附件1贵州省建筑安全文明施工样板工地申 报 表工程名称 申报单位 申报日期 贵州省住房和城乡建设厅制贵州省建筑安全文明施工样板工地申报表工程名称结构层数地上 层地下 层工程地点建筑面积 （m2） 工程造价 （万元）建设单位形象进度开竣工日期总承包单位项目经理分包单位项目经理基本建设程序履行情况c立项 c用地许可 c规划许可 c施工图审查 c招投标 c质量监督 c安全监督 c施工许可 总承包单位、分包单位近两年及本工程事故情况： 填写人（签字）： 填写单位（盖章）： 日期： 年 月 日所采取的安全文明施工措施：填写人（签字）： 填写单位（盖章）： 日期： 年 月 日申报单位意见申报单位（盖章）： 法定代表人（签字）： 项目经理（签字）： 联系人： 联系电话： 日期：建设单位意见 （盖章） 日期：监理单位意见 （盖章） 日期：工程质量安全监督机构意见 （盖章） 日期：市（州、地）住房和城乡建设局意见 （盖章） 日期：省建筑安全文明施工样板工地评选委员会办公室意见 （盖章） 日期：省建筑安全文明施工样板工地评选委员会意见（盖章） 日期：- 4 -
