1、慢性阻塞性肺疾病chronic obstructive pulmonary disease COPD,教学要求1. 掌握COPD的临床表现、概念和分型。2. 熟悉COPD的病因，阻塞性肺气肿的病理改变和病理生理特征及COPD的防治措施。3. 了解COPD患者的健康教育、控烟措施。,教学内容,前言概念病因、发病机制及病理改变临床表现实验室检查和辅助检查诊断与病情评估并发症鉴别诊断治疗,一、前言,常见慢性病，高患病率，高死亡率；1 COPD防治研究备受关注。,COPD是一种慢性常见病， 全球患病率410 居当前世界死亡原因的第四位； WHO估计仅2000年全球有2.74百万人死于 COPD； 19
2、90年COPD在疾病负担中排位12， 估计至2020年将上升至第5位。,1965-1998年全美死亡率的变化,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,59%,64%,35%,+163%,7%,冠心病,中风,其它脑血管病,COPD,其它,COPD 患病率（1990年）,India4.383.44China26.2023.70Other Asia 2.891.79Sub-Saharan Africa4.412.49Latin America and Caribbean
3、3.362.72Middle Eastern Crescent2.692.83World9.347.33*From Murray & Lopez, 1996,男/1000,女/1000,COPD在中国,患病率高： 40岁以上人群COPD患病率为8.2%（7省市最新资料） （全球：男性9.34/1000;女性7.33/1000） 死亡率高： COPD在我国死亡原因中农村居首位， 城市中居第四位（全国第一位）；COPD发病率及死亡率逐年上升；我国COPD经济负担居所有疾病的首位；每年因COPD死亡人数达100万，致残人数达100万。,WHO和中国呼吸界关注COPD,世界COPD日：每年11月17日
4、 世界戒烟日：每年5月31日 GOLD:Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2001,2004,2015) 中国COPD诊治规范（1997） 中国慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2002年、2007年及2012年版）,二、概念,COPD是一种具有气流受限特征的疾病；气流受限不完全可逆，呈进行性发展；是可以预防和可以治疗的疾病；病因与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或 有害颗粒的异常慢性炎症反应有关；主要累及肺，但也可致全身的不良效应。,（一） 定义,（二）气流受限的确定方法 肺功能检查是客观指标,FEV1FVC比值 70,存在
5、气流受限且为持续性,吸入支气管舒张剂后,（三）引起COPD最常见的疾病,慢性支气管炎 肺气肿 慢性支气管炎和（或）肺气肿是引起 COPD最常见的疾病。2,慢性支气管炎 chronic bronchitis,定义：气管、支气管粘膜及其周围组织 的慢性非特异性炎症。临床三大症状：咳嗽、咳痰、喘息临床分型 单纯型：咳嗽、咳痰 喘息型：咳嗽、咳痰、喘息(常有哮鸣音),（三）分期：分两期 急性加重期：咳、痰或喘加重。 缓解期：指症状基本消失。,诊断标准：典型者：咳嗽、咳痰、或伴喘息，每年 3个月，连续2年，并排除 其他慢性疾病。不典型者：如有相关病史，每年持续时间 3个月，但有明确客观依据（如 X线检查
6、、肺功能检查）支持，排除 其他疾患。,如无并发症，消除诱因并积极治疗后 未复发则预后好。如病因持续,病程迁延(二年数十年):,定义：指各种有害因素刺激引起终末细 支气管远端气道的弹性减退、过 度膨胀充气，肺容积增大，并伴 有气道壁的破坏。,肺气肿（emphysema）,终末细支气管远端气道包括：呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡；有害因素包括吸烟、感染、大气污染等；肺气肿常与慢支并存。,支气管分级示意图,终 末细支气管远端气道,呼吸性细支气管,肺泡管,肺泡囊,肺泡,气管和各级支气管示意图,(四)联系与区别,慢支炎、肺气肿与COPD的关系： 当慢支炎、肺气肿患者出现持续性气流受限时可诊断COP
