1、个案整体护理 上海思博职业技术学院护理0901 钱佳丽基本资料：科室：西内一 床号：628 门诊号：70175771 住院号：0273016姓名：沈伯泉 性别：男 年龄：80岁 民族：汉族 婚姻：已婚 入院诊断：中医：消渴 西医：2型糖尿病 入院时间： 2011.10.12 10:00 入院时令：秋 发病节气：寒露后入院介绍：对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等） 入院原因：发现血糖上升10余年，控制欠佳半年现病史： 患者于10余年发现血糖上升，诊断为2型糖尿病，长期服用口服药治疗，近半年来，血糖控制欠佳，出现多尿，口干症状，体重减轻，检测空腹血糖控制在1520mmo
2、l/l左右，先后在多家医院就诊，更换多种口服药物，目前口服诺和龙每日一次，每次一粒，二甲双胍缓释片0、85每日两次，血糖仍控制不佳。今日至我院门诊就诊查空腹指末血糖17.0mol/l，门诊拟“1型糖尿病”收入院，患者病程中否认意识不清，深大呼吸，否认肢体麻木，近期有视力模糊。拟诊“2型糖尿病”收入院。 患者半年来，胃纳夜眠可，排尿多，排便可，体重减轻34公斤。既往史：否认高血压病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史，多年前有阑尾切除手术，否认输血史，否认食物药物过敏史，承认有血吸虫病疫区接触史。个人史：生于本地，否认烟酒嗜好。婚育月经史：已婚已育。家族史：否认家族性遗传性疾病。体格检查：体
3、温：36.2 C 脉搏：75次/分 呼吸：18次/分 血压：110/70mmHg神清，气平，面容萎黄，精神稍软，双侧颈静脉无充盈；双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心界稍向左扩大，心率70次/分，律齐，心音清，未及杂音，腹软，无压痛，双下肢无浮肿。辅助：空腹指末血糖17.0mmol/l初步诊断：2型糖尿病疾病认识：概念：糖尿病是有多种原因导致胰岛素分泌或作用缺陷或两者同时存在而引起的以糖代谢紊乱为主要表现，以慢性高血糖为共同特征的临床综合症。除碳水化合物之外，尚有蛋白质、脂肪和水、电解质代谢紊乱。病因和机制：与遗传、自身免疫反应及环境因素有关，遗传因素是基础，环境因素是诱因，免疫损伤是结果。环境
4、因素包括：病毒感染、肥胖、体力活动减少、高热量饮食、创伤、手术、精神刺激、多次妊娠与分娩，其中病毒感染是重要的环境因素之一。分类及临床表现：糖尿病临床上主要分为四大类型：1型糖尿病、2型糖尿病、其他特异性糖尿病和妊娠糖尿病。临床上以1型糖尿病和2型糖尿病为主。1型糖尿病可有反复病毒感染史，多为青少年和儿童，发病较急，三多一少（即多饮多尿多食、体重下降）症群明显，易发生酮症酸中毒；2型糖尿病占绝大部分，病人可有多食、体力活动减少、肥胖、长期应激及化学毒物的作用，主要见于老年人和成人，发病大多隐袭，呈慢性经过，早期常无症状。常见并发症：急性并发症：糖尿病酮症酸中毒，常见诱因为急性感染，其他因素有胰
5、岛素不当减量或突然中断等；主要表现为食欲减退、恶心、呕吐、深大呼吸、呼气有烂苹果气味、尿量减少、皮肤干燥、眼球下陷、头痛。烦躁等。高渗性非酮症谈糖尿病昏迷。慢性并发症：糖尿病性大血管病变（心脑血管病变为糖尿病最严重和突出的病变，是2型糖尿病的主要死因）。糖尿病性微血管病变（糖尿病性肾病是1型糖尿病的主要死因；糖尿病性神经病变，以周围震惊病变最常见；糖尿病性视网膜病变，为最常见的微血管病变；糖尿病性皮肤病变）。感染及糖尿病足等。辅助检查：尿糖阳性是糖尿病诊断的重要线索和参考依据。血糖升高是目前诊断糖尿病的主要依据，也是评价疗效的主要指标。空腹血糖大于等于7.0mmol/l或随机血糖大于等于11.
