1、1. 椎管内麻醉并发症及防治一、椎管内阻滞相关并发症（一）心血管系统并发症 低血压和心动过缓是椎管内阻滞最常见的生理效应。1、低血压和心动过缓的发生机制 （1）交感神经阻滞引起体循环血管阻力降低和回心血量减少，是最常见的原因； （2）椎管内阻滞后血液再分布、心室充盈不足，引起副交感神经活动增强及交感神经活动减弱，导致椎管内阻滞后突发低血压、心动过缓，甚至心跳停搏； （3）T4 以上高平面阻滞，阻断心脏加速神经纤维(发自 T1T4 水平)，削弱心脏代偿功能，进一步加重血流动力学的变化；2、预防 （1）避免不必要的阻滞平面过广、纠正低血容量、抬高双下肢； （2）对施行剖宫产的患者常规左侧倾斜30体
2、位； （3）椎管内阻滞前必须建立通畅的静脉通路，输入适量液体。 3、治疗 （1）一般治疗措施，包括吸氧、抬高双下肢、加快输液等； （2）中度到重度或迅速进展的低血压，静注麻黄碱； （3）对严重的心动过缓,静注阿托品； （4）严重低血压和心动过缓，静注阿托品和麻黄碱，如无反应立即静注小剂量肾上腺素（510g）； （5）一旦发生心跳骤停立即施行心肺复苏。（二）呼吸系统并发症1、预防 （1）选择适当的局麻药（浓度、剂量及给药方式），避免阻滞平面过高； （2）凡辅助应用镇痛药、镇静药物者，应严密监测呼吸功能，直至药物作用消失。 2、治疗 （1）椎管内阻滞中应严密监测阻滞平面，早期诊断和及时治疗呼吸功能
3、不全； （2）发生呼吸困难，但阻滞平面在颈段以下，膈肌功能尚未受累，可给予吸氧； （3）患者出现呼吸困难伴有低氧血症、高碳酸血症，应采取面罩辅助通气，必要时建立人工气道，机械通气；（三）全脊髓麻醉 全脊髓麻醉多由硬膜外腔阻滞剂量的局麻药误入蛛网膜下腔所引起。由于硬膜外腔阻滞的局麻药用量远高于脊麻的用药量，注药后迅速出现广泛的感觉和运动神经阻滞。表现为注药后迅速出现（一般 5 分钟内）意识不清、双瞳孔扩大固定、呼吸停止、肌无力、低血压、心动过缓、甚至出现室性心律失常或心跳骤停。 1、预防 （1）正确操作，确保局麻药注入硬膜外腔：注药前回吸确认无脑脊液回流，缓慢注射及反复回吸； （2）强调采用试验
4、剂量，试验剂量不应超过脊麻用量（通常为 2%利多卡因 35ml） ，并且有足够观察时间（不短于 5 分钟）； （3）如发生硬膜穿破建议改用其他麻醉方法。如继续使用硬膜外腔阻滞，应严密监测并建议硬膜外腔少量分次给药。 2、治疗 （1）建立人工气道和人工通气； （2）静脉输液，使用血管活性药物维持循环稳定； （3）如发生心跳骤停应立即施行心肺复苏； （4）对患者进行严密监测直至神经阻滞症状消失。（四）异常广泛地阻滞脊神经 异常广泛地阻滞脊神经是指硬膜外腔注入常用量局麻药后，出现异常广泛的脊神经被阻滞现象。其临床特征为：延迟出现（1015 分钟）的广泛神经被阻滞，阻滞范围呈节段性，没有意识消失和瞳孔
5、的变化，症状可不对称分布。 1、发生原因 （1）局麻药误入硬膜下间隙； （2）患者并存的病理生理因素：如妊娠、腹部巨大肿块、老年动脉硬化、椎管狭窄等，致使潜在的硬膜外间隙容积减少。（五）恶心呕吐 恶心呕吐是椎管内阻滞常见的并发症，脊麻中恶心呕吐的发生率高达 13%42%。女性发生率高于男性，尤其是年轻女性。 1、发生诱因 （1）血压骤降造成脑供血骤减，呕吐中枢兴奋； （2）迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增强； （3）手术牵拉内脏。 （六）尿潴留二、药物毒性相关并发症 （一）局麻药的全身毒性反应 局麻药的全身毒性反应主要表现为中枢神经系统和心血管系统毒性，是由于局麻药误入血管、给药量过多导致药物的血
6、液浓度过高及作用部位的加速吸收等因素所引起。由于脊麻所使用的局麻药量相对较小，这一并发症主要见于硬膜外腔阻滞和骶管阻滞。 1、临床表现 （1）局麻药的中枢神经系统毒性表现为初期的兴奋相和终末的抑制相，最初表现为患者不安、焦虑、感觉异常、耳鸣和口周麻木，进而出现面肌痉挛和全身抽搐，最终发展为严重的中枢神经系统抑制、昏迷和呼吸心跳停止； （2）心血管系统初期表现为由于中枢神经系统兴奋而间接引起的心动过速和高血压，晚期则由局麻药的直接作用而引起心律失常、低血压和心肌收缩功能抑制。 2、危险因素 小儿及老年人、心脏功能减低、肝脏疾病、妊娠、注射部位血管丰富。 3、预防 （1）为使局麻药全身毒性反应的风
