1、心电图ST段抬高的鉴别诊断,首都医科大学宣武医院急诊科,急诊+心电图ST段抬高=？,急性心肌梗死变异性心绞痛急性心包炎肺栓塞与肺梗死室壁瘤高钾血症室壁瘤低温其它：如心室肥大、预激综合征、肥厚梗阻性心肌病等,正常ST段,正常ST段多呈略上斜形, 终末部分与T波难以区分，其水平延伸部分时限多在0.12s以内，一般不超过0.14s，ST段压低0.05mV，ST段抬高0.1mV。但V1-V3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高0.1-0.3mV。,ST段抬高 与 急性心肌梗死,是ST段抬高心肌梗死的标志性病变，也是STEMI诊断的必要条件。ACS分为STE 和 NSTE 两类，前者是时间窗急症，是社区和急
2、救医师必须能够识别的最重要急症之一。,STEMI心电图改变的特点,动态变化持续时间定位演变病理性Q波及T波改变典型的临床症状不典型的临床症状心肌酶学和心肌标记物,STEMI-经典的诊断要求,心电图改变心肌缺血性症状心肌酶学或心肌标记物升高以上三项如有两项得到证实，STEAMI诊断就可以成立如果心电图和症状都不典型，至少应有心肌酶学或心肌标记物升高,心内膜面下心肌缺血subendomyocardial ischemia,由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分突出，在面向缺血区的导联出现与QRS主波一致的，高耸的
3、对称性T波。,缺血区,透壁心肌缺血transmural myocardial ischemia,由于心肌复极顺序的逆转，心肌复极由心内膜开始而后向心外膜方向推进，从而面对缺血区的导联出现与QRS主波方向相反的，对称性的T波。,缺血区,心肌缺血 的心电图表现,心肌缺血时，除发生T波改变外，还主要表现为ST段的改变或T波和ST段的同时改变。心电图特征 ST段呈水平型或下垂型下移和J点下移，下移的ST段与R波的夹角90o, ,J,心肌损伤,随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。 心电图特征主要为ST段的偏移。 心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的
4、S-T段平直压低；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段抬高。, ,心肌梗死 myocardial infarction,更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死，并影响其一系列的修复过程。 坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失。,心肌梗死 myocardial infarction,心电图特征1. 对应于梗死区的导联R波减小。在R波向量本来就偏小的导联（如V1、 V2、V3），呈QS波；2. 在原来呈qR波的导联，q波增宽（0.04sec）或者成为Q波; Q 1/4 R,Q1/4 R,Q0.04sec,心肌缺血、损伤和梗死的演变过
5、程,心肌损伤,心肌梗死,心肌梗死,近期,陈旧,急性,急性,心肌缺血,请结合下列心电图观察演变过程,STEMI的心电图演变,Qr型,A. 梗死前 B. 梗死发生 （min-h）,QS型,C. 梗死发生 D. 梗死发生（h-1day） （1week）,急性广泛前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,V4 V6,V1 V2,V1V6均可见病理性Q波，以及ST段和T波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。,急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction,A. 急性心肌梗死发生后1h, aVF,V1 V2V3V5,急性后下壁心肌梗死a
6、cute post-inferior wall infarction,B. 心肌梗死发生后24h, aVF,V1 V2V3V5,急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction,C. 心肌梗死发生后3w, aVF,V1 V2V3V5,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,A. 急性心肌梗死发生后1h, aVF,V1 V2V3V5,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,B. 心肌梗死发生后24h, aVF,V1 V2V3V5,急性下壁心肌梗死acute inferior wal
7、l infarction,C. 心肌梗死发生后3w, aVF,V1 V2V3V5,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,A. 急性心肌梗死发生后1h, ,V1 V2V3V5,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,B. 心肌梗死发生后24h,V1 V2V3V5, ,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,C. 心肌梗死发生后10d,V1 V2V3V5, ,陈旧性心肌梗死,病理性Q波永久存在，有可能略高于急性期或出现“胚胎 r波”T波逐渐恢复直立，也可能低平或永久倒置ST段恢复到等