6、1mmol/l，可诊断为糖尿病。对可以糖尿病但血糖未达到上述指标者需作OGTT。自身抗体测定有助于区分糖尿病类型。治疗要点：糖尿病治疗强调早期、长期、综合治疗及措施个体化的基本原则。目的是使血糖减到正常或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除症状，防止或延缓并发症，维持良好的健康状况和劳动、学习能力，保障儿童的生长发育，延长寿命，降低病死率。诊断依据：患者于10余年发现血糖上升，长期服用口服药治疗，近半年来，血糖控制欠佳，出现多尿，口干症状，体重减轻，检测空腹血糖控制在1520mmol/l左右，患者病程中否认意识不清，深大呼吸，否认肢体麻木，近期有视力模糊。查体：未见阳性体征，空腹血糖17.0mmo
7、l/l，综合病史，考虑该诊断成立。治疗护理：目前治疗：2级护理；糖尿病饮食；内科护理常规，加强生活护理，应特别注意皮肤、口腔护 理。立即开放两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体输入。遵医嘱餐前30C皮下注射30R诺和灵（早18u 晚8u ）； 测6am+3餐后2h+10pm血糖；胰岛素泵控制血糖。病人绝对卧床休息，注意保暖，给予低流量持续吸氧。患者诉视物模糊，眼科会诊后考虑为白内障，予麝珠明目滴眼液。病情监测：密切观察是否出现酮症酸中毒、高渗性昏迷的征象。严密观察和记录病人的生命生命体征、神志、24h液体出入量等的变化。遵医嘱定时床边检测血糖的变化，及时准确检测血糖的变化，及时准确做好各种 检
8、验标本的采集和送检，并将检查结果及时通知主管医师。护理评估:病史：患者发现血糖上升10余年，控制欠佳半年。无过敏史，无既往史，无晕眩史，有血吸虫病疫区接触史以及长期服用降血糖药物。一般状况：患者食欲、睡眠、排便、排尿和活动都正常。自理能力：全部自理 行动能力：扶行 心理社会方面：患者了解测量血糖的方式、缺乏有关高血糖的知识；心理情绪状态焦虑；退休在家；家属婚姻状况美满。护理体检：生命体征：T：36.2 P：75次/分 R：18次/分 BP：110/70mmHg 体重：53kg意识情况：清醒 皮肤情况：正常 皮肤完整性：完整 语言表达：清晰 营养状况：良好 自觉症状：无护理诊断：营养失调：高于机
9、体需要量潜在并发症：糖尿病足、低血糖反应、酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷。有感染的危险知识缺乏：缺乏糖尿病的预防和自我护理知识焦虑：与担心疾病对身体的影响有关护理目标：病人住院期间病情得到有效控制，无并发症发生。病人情绪稳定，积极配合治疗。病人合理正确制定饮食计划 ，营养均衡；病情许可下进行合适的运动量；保持卫生清洁。护理措施：饮食治疗：是重要的基础治疗措施，应严格、长期的执行，控制总热量（总热量=标准体重*热卡）、合理配合（5060的碳水化合物、小于15蛋白质）、进食高纤维素、清淡饮食、戒烟戒。运动锻炼：以有规律的有氧运动为主，活动强度以脉搏=170-年龄。活动时间为20-30分钟。运动
10、的注意事项：运动前评估：根据病情，个人喜好以及体力情况适当选择，有急性感染，心脏病，肾脏病等患者不宜进行锻炼。使用胰岛素治疗的患者要预防低血糖反应，出现头晕、心悸、冷汗、四肢乏力时应立即停止活动，要卧床休息，立刻进食能迅速摆脱低血糖状态的食品，例如糖水100200ml或甜点心，并通知医护人员；运动史随身携带糖尿病卡已备急需。运动后做好运动日记，一边观察疗效和不良反应。若病人血糖16mmol/L，应卧床休息，不宜运动。口服用药的护理：口服药物主要用于2型糖尿病。了解各类降糖药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，指导病人正确服用。目前临床常用主要有5类：磺胺类（SU）：常用格列苯脲、格列齐特