7、险降到最低，临床医生应严格遵守临床常规； （2）麻醉前给与苯二氮卓类或巴比妥类药物可以降低惊厥的发生率； （3）应进行严密监护以利于早期发现局麻药中毒的症状和体征； （4）注射局麻药前回吸、小剂量分次给药、先注入试验剂量、采用局麻药的最低有效浓度及最低有效剂量； （5）在无禁忌证情况下，局麻药中添加肾上腺素（5g/ml）有助于判定是否误入血管，并减少注射部位局麻药的吸收。 4、治疗 依据局麻药全身毒性反应的严重程度进行治疗： （1）轻微的反应可自行缓解或消除； （2）如出现惊厥，则重点是采用支持手段保证患者的安全，保持气道通畅和吸氧； （3）如果惊厥持续存在可静脉给予控制厥的药物：硫喷妥钠 1
8、2mg/kg，或咪达唑仑 0.050.1mg/kg，或丙泊酚 0.51.5mg/kg，必要时给予琥珀胆碱后进行气管内插管； （4）如果局麻药毒性反应引起心血管抑制，低血压的处理可采用静脉输液和血管收缩药：去氧肾上腺素0.55gkg-1min-1，或去甲肾上腺素0.020.2gkg-1min-1静脉注射； （5）如果出现心力衰竭，需静脉单次注射肾上腺素115g/kg； （6）如果发生心跳骤停，则立即进行心肺复苏。（二）马尾综合症 马尾综合症是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合症，其表现为：不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。（三）短暂神经症（TNS）（
9、四）肾上腺素的不良反应三、穿刺与置管相关并发症 （一）椎管内血肿 椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。临床表现为在 12 小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍，最后发展到完全性截瘫。如感觉阻滞平面恢复正常后又重新出现或更高的感觉阻滞平面，则应警惕椎管内血肿的发生。其诊断主要依靠临床症状、体征及影像学检查。1、预防 穿刺及置管时操作轻柔，避免反复穿刺； 对有凝血障碍及接受抗凝治疗的患者尽量避免椎管内阻滞。 1）对凝血功能异常的患者，应根据血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（aPTT）、纤维蛋白原定量等指标对患者的凝血状态做出评估，仔细权衡施行椎管内阻滞的
10、利益和风险后做出个体化的麻醉选择。有关椎管内阻滞血小板计数的安全低限，目前尚不明确。一般认为，血小板低于 80109/L 椎管内血肿风险明显增大； 2）关于围手术期应用不同抗凝药物治疗的患者，椎管内血肿的预防原则可参考美国局部麻醉和疼痛医学协会（ASRA)于 2003 年发布的椎管内阻滞与抗凝的专家共识（附录一） 。 3）依据抗凝治疗的反应，确定神经功能监测的时间间隔，对行溶栓治疗的患者应每 2 小时进行一次神经功能检查； （3）产科患者凝血异常和血小板减少症较常见，其麻醉前血小板下降的速度与血小板计数同样重要，血小板进行性下降提示椎管内血肿的风险较大。 4、诊断及治疗 新发生的或持续进展的背
11、痛、感觉或运动缺失、大小便失禁； 尽可能快速地进行影像学检查，最好为核磁共振成像（MRI），同时尽可能快速地请神经外科医师会诊以决定是否需要行急诊椎板切除减压术； 椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理，避免发生脊髓不可逆性损害，脊髓压迫超过 8 小时则预后不佳；（二）出血（三）感染四）硬脊膜穿破后头痛 1、临床表现： （1）症状延迟出现，最早1 日、最晚 7 日，一般为1248 小时。70%患者在7日后症状缓解，90%在 6 个月内症状完全缓解或恢复正常； （2）头痛特点为体位性，即在坐起或站立15 分钟内头痛加重，平卧后 30分钟内头痛逐渐缓解或消失；症状严重者平卧时亦感到头痛，转
