1、中山大学附属第六医院临床医学规培教案教 课程名称 规培（冠心病） 授课教师 2016年8月教案培训内容 临床技能：冠心病诊疗常规授课教师职称授课方式临床教学授课对象：规范化培训轮科医师 授课地方：心血管内科病区授课时间教材名称及版本1. 住院医师规范化培训内容与标准（试行）国家卫生与计划生育委员会 编2. 心脏病学（第5版） 陈灏珠3.实用内科学（14版） 陈灏珠 林果为 王洁耀一、教学目的与要求： 1掌握冠心病的危险因素与分型。2掌握心绞痛的发病机制、临床表现（含分型）；诊断与鉴别；3掌握心肌梗塞的发病机制、临床表现、诊断与鉴别。心电图和血清心肌酶学改变的重要价值；急性心肌梗塞的并发症；急性
2、心肌梗死泵衰竭的Killps分级 。4、熟悉心绞痛与急性心肌梗塞的治疗原则与方法；不稳定型心绞痛的处理原则；冠心病的预防措施。5、了解冠心病的介入治疗的指征及方法的进展；心绞痛严重程度的分级二、教学内容：冠心病（CHD）(Coronary Atherosclerotic Heart Disease)CHD是指冠状动脉粥样硬化，使管腔狭窄、闭塞，致心肌缺血、缺氧引起的心脏病。它和冠状动脉功能性痉挛一起，统称为冠状动脉性心脏病。简称冠心病。亦称缺血性心脏病（Ischemic Heart Disease）一、病因1、冠脉发生AS：五高高血脂、高血压、高血糖、高年龄、高体重。2、冠脉痉挛：冠脉无论有无
3、AS病变，都可发生痉挛3、其它：冠脉炎症、创伤、畸形等引起的冠脉狭窄均可引起，但少见。4、冠脉易发生AS的原因：物理因素、营养方式二、CHD的分型WHO（1979）CHINA原发性心脏骤停型无症状型冠心病心绞痛型心绞痛型心肌梗塞（死）型心肌梗塞（死）型心力衰竭型缺血性心肌病型心律失常型猝死型 注：（1）冠心病分型的优点与局限性（2）急性冠状动脉综合症（ACS）：包括UAP、STEMI与NSTENI。STEMI主要由于红色血栓所致的冠脉完全性闭塞NSTEMI主要由于白色血栓所致的冠脉非完全性闭塞三、受累冠脉的病变判断（冠脉造影）1、国际上惯用狭窄直径表示：以邻近狭窄段近端和远端的“正常”血管的直
4、径100%为指标。 狭窄直径减少50%面积减少75%可代偿，不发生运动后缺血 狭窄直径减少70%面积减少90% 运动可诱发心肌缺血 狭窄直径减少90%面积减少99% 引起静息冠脉流量的下降2、病变表现：狭窄最常见（同心性、偏心性）；完全阻塞；串珠样改变；痉挛等。3、受累冠脉：LADRCALCXLM；近端重于远端，主支重于分支。受累冠脉可以是单支、双支及三支病变。分支病变归属于主支病变统计。“肌桥”：收缩期冠脉被压迫狭窄，舒张期恢复正常。曾认为“肌桥”系良性正常变异，不会引起心肌缺血。近年有报道，肌桥与心肌缺血、心绞痛有关。“侧支循环”：造影显示的侧支循环见于冠脉有严重狭窄或闭塞时。侧支循环可保
5、护心肌。对于心梗患者，良好的侧支循环预示梗塞区有存活心肌。心绞痛 Angina Pectoris APAP是 冠脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血缺氧引起的一组临床症侯群。其特点：突发性胸痛，时间短暂，休息/含硝酸甘油可缓解。除CHD外，重度主狭、主闭、IHSS等均可引起AP。（一）发病机理心肌耗氧量=冠脉灌流量血氧摄取率决定心肌耗氧量的因素：心率、心肌收缩力、室壁张力。决定冠脉流量的因素：主动脉舒张压、心室舒张时间、冠脉循环阻抗。静息：心肌摄取氧6575%，其它组织10-25%运动：冠脉扩张，灌流量达静息时的6-7倍冠脉的储备力发生AS的冠脉，储备力血流量只能满足静息时血供心肌负苛增加时需血
