1、CB18 渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）工序/单元工程施工质量报验单 （公司2015 质报 号）合同名称：标段合同编号：03致：监理单位 单元名称工序/单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。附： / 工序施工质量评定表。 / 工序施工质量检查、检测记录 渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）单元工程施工质量评定表 渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）单元工程施工质量检查、检测记录 承 包 人：公司名称 陆浑灌区续建配套与节水改造工程项目部 质检负责人： 日 期： 年 月 日监理机构意见复核结果：同意进入下一工序 不同意进入下一工序同意进入下一单元工程 不同意进入下一单元工
2、程附件：监理复核支持材料。 监 理 机 构：监理公司名称1工程监理部 监理工程师： 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构复核后，监理机构 份、返承包人 份。CB17 混凝土浇筑开仓报审表（公司2015 开仓 号）合同名称：标段合同编号：03致：监理单位我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。单位工程名称单位名称分部工程名称分部名称单元工程名称渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）单元工程编码单元编码审批意见主要内容准备情况备料情况满足施工要求施工配合比准备就绪检测准备准备就绪基面/施工缝处理已处理完成钢筋制安/模板支立刚度、强度符合设计要求，支撑牢固，稳定性良
3、好细部结构/预埋件（含止水安装、监测仪器安装）/混凝土系统准备满足浇筑要求 附：自检资料。 承 包 人：公司名称陆浑灌区续建配套与节水改造工程项目部现场负责人：日 期： 年 月 日监理意见审批意见： 监 理 机 构：1 1工程监理部 监理工程师： 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审核后，发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、承包人 份。单元工程施工质量验收评定表（划分工序）表A.0.1-2单位工程名称单位名称单元工程量混凝土m，泡沫板，土工膜。分部工程名称分部名称施工单位公司名称单元工程名称、部位单元名称施工日期年 月 日 年 月 日项次工序编号工序质量验收评定
4、等级1234567施工单位自评意见各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 %，且主要工序达到 等级。单元质量等级评定为： 负责人: 年 月 日监理单位复核意见经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 %，且主要工序达到 等级。单元质量等级评定为： 监理工程师： 年 月 日注1：对重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求应满足SL176的规定。注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。CB18 渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）基础面处理工序/单元工程施工质量报验单 （公司2015质报
5、号）合同名称：标段合同编号：03致：监理单位 单元名称基础面处理工序/单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。附：渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）基础面处理工序施工质量评定表。 渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）基础面处理工序施工质量检查、检测记录 / 单元工程施工质量评定表 / 单元工程施工质量检查、检测记录承 包 人：公司名称 陆浑灌区续建配套与节水改造工程项目部质检负责人：日 期： 年 月 日监理机构意见复核结果：同意进入下一工序 不同意进入下一工序同意进入下一单元工程 不同意进入下一单元工程附件：监理复核支持材料。 监 理 机 构：1 1工程监理部 监理工程师：