7、D，否则不能诊断COPD。哮喘与COPD的区别： 哮喘大多数为显著可逆的气流受限，是区别于COPD的关键特征。临床上COPD和哮喘可发生于同一患者。,已知病因或具有特征病理表现 的气流受限疾病均不属于COPD。3 如：支气管扩张、肺结核纤维化病变、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎。,慢支,肺气肿,哮喘,COPD,其他,气流受限,三、病因、发病机制及病理改变,（一）病因： 确切病因不清楚 危险因素可大致分为外因和内因。 慢支、阻塞性肺气肿发生有关的因素均可能参与COPD的发病。,1. 外因 环境因素,吸烟：最重要，关系明确。 有害成分：焦油、尼古丁、氢氰酸等 机制： 1）损害
8、气道 气道局部 纤毛运动 抵 抗 力 ； 2）削弱肺泡巨噬C吞噬功能； 3）致支气管痉挛 气道阻力。,吸入职业粉尘和化学物质： FEV1年下降率逐渐； 接触严重者危害超过吸烟者。空气污染：大环境与小环境 有害成分：SO2、NO2、氯气等。呼吸道感染社区经济地位：与COPD的发病呈负相关。 注：吸烟人群中只有1020的个体发生COPD， 说明COPD易患性存在明显的个体差异。,2. 内因 个体因素,遗传因素：涉及多个基因， 如1抗胰蛋白酶缺乏；AHR：AHR者其COPD发病高；肺发育不良：孕期、新生儿期及儿童期 各种原因导致肺发育不良在成年后 易发生COPD。,（二）发生机制及病理,1.COPD
9、的关键机制：,致病因素,易患个体,慢性炎症,气 道,肺实质,肺血管,炎症细胞,生物活性物质,气道慢性炎症的发生：4,气道慢性炎症,气道固定性狭窄,小叶中央型肺气肿,血管壁增厚,4.1,小叶中央型肺气肿,终末细支气管或一级呼吸性细支气管管腔狭窄,二级呼吸性细支气管囊状扩张,特点：扩张部位 在二级小 叶中央区,小叶中央型肺气肿,蛋白酶,蛋白酶抑制剂,？,CD8+淋巴细胞,吸烟 O2 / H2O2 / HO,肺泡巨噬细胞 中性粒细胞趋化因子白介素 （IL-8） 介质（LTB4）,嗜中性粒细胞,嗜中性细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶,-抗胰蛋白酶SLP1TIMPS,肺泡壁破坏（肺气肿）,粘液分泌
10、亢进（慢性支气管炎）,COPD的发病机制,气道慢性炎症,管 壁 增 厚,粘液高分泌,气道腔狭窄,气道阻力增加,肺气肿,组织弹性回缩力,呼气 流速,失去对小气道牵拉,呼气期小气道闭合,COPD气流受限的发生机制:,气流受限,（二）发生机制及病理,2.蛋白酶抗蛋白酶失衡蛋白酶损伤、破坏组织；抗蛋白酶抑制蛋白酶功能；a1-抗胰蛋白酶（ a1- AT)活性最强抗蛋白酶；吸入有害气体：蛋白酶产生或活性；抗蛋白酶产生或灭活；吸烟氧化应激：抗蛋白酶活性先天性a1- AT缺乏。,（二）发生机制及病理,慢阻肺患者氧化应激增加氧化物：超氧阴离子、羧根、次氯酸、H2O2和NO;氧化物破坏蛋白质、脂肪和核酸，导致 细
11、胞功能障碍或细胞死亡； 蛋白酶抗蛋白酶失衡； 促进炎性反应，参与多种炎性介质的转录,3.氧化应激机制,自主神经系统功能紊乱(如胆碱能神经受体分布异常)等；营养不良；气温变化。,（二）发生机制及病理,4.其他机制,四、临床表现,（一）症状慢性咳嗽：常为首发症状； 初为间歇性，早晚或整天咳嗽； 少数病例可无咳嗽症状。咳痰：常为少量粘液痰，合并感染时为脓性。 气短或呼吸困难：标志性症状 COPD最明显症状，呈劳力性，逐渐加重。,喘息和胸闷： 部分患者特别是重症患者 或急性加重时可出现。全身症状： 出现于较重患者， 如体重下降，食欲下降； 外周肌肉萎缩和功能障碍； 活动受限，精神抑制或焦虑。,（二）体
12、征： 早期可无； 阻塞性肺气肿体征； 并发感染时有湿啰音和（或）干啰音； 营养不良、消瘦。,五、实验室检查和辅助检查,（一）肺功能检查诊断COPD； 判断严重程度、病情进展、预后及治疗反应;FEV1FVC是COPD的敏感指标 (可检出轻度气流受限);FEV1预计值是中重度 气流受限的良好指标。,（二）胸部X线检查 COPD早期无异常； 慢支炎，肺气肿改变； 胸部X线片和CT可确定并发症和鉴别诊断。5（三）血气分析（四）其他 痰培养病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等 血常规,六、诊断与病情评估,综合分析确定：高危病史、临床症状、体征及 肺功能检查； 存在持续性气流受
