1、科室急救备用药品过期的质量改进一、 现状分析，找出题目、 背景透析准备室的药品管理一直是我科的管理盲区。由于科室工作的人员较少，工作量大及血液透析工作的特殊性，一直未固定专人对透析准备室及治疗车内的药品进行定期清点，只是由治疗班护士每日进行清点与交接，护士长月质控管理。而治疗班劳动强度大，护士每日一换，故存在护士责任心不强、未按时整理或流于形式的现象。在年月护理部质控检查工作中，质控老师在透析准备室内发现支备用的去甲肾上腺素过期，被“单否”，检查为“不合格”，得分82.49%。、 制定目标：针对以上情况，我科室质控小组展开分析与讨论，决定对该问题进行整改，保证药品无过期。二、 分析产生题目的原
2、因使用头脑风暴法，找出问题产生的原因：药品使用拿取放置随意存在不必要的药品存储无专人管理护士长未定期检查 责任心不强管理知识缺乏药品流通药品拿取与整理存在时间差工人直接放药入柜品种多、数量少使用频次低药品使用后未及时补充未按时清点整理药物急救备用药过期药品存储护士护士长未提前更换快到期药物夜班无交接药品未定基数责任不落实管理意识淡薄，不知晓其重要性缺乏放置规则 急救备用药品过期的原因分析表1 例数 问题 原因10药物乱放管理知识缺乏6药品裸放责任心不强17药品混放无专人管理急救备用药品过期的原因分析图2三、要因确认根据原因分析，确定问题的主要原因为：、 管理知识缺乏、 责任心不强、 护士长未定
3、期检查、 无专人管理、 存在不必要的药品存储、 药品使用拿取放置随意四、制订措施和计划、 组织全体护士学习药品管理制度及新的安全用药检查标准。、 建立科室备用药品管理制度及流程，将药品领取使用规则写入管理制度中，并组织所有护士学习，保证人人知晓。、 加强护士责任心教育，说明药品管理的重要性，保证药物按时清点、提前更换、使用有序。、 建立护士、质控小组、护士长三级质控体系，仍由治疗班护士按职责清理药物，质控小组、护士长定期督查，保证药品安全有效。、 根据科室情况，由急诊1护士负责急诊当月的药品管理，保证药品管理人员相对固定，责任落实、方便督查。、 减少科室备用药的种类及数量，同急救药品定基数管理
4、，建立交接班本，班班交接，用后及时补充，保证使用。、 保证药品到科室及即检查有效期并立即写在药品盒上，药品采用右进左出、后进前出、先到期先使用的原则，保证药品使用有序。5、 执行计划6、 检查计划实行的结果 科室急救备用药物过期的质量改进进度表时间内容进度2015年4月4月23日-30日原因分析，做鱼骨图完成2015年5月5月4日-10日1增订科室药品安全管理制度2确定药品基数及交接班本完成完成5月11日-17日1科室药品安全管理制度、安全用药管理质量评价标准培训2定专人管理，人人知晓3确定质控小组成员检查时间及方式4责任心及药品管理重要性教育完成5月18日-31日检查工作落实情况，修订措施2
5、015年6月6月1日-19日检查工作落实情况，修订措施6月20日-30日总结、分析、持续改进 急救备用药品改善图七、标准化，固定成绩 血透室药品安全管理制度1、 血透室内所有药品，仅供患者使用，其他人员不得私自取用。2、 特殊药品如：放射性、精神药品及毒麻药品应特殊保存；贵重药品应制定基数，指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。3、 指定专人管理病区药品，每周检查；特殊药品、贵重药品应每日清点并记录；重点检查、清点药品种类、数量及质量，有无失效、过期及变质现象，如发现药品有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。护士长定期检查病区药品有记录。4、 抢救药品必须放置在抢救车内，
6、定量、定位放置，标签和效期清楚，建立交接制度，每日检查，防止积压，确保应急使用。5、特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。6、需要冷藏的药物应存放在冰箱内保存，如：肝素等，温度符合药品存放要求，每日有温度监测记录。7、高危药品如：氯化钾注射液、浓氯化钠注射液等应使用醒目标识，专柜存放。8、科室急救备用药品按照急救药品进行管理，药品定品种、定数量、定位置，每日由治疗班护士、夜班守1护士进行交接班，使用后应及时补充；急诊1班护士每周进行检查、清点。9、透析准备室内其他药品治疗班护士进行整理、补充、保证使用；急诊1班护士每周对透析准备室内药品、治疗车内等药品进行检查、清点、更换；科室质控小