12、动头颈部时疼痛加剧； （3）头痛为双侧性，通常发生在额部和枕部或两者兼有，极少累及颞部； （4）可能伴随有其他症状：前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗症状（听觉丧失、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪光暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛）。 2、预防 （1）采用脊硬联合阻滞技术时建议选用25G27G 非切割型蛛网膜下腔穿刺针； （2）如使用切割型蛛网膜下腔穿刺针进行脊麻，则穿刺针斜口应与脊柱长轴平行方向进针； （3）在硬膜外腔阻力消失实验中，使用不可压缩介质（通常是生理盐水）较使用空气意外穿破硬脊膜的发生率低； （4）在硬膜外腔穿刺意外穿破硬脊膜后，蛛网膜下腔留置导管24 小时以上可以
13、降低硬脊膜穿破后头痛的发生率； （5）麻醉后延长卧床时间和积极补液并不能降低硬脊膜穿破后头痛的发生率。 4、治疗 减少脑脊液泄漏，恢复正常脑脊液压力为治疗重点。 （1）硬脊膜穿破后发生轻度到中度头痛的患者，应卧床休息、注意补液和口服镇痛药治疗，有些患者毋须特殊处理，头痛能自行缓解； （2）硬脊膜穿破后发生中度到重度头痛等待自行缓解的病例，需给予药物治疗。常用咖啡因250mg静脉注射或 300mg 口服，需反复给药。口服醋氮酰胺（Diamox）250毫克，每日 3 次，连续3 日； （3）硬膜外腔充填法：是治疗硬脊膜穿破后头痛最有效的方法，适用于症状严重且难以缓解的病例。 （4）在综合治疗时可以
14、配合针刺印堂、太阳、头维、丝足空及合谷穴治疗。（五）神经机械性损伤（六）脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合症（七）导管折断或打结2.试述硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞各自的优缺点硬膜外阻滞优点（1）阻滞外周伤害性刺激传入，减少应激反应（2）术中良好的镇痛与肌松，降低血压可减少失血（3）避免全麻的不良反应，可减少并发症的发生缺点（1）技术操作难度大（2）局麻药进入蛛网膜下腔可引起全脊麻（3）阻滞不完全或使用过度辅助药物会产生呼吸、循环抑制（4）硬脊膜外阻滞需要的局麻药剂量大，增加了局麻药中毒的几率，同时由于骶神经的部位低阻滞困难，使部分病人阻滞不完全。蛛网膜下腔阻滞优点：腰骶神经阻滞充分；运动神经阻滞完
15、全；局麻药用量小。 缺点：上界阻滞平面不易控制；长时间手术难以满足；低血压发生率较高；不能进行术后镇痛。3.试述影响硬膜外麻醉平面及效果的因素影响阻滞平面的因素1. 药物容量和注射速度 容量愈大，注速愈快，阻滞范围愈广，反之，则阻滞范围窄，但临床实践证明，快速注药对扩大阻滞范围的作用有限。2. 导管的位置和方向 导管向头侧时，药物易向头侧扩散；向尾侧时，则可多向尾侧扩散12个节段，但仍以向头侧扩散为主。如果导管偏于一侧，可出现单侧麻醉，偶尔导管迷入椎间孔，则只能阻滞几个脊神经根。3. 病人的情况 婴幼儿、老年人硬膜外间隙小，用药量须减少。妊娠后期，由于下腔静脉受压，间隙相对变小，药物容易扩散，
16、用药量也须减少。某些病理因素，如脱水、血容量不足等，可加速药物扩散，用药应格外慎重。4.硬膜外麻醉时神经并发症的原因及预防神经并发症原因（1）穿刺针或导管的直接损伤（2）间接机械损伤：包括硬膜内占位损伤和硬膜外占位损伤预防（1）对凝血异常的患者避免应用椎管内阻滞； （2）严格的无菌操作、仔细地确定椎间隙、细心地实施操作； （3）在实施操作时保持患者清醒或轻度镇静； （4）对已知合并有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变的患者尽可能避免应用椎管内阻滞； （5）穿刺或置管时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿刺针或拔出导管。建议放弃椎管内阻滞，改行其他麻醉方法。5.腰麻-硬膜外联合麻醉（CSEA）腰硬联合
