1、浅析大柴胡汤吉林省松原市长岭县于永波.畅想大柴胡： .说起大柴胡汤，首先我想到的是它和桂枝茯苓丸是一个完美组合，前辈胡希恕创造了这个组合，并把它运用得出神入化。 .我要问大家，胡希恕先生为什么把大柴胡汤和桂枝茯苓丸合在一起？为什么？为什么把柴胡桂枝干姜汤和当归芍药散合在一起？这两个经典合方里面蕴含了怎样的智慧呢？胡希恕先生在创造这两个合方时心里的想法是什么呢？这种合方的理论前提是什么呢?我想这里面一定有伟大的思想内涵，因为从古到今没有人这样用过，而且疗效非凡，这应该引起我们思考。因为疗效确切说明用药的思路与疾病的本质合拍了。 .另外，从胡希恕先生喜欢把大柴胡汤和葛根汤合用，以及伤寒论中明确提出
2、的柴胡桂枝汤，桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤，桂枝二越婢一汤，我引申出如下想法，供大家参考，欢迎大家提反对意见，欢迎大家拍砖，我相信理越辩越明。讨论得越激烈水平提高的越快。 畅想大柴胡 .一、三阳合病或并病的治疗，体现了一个指导思想，叫做不开南窗，难通北牖，主要就是讲一个通透。比如，太阳少阳合病，柴胡桂枝汤；少阳阳明合病，大柴胡汤；三阳合病，葛根汤合大柴胡汤；少阳阳明合病，大柴胡汤合茵陈蒿汤；少阳阳明合病的小柴胡汤合小陷胸汤等等，都是合病用合方的方法，开南窗,通北牖，一起下手，使得表、半表半里、里，达到通透。 .二、除此之外胡希恕先生明确指出表不解与里有饮邪，里有淤血，里有宿食密切相关，如五苓
3、散证，小青龙汤证解表与去水饮同时入手，桂枝加大黄汤，解表与除宿食同时入手，我想桂枝芍药知母汤是不是可以理解为表邪，因为里有阴寒水邪，淤血（芍药的作用）胃肠蕴热（知母，芍药的作用）的阻碍而不解。我认为桂枝芍药知母汤针对饮邪可以加细辛，针对食滞可以加枳实，麦芽等。 畅想大柴胡 .三、太阴涉及到三阴证，尤其是太阴里虚寒，我认为不能只讲温，要讲温化，温运。里虚寒一般是水盛在先，血虚在后，我们知道，当归芍药散治疗血虚水盛。那么，它是怎么治疗血虚水盛的呢？我认为它能够调整水与血的失调。而这种调节体现了温运的作用。那么，我们把茯苓饮和当归芍药散合起来用就顺理成章了，进一步讲，四逆汤合当归芍药散是不是应该急救
4、效果更好？这里我还想，五苓散，苓甘五味姜辛夏杏汤对水液的调节和当归芍药散对水液的转化利用到底有什么不同呢？ .呵呵，由大柴胡汤与桂枝茯苓丸合方引申出去给大家提出以上几个问题，希望能起到抛砖引玉的作用，引起大家思考。 浅析大柴胡一、条文分析 .一、关于大柴胡汤的条文分析 .（103）太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，一云呕止小安。郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。 .（136）伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。 .（165）伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 .103条讲的是少阳小柴胡汤证而误用下法
5、导致少阳之邪乘虚入里而少阳还在的少阳阳明合病。理论上讲少阳与阳明相比少阳在阳明之外，二者同病，里实者先解外，先与小柴胡后与白虎承气类，这符合定法，但是，小柴胡汤中的人参，甘草，半夏都加重了阳明的热象，而且半夏性燥不利于下后津液已伤的情况，所以在服了小柴胡之后，不但少阳未解，进一步出现了呕不止心下急郁郁微烦，少阳阳明并病，为未解也。这一条与124条太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。是一个道理。太阳阳明合病，按理应该先解决太阳，后解决阳明，但是如果先与桂枝汤，那么肯定要像这103条一