13、限: 是诊断COPD必备条件 （吸入支气管舒张药后FEV1FVC70） 排除其他疾病。,病程分期,急性加重期 （acute exacerbation of COPD，AECOPD）指患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。或者是需要改变用药方案。稳定期：指患者症状稳定或症状轻微。,六、诊断与病情评估,（一）呼吸问卷（mMRC问卷),六、诊断与病情评估,（二）肺功能评估（GOLD)6 COPD临床肺功能分级(吸入支气管舒张药后),慢阻肺患者气流受限严重程度的肺功能分级,六、诊断与病情评估,急性加重期风险增加： 上一年发生2次或以上急性
14、加重 或FEV1%pred 50 %慢阻肺稳定期病情严重程度综合性评估,（三）急性加重期风险评估,六、诊断与病情评估,慢阻肺稳定期病情严重程度综合性评估,七、并发症,慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病,八、鉴别诊断,（一）支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病发作性喘息为特征发作时双肺哮鸣音可完全缓解气流受限多可逆。,（二）支气管扩张：反复咳嗽、咳脓痰及咯血；肺部有固定性湿啰音；胸部X线片可见局限性肺纹理粗乱 或卷发状阴影，高分辨率CT可明确。7,（三）肺结核：可有咳嗽、咯血、低热、盗汗等症状；痰检及胸部X线片有助诊断。8（四）肺癌可有刺激性咳嗽、咯血、胸痛等症状；痰脱落细胞、胸部X线及纤支镜
15、检查 有助诊断。9,十、治疗,急性加重期治疗 稳定期治疗,（一） 急性加重期治疗,确定急性加重原因,确定病情严重程度,决定门诊或住院治疗,处理程序：,控制性氧疗 抗生素应用 支气管舒张药 糖皮质激素 机械通气 其他治疗,急性加重期治疗措施包括,急性加重期治疗措施：,1.控制性氧疗： 一般吸入氧浓度 2830 % 鼻导管给氧氧浓度= 21+4氧流量（Lmin） 2.抗生素应用： 经验性选择抗生素； 疗效欠佳时应及时调整药物； 注意真菌感染的可能。,3.支气管舒张药： 雾化吸入短效2受体激动剂或抗胆碱能药， 重者可静滴茶碱。 4.糖皮质激素： 应用支气管舒张药基础上口服或静脉应用，有效后减量，疗程
16、57天。,5.机械通气：并发较严重的呼吸衰竭时应用。可采用无创性机械通气(NIPPV) 有利于改善血气， 降低住院病死率， 减少气管插管或 切开及常规机械通气， 缩短住院时间等。,6.其他治疗： 补液以保持水电解质平衡 补充营养 注意痰液引流 积极处理合并症：冠心病、糖尿病等 并发症：休克、DIC、 上消化道出血等,（二）稳定期治疗,1.健康教育2.支气管舒张药3.祛痰药4.长期家庭氧疗5.长期吸入糖皮质激素6.康复治疗7.免疫治疗,1.健康教育： 戒烟是减慢肺功能损害最有效措施。 脱离粉尘环境,3.支气管舒张药： COPD稳定期治疗最有效的药物(气流受限尚部分可逆性)。首选吸入治疗。 (1)
17、2受体激动剂(2)抗胆碱药(3)茶碱类4.祛痰药：对痰不易咳出者可用。,5.长期家庭氧疗(long term domicilinary oxygen therapy, LTOT)适用于COPD并发慢性呼衰者。有益作用：提高生活质量和生存率;改善血流动力学；改善运动能力和精神状态。,长期家庭氧疗(LTOT)指征： PaO255mmHg或SaO288% (有或无高碳酸血症) PaO25560mmHg或SaO289%， 伴有肺动脉高压、右心衰或红细胞增多症,长期家庭氧疗(LTOT) 方法：10 一般用鼻导管吸氧： 氧流量12 L/min 吸氧时间15 h/d治疗目标：使病人在海平面静息状态下达到 P
18、aO260mmHg或SaO290%,LTDOT装置,LTDOT方式的发展,6.长期吸入糖皮质激素： 对高风险患者（C、D组）可降低急性发 作频率，改善生活质量。,长期吸入糖皮质激素方法： 联合吸入糖皮质激素和2受体激动剂 舒利迭（seretide）:氟地卡松+沙美特罗 信必可（symbicort）:布地奈德+福美特罗 不推荐长期口服糖皮质激素,7.康复治疗： 呼吸生理治疗、肌肉训练、 营养支持、精神治疗与教育等8.免疫治疗： 疫苗：流感疫苗每年1次(秋) 或2次(秋冬) （使COPD严重发作次数和病死率50%） 肺炎球菌疫苗 胸腺素注射液,十一、预防,避免高危因素急性加重诱发因素增强免疫力,小 结,COPD 的定义。持续性气流受限的确定方法及标准COPD与其他气流受限疾病的联系与区别COPD临床表现、稳定期病情严重程度的综合性评估COPD诊断依据与鉴别诊断、治疗,
