服务 )。逐步加大专科或综合性医疗机构优质资源，专家号源向区域内社区卫生服务机构开放的比例。 2018 年，区域内二、三级医院逐步向社区卫生服务机构家庭医生服务团队开放的专家号源。有条件的社区卫生服务机构，在接收专科或综合性医疗机构下转进行康复治疗 或建立家庭病床，专科或综合性医疗机构责任团队的医生定期联动进行共同查房，及时了解下转患者的康复情况。通过联动协作，为签约居民提供基本医疗卫生服务完整封闭的服务保障环，实现全程管理。 2.用药政策给予倾斜。对病情较稳定依从性较好的慢性病签约居民，在治疗用药上给予政策倾斜，在符合处方管理
17、规定的基础上实施 1次可开具治疗性药物 1 至 2个月的长处方政策。按照市统一部署，完善基本药物目录，医保药品目录同时适用于社区卫生服务机构，借医联体内龙头医院开展与社区卫生服务中心药品延伸配送服务的契机， 2018 年慢性病药品与大医院对 接将在全区社区卫生服务机构全部推开，使参保人在二级以上医疗卫生机构慢性病处方的药品，原则上在社区卫生服务机构都能提供。 3.实施医保优惠。充分发挥医保的杠杆作用，按市统一部署实行社区卫生服务机构与其他医院的支付比例差异化，并采取社区卫生服务机构门诊、住院转诊优惠制度。发挥家庭医生在医保付费控制中的作用，合理引导双向转诊，发挥守门人的作用。 （四）完善上下联动机制。 1.加大力度推进医疗联合体建设。结合实际调整优化现有医联体架构，强化三级医院的牵头主导作用、二级医院中间层作用、