6、样，病情加重，因为桂枝汤不可用于内热。仲景先师针对这种情况给与了抵当汤，只治阳明，胡老认为这条的表证仍在，指表热，也就是阳明里热外蒸。从用抵当汤和这种前后联系理解，胡老的认识是符合经旨的。但是退一步讲，如果仲景先师这里所说的表证就是表证呢，而不是指表热，那么只用抵当汤就不行了，因为，虚其里，表邪会乘虚而入，发生变证。这种情况是不是可以考虑用麻杏石甘汤和抵当汤两解太阳和阳明而达到治疗目的呢？欢迎大家对这种考虑提出质疑。 浅析大柴胡一、条文分析 .再回到103条，少阳阳明并病有食积，应该用小柴胡合承气类，但还没有实到心下硬的程度，于是把调胃承气汤去掉芒硝，换成白芍、枳实。如果阳明热重，可以把芒硝再
7、拿回来，比如我们从胡老治痢疾习惯用大柴胡汤加芒硝，就能看到这一点。另外里实不能补，去掉了人参，甘草，这就成了大柴胡汤，但仍留下了大枣一味扶正的药，否则大柴胡汤就成了无制之师。以上是我对103条的认识。 .136条，热结在里，指阳明，相应的会出现手足湒然汗出，日晡所发超热，口渴喜冷饮等情况；往来寒热是少阳的典型证候。不用多说了。 .（165）伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。胡老认为这里的心中应该是心下，就是指胃，痞硬惧按。这里的发热汗出，不恶寒，显然是阳明里热外蒸所引起。 浅析大柴胡二、方剂组成 .二、组成方剂 .黄芩、大黄、白芍、柴胡、半夏、枳实、生姜、大枣。这个方剂
8、使人想到梁山好汉，大枣有点宋江的味道，仁义，没有杀厉之气；其余七味药，个个具有攻击性，没一个厚道的，没一个是搞建设的，把他们组成一个团队，那肯定是虎狼之师。我认为大柴胡汤攻伐力很强，容易伤人正气，千万不可用于虚证，就是实证也不可久服。应用时一次不要超过七剂。另外，邪入阳明里，化热伤津迅速，所以在应用大柴胡汤的时候可以根据舌象适当加入麦冬或与增液汤合方。我曾经用大柴胡汤治疗老年人便秘，效果不好，后根据舌质红而干敛，合用增液汤而取捷效。而大柴胡汤在外台中含有知母和葳蕤两味药，也正是为了挽救损伤的津液，值得借鉴。 浅析大柴胡三、分经 .三、分经：少阳阳明合病或并病。 .正如136条所记载，伤寒十余日
9、，热结在里，里为阳明，复往来寒热者，与大柴胡汤。往来寒热为少阳。 浅析大柴胡四、症状 .四、症状：大柴胡汤的症状表现，如条文中的：呕、心下急、下利。在实际应用中，我认为舌敛，舌苔干燥，或黄苔，小便黄而短少，呼吸不畅，饱食后胃痞闷不舒，也是值得注意的重要表现。 应用大柴胡一、应用的疾病 .应用大柴胡 .一、应用的疾病。 .与桂枝茯苓丸合方治疗心脏病，喘证，脑血管意外已经为大家所熟知。.另外，大柴胡汤与茵陈蒿汤合方治疗肝炎，胆石证。 .日本医学家森立之指出，大柴胡汤治疗实证阳痿，疗效确切。.阳痿虚证用四逆散合当归芍药散。 .大柴胡汤可用于实证肥胖，虚证用防己黄芪汤。 .胡老习惯于把葛根汤与大柴胡汤
