1、遗传的结肠直肠癌（CRC）：从基因检测的角度来预防,Robert E. Schoen, MD MPH医学和流行病学副教授匹兹堡大学肠胃病学部校对：童璐莎,结肠直肠癌流行病学,美国引起癌症死亡的第二主因新增病例130，000/年死亡人数48，000/年,1999年美国因癌症死亡情况的估计,男性肺癌31%前列腺癌13%结肠直肠癌10%,女性肺癌25%乳腺癌16%结肠直肠癌11%,CRC对寿命的威胁(LR)（%）,男性+女性 LR Dx LR 死亡率 所有种族 5.88 2.57白种人 5.99 2.63黑种人 4.42 2.14 SEER，1992-4,结肠直肠癌的病因学概念,结肠直肠癌,正常结肠
2、细胞,过度增殖的上皮细胞,腺瘤,腺癌,抗原呈递细胞hMSH2hMLH1异常(遗传的症候群),异常甲基化,抗原呈递细胞hMSH2hMLH1失活,K-ras突变,DCC缺失,p53缺失,基因异常的进一步累积,中间终点,环境,宿主,大肠上皮细胞的变异,癌症,CRC的风险和多态性,低外显易感性的等位基因的集群分析,P53,NAT1,NAT2,GSTM1,GSTT1,GSTP1,排除1.7倍增加,Houlston, Gastro2001; 121;282,一致的检测方针=50,+,TCE：全结肠镜检查或DCBE+FS,Gastro.1997：112；594,家族遗传的CRC,家族Hx- 前瞻性研究NHS
3、&HPFS(1),87,000女性；32，000男性之中分别有315和148例CRC,1亲属=母亲，父亲，兄弟姐妹,Fuch et al;NEJM 1994;331:1669-74,家族Hx- 前瞻性研究NHS&HPFS(2),10%取样CRC患者被报道存在家族的Hx基因,存在家族的Hx基因的人患CRC的相对危险度（RR）=1.7*,*适应于不同饮食，ASA，体育运动，吸烟情况，内视镜筛检,Fuch et al; NEJM 1994;331:1669-74,家族Hx- 前瞻性研究NHS&HPFS(3),结论：直系亲属中有1个或一个以上患者，患病的风险家庭成员的风险55,AHCPR的方针,家族的
4、Hx,1或2个1亲属患CRC一级亲属中患腺瘤60,平均风险相同，但始于四十岁,Gastro 1997; 112; 594,生殖细胞突变,HNPCC临床特征,常染色体显性遗传，高外显率CRC45岁，同步/近侧息肉更大，蔓延更迅速，能更好的进行癌症预后子宫内膜癌，卵巢癌，其他癌症,HNPCC的识别,早发癌症在随后的世代中是多发性癌症与其他癌症并存子宫内膜癌,HNPCCAmsterdam标准,3 位或更多位亲属患CRC，其中一位是其他两位的一级亲属至少连续两代患有CRC一例或更多例发病早于50岁,Amsterdam标准,3位亲属患有与HNPCC有关联的癌症： CRC，子宫内膜，小肠输尿管，肾脏骨盆排
5、除FAP核实肿瘤,3 位中一位是其他两位的一级亲属2位至少连续两代患有CRC一例发病早于50岁,什么是微卫星？,D2S123 TAGGCCACACACACACACACA,独特的引物,单、双、三、四个核苷酸重复HNPCC-核苷酸重复引起的延长/收缩,链的滑移,D2S123 TAGGCCACACACACACACACA,14bp,独特的引物,13-15BP,4-40RPTS,12bp,TAGGCCACACACACACACACA,错配修复基因(MMR),hMSH2hMLH1PMS1PMS2hMSH3hMSH6,临床上HNPCC家庭成员患CRC的风险性：荷兰,Voskuil, Int J CA 1997
