1、生育服务登记表女方姓 名联系电话夫妻合影照片（二寸两张）公民身份号码户 籍 地现居住地工作单位男方姓 名联系电话公民身份号码户 籍 地现居住地工作单位婚姻状况1.双方初婚 2.男初女再 3.男再女初 4.双方再婚结婚时间结婚证号子女数量： 个 其中亲生： 个 其他：第一个子女姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 妊娠情况1.未孕 2.已孕（怀孕时间： 年 月 日） 3.已生育已生育补登记新生儿姓名： 性别： 孩次： 出生医学证明编号： 出生日期： 年 月 日 健康情况： 出生地点：男女双方系合法夫妻，共有 个子女，其中亲生 个。现依法登记生育第 个子女。我们承诺以上所填信息及提供的材料真实有
2、效，如有不实，愿承担相应法律后果。导致违法生育的，同意根据湖南省人口与计划生育条例按最高标准征收社会抚养费。承诺人（签名、指纹）：女方： 男方： 代办人： 代办人身份证号及联系方式 年 月 日承办村（居）登记 （单位盖章） 经手人： 电话： 年 月 日乡、镇（街道）意见 （单位盖章） 经手人： 电话： 年 月 日生育服务证编号生 育 服 务 登 记 须 知1.夫妻拟生育第一、二个子女的，生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写此表。生育服务登记为备案制，非行政许可与行政确认。2.登记人须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况。生育后填写此表的，还应在“已生育补登记”一栏填写新生儿的信息。3.登记人登记信息
3、与事实不符，造成违法后果的，相关部门可依法追究登记人法律责任；将依法将登记人失信行为记入政府及相关部门诚信档案。4.“子女数量”包括夫妻已经生育子女和其他子女总数，“其他”是指：收养的子女、以前婚姻形成的有抚养关系的继子女。5.“第一个子女”一栏用于二孩生育登记时填写，第一孩生育登记不用填写。6. 此表在村（居）计生专干处领取，也可在湖南省卫生计生委门户网站上下载打印。负责登记的计划生育工作人员，应当保护登记人的隐私。7.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠。申办生育服务证承诺书 XX街道卫计办：我们二人系合法夫妻，于XXX结婚，系XX婚，于XX生育XX子女，性别为XX，身份证号码为 XXXXX，现居地为XXXX，现我夫妻申请办理XX孩生育服务证。我们对上述情况的真实性负责，如有不实，愿意承担相应的法律责任，所取得的XX孩生育服务证自发证之日起即无效。如果本次生育史因本人欺骗导致的违法生育，愿意按照湖南省人口与计划生育条例规定的最高倍率缴纳社会抚养费。特此承诺！男方姓名（手模）： 女方姓名（手模）：身份证号码： 身份证号码：户籍地址： 户籍地址：现居住地地址： 现居住地地址：联系电话： 联系电话：年 月 日