17、阻滞麻醉（Combined spinal anesthesia, CSEA）是利用腰麻和硬膜外麻醉的特点，使麻醉效果得到改善，起效迅速；CSEA既发挥了腰麻作用迅速、肌松完全的特点，又可通过硬膜外给药、延长麻醉时间，还可施行术后止痛。6.腰麻，硬膜外麻醉的区别，两者联合应用的优点局麻药注入蛛网膜下腔，主要作用于脊神经根所引起的阻滞称为蛛网膜下腔阻滞，通称为脊麻；局麻药在硬膜外间隙作用于脊神经，使相应节段的感觉和交感神经完全被阻滞，运动神经纤维部分地丧失功能，这种麻醉方法称为硬膜外阻滞。（一）腰麻的特点 优点：腰骶神经阻滞充分；运动神经阻滞完全；局麻药用量小。 缺点：上界阻滞平面不易控制；长时间
18、手术难以满足；低血压发生率较高；不能进行术后镇痛。 （二）硬膜外麻醉的特点 优点：镇痛肌松良好；能满足长时间手术；低血压程度轻；用于术后镇痛。 缺点：需用较大剂量局麻药；有一定的阻滞不全发生率；常需用辅助药。 （三）CSEA发扬两者的优点和长处，弥补两者的缺点和不足。 优点和长处：起效迅速；效果确切；麻醉时间不受限制；局麻药用量小；局麻药中毒的发生率低；术后硬膜外镇痛；真正的腰麻“不接触”技术。7.腰麻平面的影响因素(1) 病人情况年龄，升高，体重，性别，腹内压，脊柱的解剖结构（2）穿刺技术穿刺点，针头方向，斜面方向，注射速度，抽液加药注射（3）脑脊液因素脑脊液组成，循环，容量，压力，密度（4
19、）局麻药因素局麻药比重，局麻药体积，局麻药浓度，局麻药注入量，辅助用的血管收缩药8.脊髓前动脉综合症又称Beck综合症，脊髓前动脉供应脊髓前三分之二的血液，包括灰质前角、侧角、中央灰质、以及侧索中的锥体束、脊髓丘脑束。发生闭塞时，可以累及锥体束、脊髓丘脑束、膀胱的上下行纤维束，从而出现病灶以下上运动神经元性瘫痪、分离性感觉障碍（痛温觉减退或消失、深感觉与触觉保存）、排尿障碍等。比较常见的病因有：高血压、动脉硬化、椎间盘突出、肿瘤压迫、炎症、血管畸形等。9.椎管内麻醉椎管内麻醉系将局麻药注入椎管内的不同腔隙，使脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用，包括蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉两种方法。1
20、0.腰麻禁忌症1. 精神病、严重神经官能症以及小儿等不能合作的病人。2. 严重低血容量的病人。此类病人在脊麻发生作用后，可能发生血压骤降甚至心搏骤停，故术前访视病人时，应切实重视失血、脱水及营养不良等有关情况，特别应衡量血容量状态，并仔细检查，以防意外。3. 凝血功能异常的病人。凝血功能异常者，穿刺部位易出血，导致血肿形成及蛛网膜下腔出血，重者可致截瘫。4. 穿刺部位有感染的病人 穿刺部位有炎症或感染者，脊麻有可能将致病菌带入蛛网膜下腔引起急性脑脊膜炎的危险。5. 中枢神经系统疾病，特别是脊髓或脊神经根病变者，麻醉后有可能后遗长期麻痹，疑有颅内高压病人也应列为禁忌。6. 脊椎外伤或有严重腰背痛
21、病史者，禁用脊麻。脊椎畸形者，使解剖结构异常，也应慎用脊麻。11.老年人硬膜外麻醉特点(1)脊柱退行性变：老年人棘上韧带,棘间韧带和黄韧带纤维化或钙化，脊柱弯曲受限致前屈困难,脊柱肥大性改变椎间隙变窄。棘上韧带钙化，硬度增加，严重者有似骨质，黄韧带钙化，弹性明显减退，失去原有的韧实感，椎间隙狭窄，骨质紧钳针体，影响穿刺过程中突破感的体验，这些都能造成硬膜外穿刺操作困难或失败，且刺破硬脊膜的机率增加。(2)硬膜外腔出血：老年人硬膜外腔随增龄而变窄容积减少，静脉丛充血或/和血管硬化，多次穿刺不顺利或术前曾接受抗凝药治疗等，穿刺或置管时易致硬膜外腔血管损伤出血,甚至发生硬膜外血肿，应注意预防并及时发现和处理。(3)阻滞平面广泛：老年动脉硬化病人由于退行性变和椎间孔狭窄或闭缩，硬膜外腔绒毛样组织增生使硬膜外腔容积减少，局麻药向上下扩散，阻滞平面扩大2542%。(4)用药量减少：老年人硬膜外阻滞的用药量随增龄而减少，其麻醉起效时间和阻滞强度随增龄而增加。应根据病人的具体情况选用不同剂量和浓度的局麻药，诱导剂量以少量多次注药为安全，这是用药原则。(5)术前准备时必须明确2条，1是必须高度警惕衰老引起的常见疾病，如高血压，冠心病，糖尿病，老慢支和肺心病等；2是必须评估全身和相关器官系统储备功能的情况。