8、电位线或长期抬高ST段长期抬高的原因：室壁瘤（心室壁膨出，局部矛盾运动，局部复极受阻）在没有新的缺血/梗死病变出现时一般不出现动态的ST改变（动态变化提示新的缺血或梗死，诊断应结合临床和酶学）,室壁瘤,要证实或确诊室壁瘤，需要影像学检查资料，如超声心动图、MRI,室壁瘤,由于心室壁运动不正常， 导致 ST 段持续抬高。一般认为心肌梗死后 ST 段抬高0 3 mV， 持续半个月以上， 可以诊断为室壁瘤。其中广泛前壁心肌梗死患者发生室壁瘤占66 7%， 其他部位心肌梗死占 33 3%。超声心动图或左心室造影可明确。,心梗后ST再次抬高,梗死延展或再梗死急性心包炎 室壁瘤（前壁多见）室壁运动异常冠脉
9、痉挛（变异性心绞痛）,ST段抬高：可能的其它诊断,变异性心绞痛急性心包炎早期复极综合征高钾血症,急性心包炎,急性心包炎,ST 段抬高是由于心外膜下心肌炎症 (损伤)造成 呈弓背向下，而不是向上没有清楚的定位在avR导联上看不出通常也不表现在V1导联,变异性心绞痛,变异性心绞痛,变异型心绞痛为自发性心绞痛的一种。1959 年，Prinzmetal 等将冠状动脉痉挛引起的缺血性心绞痛命名为“变异性心绞痛”，指出此心绞痛的发作与活动无关。多发生于休息时和日常活动时，较一般心绞痛重，时间长，时间从几十秒到30min 不等；有的表现一系列短阵发作，每次持续12min，变异性心绞痛间隔数分钟后又出现，呈周
10、期性，常在每天一定时间发生，尤以半夜或凌晨多见，患者发作时血压升高，少数发作时血压下降，与劳累，精神紧张无关，无明显诱因，也不因卧床而缓解。 属于不稳定心绞痛，因此属于STEACS, 与心肌梗死的最主要区别是心肌标记物没有明显升高。,变异性心绞痛,早复极综合征,早期复极综合征(early repolarization syndrome, ERS)是一种较常见的正常心电图变异。主要表现为以胸痛、胸闷、心悸为主，心电图上ST段抬高，酷似变异型心绞痛、心肌梗死超急性期，急性心包炎等图形易误诊为器质性心脏病。一般不需特殊治疗。若合并神经循环异常，可给予对症处理，胸痛可给予止痛剂，严重时可给予硝酸甘油制
11、剂，若出现心律失常可给予抗心律失常药物治疗。,早复极综合征,早期复极综合征又称“提早复极综合征”，是心电复极异常疾病的一种，为生理性心电图变异，多数情况下为良性临床过程，但由于其心电图改变的机制与病理性Brugadar综合征、预料不到的猝死综合征、特发性心室颤动及急性心肌缺血有相似之处，故对其良性的一面有新的认识，同时其临床表现呈非特异性改变，极易误诊为其他器质心脏疾病，故其鉴别诊断至关重要。,早期复极综合征的心电图特点,1.ST段抬高，胸导联常见2.明显的J波3.QRS波群振幅增高和时限缩短4.QRS波群起始部缓慢、下降支快速5.ST段抬高和J波的形态和分布区域不同6.短期内较少动态改变等,
12、J波-ST段形态类型,早期复极综合征的发生机制,1.心室除极不同步 心室游离壁与乳头肌区域除极不同步2.部分心肌提早复极 以左室前壁等区域较明显3.心肌细胞离子流的区域性差异 心外膜下心肌与心内膜下心肌不同4.其他：遗传、自主N张力、运动等,少数ERPV与心脏疾患等相关,A.主诉胸痛患者占急诊病人约2%；B.经ECG检者约22%有ST段抬高；C.其中确诊STEAMI约15%；D.接受溶栓治疗者约11% 30%并非AMI；E.ST段抬高者中,ERPV、LVH和各种心室内 传导障碍者各占约30%；F.少数ERPV运动试验阳性者经冠脉造影确 诊为冠心病 。,必须特别关注的 ERPV,1. 伴室速或心
13、脏骤停史2. 伴晕厥史3.伴猝死家族史4.伴QT间期过长或过短者5.下壁导联型等,高钾血症 hyperkalaemia,血钾5.5mmol/L时，T波高耸而尖，基底较窄。,V5 V6,V3 V4,V1 V2, ,aVRaVL aVF,高钾血症,高钾血症 hyperkalaemia,血钾7.58.0mmol/L时，P波消失，QRS波变形；血钾达10mmol/L时，QRS波增宽。,室性心动过速 ventricular tachycardia,高钾血症 hyperkalaemia,血钾进一步升高，ST段与T波融合，T波增宽，与QRS波形正弦波。最后出现心室纤颤。,室性心动过速心室纤颤ventricu
14、lar tachycardia ventricular fibrillation,Brugada综合征,Brugada 综合症是一种离子通道基因异常所致的原发性心电疾病，属心源性猝死的高危人群，预后严重。本病于1992年由西班牙学者Brugada P和Brugada J两兄弟首先提出，1996年日本Miyazaki等将此病症命名为Brugada综合征。Brugada综合征多见于男性。Brugada 综合症在临床工作中需要及时识别，以尽早进行干预。缺乏症状的患者如心电图也正常，可以做诱发试验，也可做电生理检查，以明确诊断。一旦诊断成立，立即植入ICD是防止患者猝死的唯一有效的办法。,Brugad
15、a综合征,典型Brugada波为右胸导联STV1-3抬高、不典型“右束支阻滞”伴有或不伴有T波倒置。 1型为ST段起始部分显著抬高；形成穹窿型ST段继以倒置T波，无明显的等电线。,Brugada综合征,2型：也是ST段起始部位显著抬高，抬高的J点(2mm)后为逐渐下降的抬高ST段(比基线抬高1mm)，继以正向或双向的T波，这种ST-T的改变成为马鞍形。,Brugada综合征,3型：为穹窿型或马鞍形，ST段抬高1mm。在一般人群中，2型及3型常见，检出率是1型的5倍。,Brugada综合征的诊断,如果右胸导联(VIV3) 出现符合1型的ECG，并出现以下任何一点时，可诊断Brugada综合症： (1)记录到室颤； (2)自行终止的多形性室速； (3)心脏猝死家族史(45岁)； (4)家族成员有l型J点和ST段抬高； (5)电生理诱发室颤； (6)晕厥或夜间猝死状呼吸。,总结：ST段抬高的鉴别要点,引起心电图ST段抬高的其它临床因素很多，如肺栓塞、气胸、COPD、心肌肥厚等，主要是与急性心肌梗死鉴别，鉴别要点是结合临床、动态观察及确定性指标（如心肌标记物）。结合临床动态观察辅助检查（确定性指标）,