7、组每月质控检查1-2次；护士长每月检查病区药品有记录。10、科室药品的存放遵循：右进左出、后进前出、先到期先使用的原则，保证药品使用有序。药品领用入科室，应立即检查有效期并将失效日期用签字笔大写在药品盒上，药品禁止裸放。11、药品拿取、放入只能由护士进行操作，工人不得参与。2015年5月增订工人药房取药立即补充放入固定位置保存药品取回后护士立即在药盒上注明效期药品使用后立即请医生开具医嘱药品管理流程图 检查频次责任人职责具体内容每日1次管组护士交接班急救车、急救箱治疗护士交接班急救备用药及整理透析准备室内其它药品物品每周1次（周一）治疗护士检查整理急救备用药及整理透析准备室内其它药品物品每周1
8、次（时间自定）急诊1护士检查整理科室所有药品、物品，保证无过期、失效、变质每月2次（时间自定）病室管理小组检查检查急诊1护士工作情况，检查科室所有药品、物品有无无过期、失效、变质每月1次+不定期检查（时间自定）护士长检查检查以上护士工作落实情况，确保科室所有药品、物品无过期、失效、变质血透室药品、物品管理分工表2015年5月制定血透室外用消毒液管理制度、 科室外用消毒液设专柜存放，必须加锁保管，用于放置透析机、水机消毒用的消毒液，如：枸橼酸、次氯酸钠、冰乙酸、过氧乙酸、84消毒液等。、 外用消毒液专用柜标识应清楚，使用覆盖整个治疗柜侧面的大红色超大标识，两个侧面均有标识，正面设大红色小标识。、
9、 对每名护士进行外用消毒液管理培训，要求人人知晓保管要求。、 每周一对消毒液的进行清点、整理，放置过期、失效、变质。8、 评价 总结经验，找出未解决的问题进行下一个PDCA.对科室急救备用药物过期的质量改进中，我科室制定了工作计划及标准，对科室备用药物质量管理的各个环节作出细致而严格的规定，明确各环节及相关人员的职责，做到职责到位，工作有序。每月对检查结果进行总结、处理、反馈，成功经验加以适当推广，对存在问题提出整改意见并持续改进。制定日期：2015年4月成都市中西医结合医院 成都市第一人民医院血透室安全用药管理质量评价标准检查部门： 检查日期：受检科室： 病历号及检查结果：项目质量标准分值说
10、明及异常处理措施结构（5分）有特殊管理药品（麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性物品等）的使用与管理规章制度1有高浓度电解质、易混淆（看似、听似）药品的储存要求1有静脉药物配制操作规范1有输液反应应急预案1执行给药医嘱的护士资质符合要求1过程（85分）药品管理药品专人管理2对药品数量、质量及有效期进行动态管理4药品严格交接班，有交接记录1药品存放遵循右进左出、后进前出、先到期先使用的原则，药品使用有序2用于药品存放的药柜、冰箱等处清洁整齐2急救备用药品12分备用药品编号、定量、定点、定位保存2定期检查，失效期前6个月内更换3做好交接班4用后及时补充3高危药品9分有高危药品目录2专柜存放3
11、二级医院加锁管理（等级医院评审标准要求）2有高危警示标识2冰箱药品17分分区存放3冰箱内高危药品有警示标识3易混淆药品有警示标识3药品有启用日期及过期日期3冰箱温度符合药品存放要求3每日有温度检测记录2抢救药品16分有抢救药品目录及数量清单2抢救车内高危药品有警示标识3抢救车内易混淆药品有进行标识3每班检查药品数量、质量及有效期5抢救药品用后及时补充完整3外用消毒液14分专柜存放，标识醒目2分类放置，标识清楚，药品标签清楚4加锁保管4护士人人知晓保管要求4项目质量标准分值说明及异常处理措施医嘱执行15分准确执行透析医嘱及用药医嘱并签名4只在实施紧急抢救时执行临时口头医嘱1执行者需复述，双人核对无误后执行3有疑问或模糊不清医嘱，澄清后执行3护士长每周参与医嘱大查对并签名3对医嘱执行有自查、讲评、总结、改进与记录1结果（10分）无医嘱执行缺陷5无因身份识别或沟通不畅导致的不良事件发生5总分应得总分：实得总分：得分百分比：接受检查者签名：1.能正确执行者在检查结果栏内用“”表示；不符合要求在检查结果栏内用“”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA”表示。2 .应得总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；得分百分率=实得总分/应得总分100%。