10、合用，治疗太阳少阳阳明实证。 .胡老习惯用大柴胡加生石膏或芒硝治疗痢疾。 .大塚敬节习惯于把大柴胡和半夏厚朴汤合用治疗咳嗽。 .总而言之，心中要明确，经方是病因疗法。无论什么病，病因是少阳阳明合病，才能用大柴胡汤。各种疾病只是原因的反映。各种象变化万千，但要心中有佛，抓住病机才是根本。 应用大柴胡二、案例 .二、案例。 .最为经典的应用大柴胡汤案例是胡希恕先生治疗北中医元老之一的针灸大师单玉堂先生，真是令人叹服。我在这里给大家复述一下。 .1982年，单玉堂先生患肺心病住院，病情发展出现肾积水，导尿失败，其中一位名老提出用麝香外敷肚脐，借其芳香开窍之力或许有效，于是院方派人去山西讨回一点上好的
11、麝香给用上，果然尿液点滴而出，可是也只能这样了，终未能解决问题。 .病情在恶化，高烧、神智昏迷、大小便闭塞不通，已出现心衰合并肾功能不全。院方邀请中医药大学的六位名老中医（包括董建华、王绵之、刘渡舟、胡希恕、赵绍琴、杨甲三）会诊，有位名老提出心衰合并肾功能不全当以扶正为主，先保心肾控制住病情。 84岁的胡老，诊完舌象脉象后，提出一个与众人截然不同的“峻剂攻下”法并处方案，还说：小大不利治其标，必须先解决大小便问题这才能救命。态度非常果断。众名老念其年事最高，便都依了。但大家都捏着一把汗。服药到第二天，奇迹发生了：大便五次，开始排尿。到第五天，尿量已达正常，肾积水消失，患者开始下地活动. .当时
12、处方：大柴胡汤合桃核承气汤 应用大柴胡二、案例 .再看一个冯老的医案：赵某，男，31岁，2014年6月2日初诊。 .患者哮喘10年多，冬季较甚，咳少有痰，夜间哮喘重，口干苦，无咽痛，能平卧，早上鼻塞，大便日2-3次不爽，汗出多，手足心汗出，苔白微腻，脉细。 .六经八纲分析：口干，口苦少阳 . 大便日2-3次不爽，汗出多，手足心出汗，口干阳明 .哮喘夜间加重瘀血 .综合分析：少阳阳明合病兼有瘀血 . 辩证为：大柴胡合桂枝茯苓丸加味 .处方：柴胡12 枳实10 白芍10 清半夏15 黄芩10 桂枝10 丹皮10 桃仁10 茯苓12 大黄5 炙甘草6 生姜3大片 红枣4枚 .七剂，水煎服每天一剂，分
13、两次温服。 .疗效：2014年7月21复诊，称服上方后哮喘未作。 应用大柴胡二、案例 .可以说，在实际应用中，大柴胡汤效果非常好，翻看胡老、冯老的医案，这样的例子不胜枚举。我也特别喜欢应用大柴胡汤合桂枝茯苓丸，而且效果很好。 .下面我讲述一个把大柴胡合桂枝茯苓丸这个经典组合加以改动而取得显著疗效的病例，供大家参考。 .患者，男，60岁，同学的父亲，患失眠30余年，脉弦而有力，舌胖大，舌下静脉瘀滞，怕吃凉食，怕饮凉水，大便2-3日1行，偏干，涩而不畅，胃胀，手足可。 .当时我想，如果患者喜冷食，食后胃胀，再有口苦、胸闷多好啊，我可以用大柴胡汤合桂枝茯苓丸，但这个患者太阴里虚寒合并淤血，真是遗憾啊
14、。于是，我仿照大柴胡汤合桂枝茯苓丸，处以茯苓饮合桂枝茯苓丸，结果我出诊了两次，共服七剂药，每日睡眠时间可达六小时以上。到目前为止，患者病情没有出现反复。处方如下供大家参考。 .党参15g 茯苓12g 苍术10g 陈皮12g 枳实10g 桂枝10g 白芍10g 丹皮10g 桃仁10g 焦麦芽10g 焦山楂10g 生姜3片。 .后来，我又用这个办法治愈了一个更加顽固的女性失眠患者，效果也很好。 应用大柴胡二、案例 .另外，近期我用大柴胡合桂枝茯苓丸治疗一个双目失明的患者，这个患者在长春的白医大一院治疗了，后来又在北京宣武医院治疗，找我治疗的时候双目无光感，眼底黄斑。我给用的大柴胡汤合桂枝茯苓丸加桑叶郁金，已经取得了一定的疗效，现在能看清一些物体，目前仍在治疗中。之所以加郁金是因为（陈达夫在其所著中医眼科六经法要中把郁金作为眼珠内的散血药） .就准备了这些内容，供大家参考。耽误大家时间了，谢谢。