6、供血平衡被打破AP冠脉痉挛、循环血量锐减、血氧饱和度过低供血90%）所致。3）斑块的形态学趋向不稳定，易破裂出血而继发血栓形成，造成局部不全栓塞，血栓在体内呈动态变化。“薄皮大馅饺” “偏心分布” 无血管重构或呈“负向重构内向性重构、缩窄性重构”“血管呈正性重钩是易损斑块重要标志”（稳定型与不稳定型可互相转化）新近发生的AP：属首次发病，病程2.5cm，最常见。NQMI（非透壁性心梗）：内膜下心梗（累及RCALCXLM（受累依次递减）（三）临床表现1、先兆：约5080%的病人有先兆。以初发型、不稳定型、变异型、中间综合征最重要。先兆应按心梗处理。2、症状：（1）疼痛：AMI是最早、最突出的表现
7、典型非典型：部位不典型（腹痛、咽痛）、无痛性心梗（DM多见）。（2）低血压与Shock：常于起病后数小时-1周 低血压状态：仅血压下降 Shock：提示梗面积大于40%，预后很差。（3）心律失常：见于75-95%的患者，以起病后的24小时内最多见。 前壁梗塞易发生室性心律失常。若发生AVB，提示LAD栓塞使His束远端受累引起低位AVB，易发生Admos-Stokeys。 下壁梗塞易发生AVB，因60%的人是右冠优势型。所以，下壁梗塞引起的AVB多为RCA栓塞使His束近端受累致高位AVB，预后较好。 室颤先兆频发室早、多源室早、室速、RonT型室早。 室上性心律失常：较少见。（4）心力衰竭：
8、称泵衰竭。发生率3248%，主要是急性左心衰。RVMI则为右心衰。（5）发热：低热，持续1周左右。（6）胃肠道反应：恶心、呕吐、腹胀、厄逆等，下壁梗塞多见。3体征：血压降低、心音低钝、心率增快、病理性S4。（四）辅助检查1、ECG：定位、定性诊断，估计预后。QMI：急性期、亚急性期、陈旧期。ST段抬高的程度与范围与心肌损伤的程度与面积呈正相关关系。NQMI：谱遍导联ST段压低0.1mvT波深倒，持续约12天以上。RVMI：STV3R-V5R抬高0.1mv，STV4RSTV3R；合并下壁心梗时，ST段的抬高。RVMI的ECG改变发生早、持续时间短，多在12h内消失。2、血清心肌酶：CKASTLD
9、H同功酶：CK-MB 4h开始，16-24h达高峰，3-4天降致正常。3、UCG：了解室壁运动、室壁瘤、乳头肌功能；了解心功能。4、放射性核素检查：可显示心梗的部位、范围。5、其它：TnI与TnT是反映AMI的早期指标，与CK-MB具有同等重要的意义。（五）诊断与鉴别1、诊断：QMI：持续性胸痛；进行性ECG改变；血清心肌酶测定；泵功能分级。NQMI：持续性胸痛；血清心肌酶改变符合心梗的演变规律；ST-T改变持续48h以上。泵功能分级（Killip分级标准）：级：代偿期，无心衰表现，PCWP20mmHg。级：急性肺水肿，PCWP30mmHg。级：心源性休克，最严重阶段，存活率18h表示未通）（
10、2）介入治疗：PCI（PTCA、支架术）择期PTCA：AMI后1-3月内进行（超过3月则成功率降至40%以下）补救性PTCA：溶栓后90min，梗塞相关动脉仍未再通者直接PTCA：在心梗后24h内进行，最佳时机是6h内，开通率高达98%。尤其是AMI伴心源性休克时，急诊PTCA是唯一有效的手段。Timi指标：0级100%闭塞（远端无造影剂） 1级远端未完全显影（造影剂不连续） 2级远端未完全显影（造影剂连续） 3级远端完全显影，完全灌注4、急性期三大并发症的处理：（1）消除心律失常：室性心律失常：首选利多卡因 静注/静滴室 颤：立即进行非同步直流电复律AVB：阿托品，必要时行临时起搏治疗室上性
