1、 放射诊疗许可续展申请表 申请项目 申请单位 (盖章 ) 申请日期 山西省卫生和计划生育委员会 制 申请编号 (地区简称 )(年度 )第 号 填 写 说 明 一、 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 三、 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。 四、 凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。 五、 射线装置的 “主要参数”是指 X 射线机的电流（ mA）和电压（ kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 六、 非密封型放射性同位素工 作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填
2、写该级别工作场所个数。 七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 放射诊疗许可续展申请表 医疗机构名称 负责人 地 址 邮编 联系人 电话 传真 机构总人数 放射工作人员数 申请 许可 项目 放射治疗 立体定向（ 刀、 X 刀 ）治疗 医用加速器治疗 质子等重粒子治疗 钴 -60 机 治疗 后装治疗 深部 X 射线 机治疗 敷贴治疗 其他 放射治疗项目 核医学 PET 影像诊断 SPECT 影像诊断 相机影像诊断 骨密度测量 籽粒插植治疗 放射性药物治疗 其他核医学诊疗项目 介入放射学 DSA 介入放射诊疗 其他影像设备 介入放射诊疗 X 射线影像诊断 X
3、射线 CT 影像诊断 CR、 DR 影像诊断 牙科 X 射线 影像诊断 乳腺 X 射线 影像诊断 普通 X 射线机 影像诊断 其它 X 射线影像诊断 提交资料 1.放射诊疗许可证正、副本原件及复印件； 2.医疗机构执业许可证正、副本复印件； 3.放射诊疗专业技术人员（医、技、护）一览表及相关资质证书 复印件； 4.放射诊疗设备 、放射防护与质量控制设备清单； 5.放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况； 6.山西省放射诊疗工作单位现场检查表； 7.近一年有关放射诊疗设备性能与辐射工作场所的监测报告； 8.近年来工作开展、设备变更情况总结。 9.属于配置许可管理的放射诊疗设备，尚需提交
4、大型医用设备配置许可证明文件（复印件）； 10.本年度放射诊疗设备性能、防护检测评价报告（复印件）。 射线装置 装置名称 型号 生产 厂家 设备 编号 主要 参数 所在 场所 非密封型放射性同位素 核素 名称 用途 物理 状态 最大等效年操作量(Bq) 最大等效日操作量(Bq) 操作 场所 工作场所 级别 (个数 ) 甲级 ( ) 乙级 ( ) 丙级 ( ) 密封型 放射性 同位素 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所 含密封源装置 编号 装置 名称 型号 生产 厂家 放 射 源 所在 场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 审查人员 意见 （签字）： 年 月 日 行政审批股意见 签 字： 年 月 日 发放许可证日期及编号 发证日期： 年 月 日 编号： 汾卫放证字（ ）第 号 领证人签字 领证人： 年 月 日 放射诊疗专业技术人员一览表 序号 姓 名 性别 出生 年月 所在 科室 职 称 新上岗、在岗及离 岗情况 体检 日期 体检 结果 防护知识培 训时间 培训 合格证号 个人剂量 (mSv) 放射工作人员证编 号 放射诊疗设备、放射防护与质控设备清单 序号 设备名称 型号 主要参数 生产厂家 设备状况 所在科室 填表人： 年 月 日（公章）
