1、民办学校办学申请表 学校名称： 学校地址： 层次类型： 办学形式： 举 办 者： 联系电话： 申请日期： 填报说明： 1、本表填写的内容要真实准确完整，用蓝色或黑色墨水填写，字迹工整，不得涂改。需用印处要加盖印章，需签名处要由相应的人员亲笔签名。 2、要求的附件、复印件、证明等应在相应的页面后装订整齐。 3、填写内容填写不下的可加附页。 4、部分表格要求不同类型的学校填写，未标明学校类型的表格，各类学校均应填写。 5、此表一式四份，三份报审批机关，一份自留。 渭南市教育局制 2 表一 办学申请报告 （请在本页后装订整齐） 3 表二 学 校 章 程 （请在本页后装订整齐） 4 表三 举办者（社会
2、组织）情况 举办者名称 法定代表人 联系电话 办公地址 邮编 目前办学到位资金 学校内部管理体制 办 者 意 见 （须表明：办学宗旨；是否要求从中取得经济回报；对今后确保学校正常运转的经费投资承诺。） 举办单位（盖章） 法定代表人（签名） 年 月 日 注： 1、举办者为社会组织时填写此表。 2、需附法人资格证明，及验资报告。 3、需附投入资金的资金证明。 5 表三 举 办 者 （公民个人）情 况 姓名 性别 民族 出生年月 学历 户 口 所在地 身份证号 原工作单位 职务或职称 通讯地址 邮编 电话 E-mail 出资人是否要求取得合理回报 出资额 个人简历 注： 1、需附本人身份证、学历证、
3、户口本复印件及户口所在地派出所出具的具备政治权利证明和县级以上医院精神健康证明。 2、需 附投入资金的资金证明。 3、举办者为多人时复印此表。 6 表四 学校法定代表人基本情况 姓 名 性 别 年 龄 二寸正面 免冠照 政治面貌 学 历 职 称 身份证号 户口所在地 联系电话 家庭住址 个 人 简 历 主 要 社 会 关 系 关系名称 姓名 性别 年龄 政治面貌 所在单位 附：本人身份证、户口薄、学历证复印件 及户口所在地派出所出具的具备政治权利证明和县级以上医院精神健康证明 7 表五 学校决策机构（董事会、理事会）成员基本情况登记表 姓名 性别 年龄 政治面貌 学历 户口所在地 原工作单位
4、曾从事教育工作年限 现在决策机构中任何职务 现兼任学校日常工作何种职务 本人投入办学资金 (万元 ) 本人 签名 附：各成员身份证、户口薄复印件和原工作单位证明8 表六 法定校（院、园）长基本情况 姓 名 性 别 年 龄 二寸正面 免冠照 政治面貌 学 历 职 称 身份证号 从事教育工作年限 户口所在地 家庭住址 联系电话 校长岗位培训 合格证编号 个 人 简 历 本 人 意 见 签名： 年 月 日 决 策 机 构 聘 任 意 见 法定代表人签名： 年 月 日 附：本人身份证、户口薄、学历证、校长岗位培训合格证复印件 9 表七 常务副校（院、园）长基本情况 姓 名 性 别 年 龄 二寸正面 免冠照 政治面貌 学 历 职 称 身份证号 从事教育工作年限 户口所在地 家庭住址 联系电话 校长岗位培训 合格证编号 个 人 简 历 本 人 意 见 签名： 年 月 日 决 策 机 构 聘 任 意 见 法定代表人签名： 年 月 日 附：本人身份证、户口薄、学历证、校长岗位培训合格证复印件10 表八 学校校委会成员基本情况 姓 名 性别 年龄 政治 面貌 学历 教龄 职称 教师资格证编号 原工作单位及职务 本校日常工作 所任职务 备 注