6、日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构复核后，监理机构 份、返承包人 份。基础面处理施工质量验收评定表表4.2.1单位工程名称单位名称工序编号 分部工程名称分部名称施工单位公司名称单元工程名称、部位单元名称施工日期 年 月 日 年 月 日项次检验项目质量标准检查（测）记录合格数合格率主控项目1基础面岩基符合设计要求/软基预留保护层已挖除；基础面符合设计要求预留保护层已挖除；基础面符合设计要求。共检查10处。10100%2地表水和地下水妥善引排或封堵妥善引排或封堵。共检查10处。10100%一般项目1岩面清理符合设计要求；清洗洁净、无积水、无积渣杂物/施工单位自评意见主控
7、项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 / %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：优良 负责人： 年 月 日监理单位复核意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为： 监理工程师： 年 月 日注：构筑物基础的整体开挖应符合SL631中的有关标准。基础面处理施工质量三检表单位工程名称单位名称工序编号 分部工程名称分部名称施工单位公司名称单元工程名称、部位单元名称施工日期年 月 日 年 月 日项次检验项目质量标准检查（测）记录班组初检施工队复检质检科终检主控项目1基础面岩基符合设计要求/软基预留保护层已挖除；基
8、础面符合设计要求2地表水和地下水妥善引排或封堵一般项目1岩面清理符合设计要求；清洗洁净、无积水、无积渣杂物/检 验 意 见检 验 人 员 签 字检 验 日 期 年 月 日 年 月 日 年 月 日CB18 渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）模板制作及安装工序/单元工程施工质量报验单 （公司2015质报 号）合同名称：标段合同编号：03致：监理单位 单元名称模板制作及安装工序/单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。附：渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）模板制作及安装工序施工质量评定表。 渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）模板制作及安装工序施工质量检查、检测记录 单元工程施工
9、质量评定表 单元工程施工质量检查、检测记录承 包 人：公司名称 陆浑灌区续建配套与节水改造工程项目部质检负责人：日 期： 年 月 日监理机构意见复核结果：同意进入下一工序 不同意进入下一工序同意进入下一单元工程 不同意进入下一单元工程附件：监理复核支持材料。 监 理 机 构：1 1工程监理部 监理工程师： 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构复核后，监理机构 份、返承包人 份。模板制作及安装施工质量验收评定表表4.3.2单位工程名称单位名称工序编号 分部工程名称分部名称施工单位公司名称单元工程名称、部位单元名称施工日期年 月 日 年 月 日项次检验项目质量标准检查（测
10、）记录合格数合格率主控项目1稳定性、刚度和强度满足混凝土施工荷载要求，并符合模板设计要求模板采用钢模，稳定性、刚度和强度满足混凝土施工荷载要求。共检查40处。40100%2承重模板 底面高程允许偏差0+5mm/3排架、 梁板、柱、墙结构断面尺寸允许偏差10mm/轴线位置允许偏差10mm/垂直度允许偏差5mm/4结构物边线 与设计边线外露表面内模板：允许偏差-10mm0；外模板：允许偏差0+10mm/隐蔽内面允许偏差15mm/5预留孔、洞尺寸及位置孔、洞尺寸允许偏差-10mm/孔洞位置允许偏差10mm/一般项目1模板平整度、相邻两板面错台外露表面钢模：允许偏差2mm；木模：允许偏差3mm/隐蔽内
11、面允许偏差5mm5,3,4,5,6,2,5,6,3,4880.0%2局部平整度外露表面钢模：允许偏差3mm；木模：允许偏差5mm/隐蔽内面允许偏差10mm7,4,5,9,35,11,10,8,11880.0%3板面缝隙外露表面钢模：允许偏差1mm；木模：允许偏差2mm/隐蔽内面允许偏差2mm2,1,1,2,2,1,3,2,1,3880.0%4结构物水平断面内部尺寸允许偏差20mm/5脱模剂涂刷产品质量符合标准要求，涂刷均匀，无明显色差产品质量符合标准要求，涂刷均匀，无明显色差。共检查10处。990.0%6模板外观表面光洁、无污物表面基本光洁、无污物。共检查40处。3485.0%施工单位自评意见