6、;72;205,含有遗传的MSH2/MLH1基因HNPCC家庭成员患CRC的风险性：荷兰,Vasen,Gastro 1996;110;1020,HNPCC,90%肿瘤表现出微卫星不稳定性（MI）生殖细胞错配修复基因的缺陷第二突变体细胞突变,散发CRC中表现出的微卫星不稳定性（MSI）,散发直肠癌中占10-15%在HNPCC中：生殖细胞+体细胞=MSI散发CRC通过MLH1基因的启动子甲基化而引起的体细胞两个等位基因的突变,正常等位基因,MLH1启动子,外显子1,外显子x,基因表达,MLH1蛋白,MLH1启动子,外显子1,外显子x,突变,变异的MLH1蛋白,基因表达,基因不表达,无MLH1蛋白表
7、达,MLH1启动子,外显子1,外显子x,甲基化,TC=transcription complex 转录复合物,对hMLH1或hMSH2进行基因检测,DGGESSCPIVSP直接测序,基因检测,Gastro 2001;121;195,对MSH2/MLH1进行基因检测,509位芬兰CRC患者,63MSI,10（2%）错配修复基因变异,5/10奠基者突变7/10符合Amsterdam标准所有人不是家族带有Hx的年轻人，就是已有癌症的人。,Aaltonen, NEJM 1998;38;1481,MMR基因检测的预测模型,184个被检家族：26%存在错配修复基因突变1）确诊患病的平均年龄2）至少一名成员
8、患有子宫内膜癌3）Amsterdam标准,Wijnen, NEJM 1998; 339; 511,MMR基因检测的预测模型,Wijnen, NEJM 1998; 339; 511,逻辑斯蒂模型,可能性20%,MSI,+,无,MMR分析,MMR分析,Bethesda准则和MMR突变,N=125, “高危 Frankfurt,GE,Raedle, Ann Int Med 2001;135;566,Bethesda vs. Amsterdam,Raedle, Ann Int Med 2001;135;566,MSI的投入产出比,使用MSI(Bethesda 方针)和MMR突变得出的分层次决策图表90
9、%用于筛检患癌症和有患癌亲属的病人 $4,874-21,576/life year gained敏感性分析-常见HNPCC突变#1因素,Ramsey, Ann Int Med2001;135;577,图2：建议的直肠癌患者在临床和分子水平确诊的策略,直肠癌患者,临床标准,Amsterdam标准,Bethesda方针,分子水平分析,微卫星不稳定性检测,不需对MLH1和MSH2进行基因检测,对MLH1和MSH2进行基因检测,HNPCC在直系亲属中的变异,在布法罗和佛蒙特州的32位直系亲属(N=38)Amsterdam标准MSH2/MLH1突变的发生率：25%结论： 许多方面的分子水平的机理还未知,
10、Weber, Cancer Res 1997;57;3798,检测HNPCC的有效性,252名被试，22个家庭(119对照,133筛检)三年一次直肠镜检,1984年始,15 年一次F/U非随机-衰减的方式参与,Jarvinen, Gastro 2000.118,异时性的CRC的风险,人口,MMR突变,高危个体的直肠镜检,31个HNPCC遗传的家庭-232名个体成员86(38.6%)进行了与对照进行了结肠镜检对比,Ponz de Leon, CEBP 1998 ; 7 ; 639,存在患CRC风险的家庭中心,98年一月-00年六月目的：建立一个高危家庭登记处 收集血样/DNA用来研究招募：杰出的医生，媒体，美国匹兹堡大学 (UPCI)癌症登记处高危的定义：年幼发病，FDR年幼发病 多发性癌症 共计：83名个体(76个家庭),UPCI登记处,188,106,82,26,23,33,115.9%,存活,死亡,没有兴趣,不可用的,同意的,登记的,幼年癌症发病-45，45-55,高危病人,70名先验病人-完整的数据，排除FAP67.1%高危,幼年发病(55) 多发性癌症15 年幼且多发 (8 Amsterdam 标准),中心存在的问题,实验室支持统一的招募与其他癌症之间和谐的方针,基因检测,www.qenetests.orgwww.nsqc.org,
