1、 放射诊疗 校验 申请表 申请项目 医疗机构 (盖章 ) 申请日期 中华人民共和国 卫生和计划生育委员会 制 填 写 说 明 一、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 二、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 三、 表中 “负 责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 四、 凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。 五、 射线装置的“主要参数”是指 X 射线机的电流（ mA）和电压（ kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
2、 七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 医疗机 构名称 负责人 地 址 邮编 联系人 电话 传真 机构总人数 放射工作人员数 申请许可项目 放射治疗 立体定向（ X 刀 ）治疗 钴 -60 机 治疗 立体定向（ 刀 ）治疗 后装治疗 医用加速器治疗 深部 X 射线 机治疗 质子治疗 敷贴治疗 中子治疗 重离子治疗 其他 放射治疗项目 核医学 PET 影像诊断 骨密度测量 CT-PET 影像诊断 籽粒插植治疗 SPECT 影像诊断 放射性药物治疗 相机影像诊断 其他核医学诊疗项目 介入放
3、射学 DSA 介入放射诊疗 其他影像设备 介入放射诊疗 X 射线影像诊断 X 射线 CT 影像诊断 乳腺 X 射线 影像诊断 CR 影像 诊断 普通 X 射线机 影像诊断 DR 影像诊断 牙科 X 射线 影像诊断 其它 X 射线影像诊断 申报单位保证书 本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。 申请单位盖章 法定代表人签字： 年 月 日 年 月 日 射 线 装 置 装置名称 型号 生产厂家 设备编号 主要参数 所在场所 非 密 封 型 放 射 性 同 位 素 核素名称 用途 物理状态
4、最大 等效 日 操作量 (Bq) 最大 等效 年 操作量 (Bq) 操作场所 工作场所级别 (个数 ) 甲级 ( ) 乙级 ( ) 丙级 ( ) 密 封 型 放 射 性 同 位 素 核素名称 活度 (Bq) 活度测量日期 生产厂家 所在场所 含 密 封 源 装 置 编号 装置名称 型号 生产厂家 放射源 所在场所 核素名称 活度 (Bq) 活度测量日 期 放射诊疗许可申请表 （示范文本） 申请项目 放射治疗；核医学； 介入放射学； X射线影像诊断 医疗机构 (盖章 ) 南宁市南湖医院 申请日期 2007年 4月 10日 中华人民共和国 卫生和计划生育委员会 制 填 写 说 明 一、 医疗机 构
5、应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 二、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 三、 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 四、 凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。 五、 射线装置的 “主要参数”是指 X 射线机的电流（ mA）和电压（ kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同伴素一栏中填写年最大
6、使用量。 医疗机 构名称 南宁市南湖医院 负责人 刘湖 地 址 南宁市桃源路 80 号 邮编 530021 联系人 张南 电话 5315597 传真 5311404 机构总人数 980 人 放射工作人员数 120 人 申请许可项目 放射治疗 立体定向（ X 刀 ）治疗 钴 -60 机 治疗 立体定向（ 刀 ）治疗 后装治疗 医用加速器治疗 深 部 X 射线 机治疗 质子治疗 敷贴治疗 中子治疗 重离子治疗 其他 放射治疗项目 核医学 PET 影像诊断 骨密度测量 CT-PET 影像诊断 籽粒插植治疗 SPECT 影像诊断 放射性药物治疗 相机影像诊断 其他核医学诊疗项目 介入放射学 DSA 介入放射诊疗 其他影像设备 介入放射诊疗 X 射线影像诊断 X 射线 CT 影像诊断 乳腺 X 射线 影像诊断 CR 影像诊断 普通 X 射线机 影像诊断 DR 影像诊断 牙科 X 射线 影像诊断 其它 X 射线影像诊断 申报单位保证书 本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。 申请单位 (盖章 ) 法定代表人签字： (法人亲笔签名 ) 2007年 4月 10 日 2007 年 4 月 10日