12、主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率83.8 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：合格负责人： 年 月 日监理单位复核意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为： 监理工程师： 年 月 日注1：外露表面、隐蔽内面系指相应模板的混凝土结构物表面最终所处的位置。注2：有专门要求的高速水流区、溢流面、闸墩、闸门槽等部位的模板，还应符合有关专项设计的要求。模板制作及安装施工质三检表单位工程名称单位名称工序编号 分部工程名称分部名称施工单位公司名称单元工程名称、部位单元名称施工日期年 月 日 年 月 日项次
13、检验项目质量标准检查（测）记录班组初检施工队复检质检科终检主控项目1稳定性、刚度和强度满足混凝土施工荷载要求，并符合模板设计要求2承重模板 底面高程允许偏差0+5mm/3排架、 梁板、柱、墙结构断面尺寸允许偏差10mm/轴线位置允许偏差10mm/垂直度允许偏差5mm/4结构物边线 与设计边线外露表面内模板：允许偏差-10mm0；外模板：允许偏差0+10mm/隐蔽内面允许偏差15mm/5预留孔、洞尺寸及位置孔、洞尺寸允许偏差-10mm/孔洞位置允许偏差10mm/一般项目1模板平整度、相邻两板面错台外露表面钢模：允许偏差2mm；木模：允许偏差3mm/隐蔽内面允许偏差5mm2局部平整度外露表面钢模：
14、允许偏差3mm；木模：允许偏差5mm/隐蔽内面允许偏差10mm3板面缝隙外露表面钢模：允许偏差1mm；木模：允许偏差2mm/隐蔽内面允许偏差2mm4结构物水平断面内部尺寸允许偏差20mm/5脱模剂涂刷产品质量符合标准要求，涂刷均匀，无明显色差6模板外观表面光洁、无污物检验意见检验人员签字检验日期年 月 日年 月 日年 月 日CB18 渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）土工膜备料工序/单元工程施工质量报验单 （公司2015质报 号）合同名称：标段合同编号：03致：监理单位 单元名称土工膜备料工序/单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。附：渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）土
15、工膜备料工序施工质量评定表。 渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）土工膜备料工序施工质量检查、检测记录 / 单元工程施工质量评定表 / 单元工程施工质量检查、检测记录承 包 人：公司名称 陆浑灌区续建配套与节水改造工程项目部质检负责人：日 期： 年 月 日监理机构意见复核结果：同意进入下一工序 不同意进入下一工序同意进入下一单元工程 不同意进入下一单元工程附件：监理复核支持材料。 监 理 机 构：1 1工程监理部 监理工程师： 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构复核后，监理机构 份、返承包人 份。土工膜备料质量验收评定表表8.3.4单位工程名称单位名称工序编号 分部
16、工程名称分部名称施工单位公司名称单元工程名称、部位单元名称施工日期年 月 日 年 月 日项次检验项目质量标准检查（测）记录合格数合格率主控项目1土工膜的性能指标土工膜的物理性能指标、力学性能指标、水力学指标，以及耐久性指标应符合设计要求物理性能指标、力学性能指标、水力学指标，以及耐久性指标符合设计要求。检验一批，2卷。2卷100%一般项目1土工膜的外观质量无疵点、破洞等，符合国家标准无疵点、破洞，符合国家标准。共检查2卷。2卷100%施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 100.0 % ，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：优良 负责人： 年 月 日监理
17、单位复核意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为： 监理工程师： 年 月 日土工膜备料质量三检表单位工程名称单位名称工序编号 分部工程名称分部名称施工单位公司名称单元工程名称、部位单元名称施工日期年 月 日 年 月 日项次检验项目质量标准检查（测）记录班组初检作业队复检质检科终检主控项目1土工膜的性能指标土工膜的物理性能指标、力学性能指标、水力学指标，以及耐久性指标应符合设计要求一般项目1土工膜的外观质量无疵点、破洞等，符合国家标准检 验 意 见检 验 人 员 签 字检 验 日 期年 月 日年 月 日年 月 日CB18 渠