11、等。磺脲类降糖药治疗应从小剂量开始，与餐前半小时口服。双胍类：常用甲福明。此类药物应于进餐时或餐后服用。a葡糖糖干酶抑制剂，如阿卡波糖，是2型糖尿病的一线降糖药物。噻唑烷二酮，如罗格列酮。非US胰岛素分泌剂，如瑞格列那、那格列那等。使用胰岛素的护理：胰岛素制剂分为速效，中效和长效三类，应在一般治疗及饮食治疗的基础上进行，随病情变化而增减；普通胰岛素是常用的速效胰岛素，可静滴注射或皮下注射；中效和长效胰岛素禁止静脉注射。使用胰岛素的注意事项：准确用药，做到制剂、种类正确，剂量正确，按时注射。吸药顺序，在混合使用时，先抽吸短效胰岛素，再抽吸长效胰岛素，然后混匀。胰岛素的保存，未开封胰岛素放于冰箱4
12、8冷藏保存。正在使用的胰岛素可在不超过28下使用28天。注射部位的更换与选择，选择皮肤松软处，例如上臂外侧、臀部等，要顺序轮流选择，每次注射要离开上次注射处至少3cm，以预防注射部位皮下脂肪萎缩与增生。注射胰岛素时应严格无菌操作、防止发生感染。注意监测血糖，以防发生不良反应低血糖反应、过敏反应。告知病人注意个人卫生：保持全身及局部清洁，内衣质地要柔软，吸水性、透气性强，鞋袜不宜过紧；每晚用温水洗澡，保持趾间干燥，经常检查足部，防止足部损伤，经常按摩，促进血液循环；若皮肤干燥可涂羊毛脂，但不可常用。有感觉异常者，要防止烫伤。预防酮症酸中毒：密切观察酮症酸中毒病人的病情变化，正确记录24小时出入液
13、量，及时抽取和送检标本。发生酮症酸中毒时，应遵医嘱补液，通常是先输生理盐水。若无心力衰竭，开始速度应较快，在最初的2小时内输入10002000ml，一般第一日输液总量约40005000ml，严重失水者可达60008000ml。护理评价：病人住院期间血糖平稳，病情得到有效控制，没有因护理不当而发生皮肤破损。治疗中，患者未出现低血糖反应、酮症酸中毒等不良反应。3.病人情绪稳定，积极配合治疗，餐前半小时胰岛素皮下注射，血糖控制良好。4.病人注意个人卫生，趾间干燥；餐后1小时后散步2030分钟，每周三次；饮食总量定时定量控制良好，多食高纤维饮食。健康指导：帮助患者或其亲属增加对疾病的认识，采取多种方法
14、，指导病人及家属增加对疾病的认识如讲解、放录像、发放宣传资料等，提高患者治疗依从性，并且使病人了解糖尿病的控制目标。定期检测血糖，了解血糖的控制水平；在应急状况时每天检测血糖；合理用药，不要随意减量或停用药物；保证充足的水分摄入；需要脱水治疗时应检测血糖、血钠和渗透压。3、向病人详细讲解口服降糖药及胰岛素的名称、剂量、给药时间方法，教会其观察药物疗效和不良反应。使用胰岛素的病人，应教会其和家属掌握正确的注射方法。4、应用降糖药物时，指导患者观察药物疗效，副作用及掌握其处理方法。以及预防和识别低血糖反应、糖尿病足和酮症酸中毒的方法和处理方法。5、强调饮食治疗与运动疗法的重要性，并指导病人掌握具体实施及调整的方法及原则。生活规律，戒烟酒，按规定热量进食，定时进食，避免偏食、过食或绝食，采用清 淡食品，使菜谱多样化，多食蔬菜。6、指导病人及家属熟悉糖尿病的常见急性并发症发生时的临床表现、观察方法及处理措施。7、强调注意个人卫生。注意皮肤清洁，尤其是足部，口腔，阴部的清洁，预防感染，有炎症，床上时要及时治疗 。8、避免精神创伤及过度劳累。9、定期门诊复查，平时外出时注意随身携带糖尿病治疗情况卡。
