绿色食品产地环境质量现状调查表企业名称产品名称被调查者联系电话邮编调查时间灌溉水源水质未监测，已监测（见附件）加工水源水质未监测，已监测（见附件）养殖水源水质未监测，已监测（见附件）地方病无有地方性甲状腺肿 克汀病 氟中毒 砷中毒砣中毒 大骨节病上风向5km范围内有无工矿企业废气污染源 有，无渔业养殖区周围1km内有无工矿企业和城镇 有，无畜禽圈养区周围1km内有无工矿企业和城镇 有，无产地周围5km内、主导风向20km内有无工矿企业废气污染源，3km范围内有无燃煤锅炉排放源 有，无产地3km范围内有无垃圾填埋场、电厂灰场 有，无是否受工业固体废物和危险废物的污染影响 是，否是否施用下列农药和化肥（需有证明材料） 是 否 有机汞 有机砷 污泥 垃圾多元肥料 大量引进的外源有机肥 稀土肥料有无土壤环境背景值或土壤环境质量监测资料有（附件），无是否使用污水灌溉或进行过客土 是，否调查结论免测环境免测理由补测项目2附件二 绿色食品产地环境质量现状调查人员明细表序号调查人工作单位职称职务专业通讯地址电话签名123 调查单位（公章）：