18、道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）土工膜铺设工序/单元工程施工质量报验单 （公司2015质报 号）合同名称：标段合同编号：03致：监理单位 单元名称土工膜铺设工序/单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。附：渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）土工膜铺设工序施工质量评定表。 渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）土工膜铺设工序施工质量检查、检测记录 / 单元工程施工质量评定表 / 单元工程施工质量检查、检测记录承 包 人：公司名称 陆浑灌区续建配套与节水改造工程项目部质检负责人：日 期： 年 月 日监理机构意见复核结果：同意进入下一工序 不同意进入下一工序同意进入下一单元工程 不
19、同意进入下一单元工程附件：监理复核支持材料。 监 理 机 构：1 1工程监理部 监理工程师： 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构复核后，监理机构 份、返承包人 份。土工膜铺设施工质量验收评定表表8.3.5单位工程名称单位名称工序编号 分部工程名称分部名称施工单位公司名称单元工程名称、部位单元名称施工日期年 月 日 年 月 日项次检验项目质量标准检查（测）记录合格数合格率主控项目1铺设土工膜的铺设工艺应符合设计要求，平顺、松紧适度、无皱褶，留有足够的余幅，与下垫层密贴土工膜铺设平顺、松紧适度、无皱褶，留有足够的余幅，与下垫层密贴。共检查10仓。10100%2拼接拼接方
20、法、搭接宽度应符合设计要求，粘接搭接宽度宜不小于15cm，焊缝搭接宽度宜不小于10cm。膜间形成的节点，应为T形，不应做成十字形。接缝处强度不低于母材的80%焊缝搭接宽度：12，13，12，14，12，12，10，11，13，14，10100%3排水、排气排水、排气的结构型式符合设计要求，阀体与土工膜连接牢固，不应漏水漏气/一般项目1铺设场地铺设面应平整、无杂物、尖锐凸出物。铺设场区气候适宜，场地洁净，无污物污染，施工人员佩带满足现场操作要求铺设面基本平整、无杂物、尖锐凸出物。场区气候适宜，场地洁净，无污物污染，施工人员佩带满足现场操作要求。共检查10仓。880.0%施工单位自评意见主控项目检
21、验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 80.0 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：合格 负责人： 年 月 日监理单位复核意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为： 监理工程师： 年 月 日土工膜铺设施工质量三检表单位工程名称单位名称工序编号 分部工程名称分部名称施工单位公司名称单元工程名称、部位单元名称施工日期年 月 日 年 月 日项次检验项目质量标准检查（测）记录班组初检作业队复检质检科终检主控项目1铺设土工膜的铺设工艺应符合设计要求，平顺、松紧适度、无皱褶，留有足够的余幅，与下垫层密贴2拼接拼接方法
22、、搭接宽度应符合设计要求，粘接搭接宽度宜不小于15cm，焊缝搭接宽度宜不小于10cm。膜间形成的节点，应为T形，不应做成十字形。接缝处强度不低于母材的80%3排水、排气排水、排气的结构型式符合设计要求，阀体与土工膜连接牢固，不应漏水漏气/一般项目1铺设场地铺设面应平整、无杂物、尖锐凸出物。铺设场区气候适宜，场地洁净，无污物污染，施工人员佩带满足现场操作要求检 验 意 见检 验 人 员 签 字检 验 日 期年 月 日年 月 日年 月 日CB18 渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）伸缩缝（填充材料）工序/单元工程施工质量报验单 （公司2015质报 号）合同名称：标段合同编号：03致：监理单位 单
23、元名称伸缩缝（填充材料）工序/单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。附：渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（39+04439+145）伸缩缝（填充材料）工序施工质量评定表。 渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）伸缩缝（填充材料）工序施工质量检查、检测记录 / 单元工程施工质量评定表 / 单元工程施工质量检查、检测记录承 包 人：公司名称 陆浑灌区续建配套与节水改造工程项目部质检负责人：日 期： 年 月 日监理机构意见复核结果：同意进入下一工序 不同意进入下一工序同意进入下一单元工程 不同意进入下一单元工程附件：监理复核支持材料。 监 理 机 构：1 1工程监理部 监理工程师： 日