11、心律失常：A、C、类、CCB、-A、等均可。 （2）控制休克：单用药物治疗效果很差，死亡率高达80-90%。急诊血运重建治疗可使死亡率下降至50%以下（PTCA、CABG、IABP等）（3）纠正泵衰竭：速尿：20-80mg 必要时重复硝酸甘油： 25-50mg + 5%GS 500ml静滴，由小剂量开始逐渐递增。(胸痛缓解，肺部罗音消失，平均A压80，心率90次/分是满意的滴速)连用3天后改为口服 硝普钠：25-50ug/min 静滴，6h换瓶，连用不要超过3天 压宁定：高血压合并AMI时最适用。75-150 mg + 5% GS 250-500ml 静滴 强心剂：多巴酚丁胺 20-40 mg
12、 + 5%GS 250-500ml静滴 注意：RVMI不宜用利尿剂与血管扩张剂，应积极扩容治疗。5、常规用药：抗凝治疗：Aspirine 100-150mg po qd；长期口服 氯吡格雷：75mg/次 qd 3-6月（ADP受体拮抗剂）低分子肝素钙0.4 ml皮下注射 q12h10天 ACEI：有助于改善心衰症状，改善心室重构（其良好的治疗效果要12月或更长时间才显示出来，故强调应长期维持治疗。撤除ACEI可导致临床情况恶化。） -A：从小剂量开始逐渐递增 促进心肌C代谢的药物：能量合剂、辅酶Q10、果糖、潘南金等。（八）防治CHD的一级预防：主要指对CHD危险因素的干预CHD的二级预防：A
13、BC(DE)方。指对已确诊为CHD患者的干预。心梗出院后的生存率主要取决于：左室的功能状态、是否有室性心律失常以及残余心肌缺血的程度。A：对血管及血小板的干预Aspirine 0.3 qd po 1-3月后改为100-150 mg /50-100 mg po qd氯吡格雷：75mg/次 qd 3-6月B：对心肌的保护，对心源性猝死的干预-A：只要无禁忌症，即可应用，最好在心梗后1-2周开始用药C：对粥样斑块的干预，调脂治疗在心梗开始后即可用药，可减少死亡率高TC血症：他丁类辛伐他汀（舒降之 10-20 mg po qd）、普伐他汀等高TG血症：贝特类力平脂 200 mg /d po混合性高脂血
14、症：三、讲授重点和难点: 1、教学重点：心绞痛与心肌梗塞的临床表现、鉴别与典型病例诊断；心肌梗塞的并发症。2、教学难点：心绞痛与心肌梗塞的辅助检查的应用、两病的治疗原则与主要措施。四、授课中加强以下内容的举措1 如何加强基础与临床的联系：2 采用专业英语词汇：3 启示学生思维方面：4 指导学生自学方面：5 介绍学科进展内容：1、2015ESC指南非心脏手术围手术期心血管风险评估与管理2、2015心肺复苏和心血管急救治疗建议五、教具准备（请打）挂图 投影 幻灯 录象 CAI课件 机器 其他（ ）备课 主要参考书目、文献：1. 住院医师规范化培训内容与标准（试行）国家卫生与计划生育委员会 编2. 心脏病学（第5版） 陈灏珠3.实用内科学（14版） 陈灏珠 林果为 王洁耀六、思考题、复习提纲测试题：1、试述心绞痛与心肌梗塞的鉴别要点有哪些？2、心绞痛缓解期的治疗原则与措施有哪些？3、急性心肌梗塞的临床表现与诊断依据是什么？七、授课教师对此次授课的自我评价：八、学生评价：九、教研室主任评价：9