24、期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构复核后，监理机构 份、返承包人 份。伸缩缝（填充材料）施工质量验收评定表表4.5.4-2单位工程名称单位名称工序编号 分部工程名称分部名称施工单位公司名称单元工程名称、部位单元名称施工日期年 月 日 年 月 日项次检验项目质量标准检查（测）记录合格数合格率主控项目1伸缩缝缝面平整、顺直、干燥，外露铁件应割除，确保伸缩有效平整、顺直、干燥，确保伸缩有效。检查10处。10100.0%一般项目1涂敷沥青料涂刷均匀平整、与混凝土粘接紧密，无气泡及隆起现象/2粘贴沥青油毛毡铺设厚度均匀平整、牢固、搭接紧密/3铺设预制油毡板或其他闭缝板铺设厚度均匀
25、平整、牢固、相邻块安装紧密平整无缝铺设厚度基本均匀平整、牢固，相邻块安装紧密平整无缝。检查10处。880.0%施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率80.0 % ，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：合格。 负责人： 年 月 日监理单位复核意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为： 监理工程师： 年 月 日伸缩缝（填充材料）施工质量三检表单位工程名称单位名称工序编号 分部工程名称分部名称施工单位公司名称单元工程名称、部位渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）单元编码施工日期年 月 日 年
26、 月 日项次检验项目质量标准检查（测）记录班组初检作业队复检质检科终检主控项目1伸缩缝缝面平整、顺直、干燥，外露铁件应割除，确保伸缩有效一般项目1涂敷沥青料涂刷均匀平整、与混凝土粘接紧密，无气泡及隆起现象/2粘贴沥青油毛毡铺设厚度均匀平整、牢固、搭接紧密/3铺设预制油毡板或其他闭缝板铺设厚度均匀平整、牢固、相邻块安装紧密平整无缝检 验 意 见检 验 人 员 签 字检 验 日 期年 月 日年 月 日年 月 日CB18 渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）混凝土浇筑 工序/单元工程施工质量报验单 （公司2015 质报 号）合同名称：标段合同编号：03致：监理单位 单元名称混凝土浇筑工序/单元工程已
27、按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。附：渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）混凝土浇筑工序施工质量评定表。 渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）混凝土浇筑工序施工质量检查、检测记录 / 单元工程施工质量评定表 / 单元工程施工质量检查、检测记录承 包 人：公司名称 陆浑灌区续建配套与节水改造工程项目部质检负责人：日 期： 年 月 日监理机构意见复核结果：同意进入下一工序 不同意进入下一工序同意进入下一单元工程 不同意进入下一单元工程附件：监理复核支持材料。 监 理 机 构：1 1工程监理部 监理工程师： 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构复核后，监理机构
28、份、返承包人 份。混凝土浇筑施工质量验收评定表表4.6.2单位工程名称单位名称工序编号 分部工程名称分部编号施工单位公司名称单元工程名称、部位单元名称施工日期年 月 日 年 月 日项次检验项目质量标准检查（测）记录合格数合格率主控项目1入仓混凝土料无不合格料入仓。如有少量不合格料入仓，应及时处理至达到要求无不合格料入仓。共检查10处。10100%2平仓分层厚度不大于振捣棒有效长度的90%，铺设均匀，分层清楚，无骨料集中现象无分层，铺设均匀，无骨料集中现象。共检查10处。10100%3混凝土振捣振捣器垂直插入下层5cm，有次序，间距、留振时间合理，无漏振、无超振振捣有次序，留振时间合理，无漏振、
29、无超振。共检查10处。10100%4铺筑间歇时间符合要求，无初凝现象符合要求，无初凝现象。共检查10处。10100%5浇筑温度（指有温控要求的混凝土）满足设计要求/6混凝土养护表面保持湿润；连续养护时间基本满足设计要求表面保持湿润；连续养护基本满足设计要求。共检查10处。10100%一般项目1砂浆铺筑厚度宜为23cm，均匀平整，无漏铺/2积水和泌水无外部水流入，泌水排除及时无外部水流入，泌水排除及时。共检查10处。10100%3插筋、管路等埋设件以及模板的保护保护好，符合设计要求模板保护较好，符合设计要求，共检查40处。3690.0%4混凝土表面保护保护时间、保温材料质量符合设计要求保护时间、保温材料质量符合设计要求。共检查10处。880.0%5脱模脱模时间符合施工技术规范或设计要求脱模时间符合施工技术规范要求。共检查10处。880.0%施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 88.6 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：合格。
