1、护理查房 一般（普通） 疑 难 危 重 特 殊时间： 2016-2- 地点： 普外三护士办公室 内容： 肋骨骨折 主查人： 凤春燕、张依佳 参加人员： 阅后签名： 患者情况：姓名：闫春锋 性别：男 年龄：21 诊断：右侧少许液气胸，右肺压缩约5%，右肺挫伤，右侧第3-7肋骨骨折张护师：今天我们护理查房的内容是肋骨骨折，胸部由胸壁、胸膜和胸腔内器官组成，胸部暴露面积大，很容易受到来自外界的损伤，肋骨骨折是最常见的胸部损伤，骨折断端可刺破胸膜或肺组织造成气胸、血胸、皮下气肿等。肋骨骨折是指肋骨的完整性和连续性中断，肋骨骨折可分单根或多根多处骨折，同一根肋骨也可有一处或多处骨折，多见于第47肋，因其
2、长而薄，易折断。肋骨骨折患者由于失去完整肋骨的支撑而出现相应部位胸壁软化，易发生连枷胸、反常呼吸运动、纵隔摆动？谁解释一下？ 护士：3根以上相邻的肋骨有多处骨折,或多根肋骨骨折的同时又有肋骨与肋软骨交界分离时,或多根肋骨骨折的同时合并胸骨骨折时,伤部肋骨的前后端失去整体胸廓支持时使该处胸壁软化,发生浮动, 形似农具连枷,故称为连枷胸。连枷胸，当吸气时，胸腔负压增加，软化部份胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动”。 反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而向左右来回移动，称为“纵隔摆动”，影响气道的换气和静脉血液回流，导致缺氧
3、和二氧化碳潴留，严重可发生呼吸和循环衰竭。 张护师：那肋骨骨折的临床表现？ 护士：骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或体位改变时加重，部分患者可有咯血，多根多处肋骨骨折可出现气促、呼吸困难、发绀或休克等。体征表现为受伤胸壁肿胀，可有畸形，局部压痛，有时可触及骨折断端和骨摩擦感，多根多处肋骨骨折者，伤处可有反常呼吸，部分患者可有皮下气肿。 张护师：肋骨骨折保守处理原则？护士：1、闭合性肋骨骨折：固定胸廓：目的是限制肋骨断端活动，减轻疼痛，可用多带条胸带，弹性胸带。止痛镇痛：包括药物镇痛、肋间神经封闭以及肋骨骨折固定等。处理合并症，胸腔内积血和气体：尽早放置胸腔闭式引流。当出现反常呼吸时应立即予以纠正，方
4、法有局部加压包扎，胸壁牵引固定或手术固定断肋。持续吸氧，保持呼吸道通畅：鼓励并协助患者进行有效咳嗽是预防肺部并发症的重要措施，对不能有效咳嗽排痰的患者可用鼻导管吸痰。必要时建立人工气道，呼吸机辅助通气等。适当应用广谱抗生素。2、开放性肋骨骨折，此类患者经上述相关处理后还需要积极处理伤口，预防感染。张护师：胸膜是附着胸壁内面和覆盖于肺表面的浆膜。可分为脏胸膜与壁胸膜，两胸膜之间是一个封闭的浆膜囊腔隙，即胸膜腔，故脏胸膜和壁胸膜腔互不相通。胸膜腔为一密封潜在腔隙，其内有少量浆液起润滑作用。腔内保持-10-8cmH2O的压力，吸气时负压增大，呼气时负压减少，稳定的负压对维持正常的呼吸至关重要，且能防
5、止肺萎缩。 那我们来复习一下气胸的定义和分类？ 护士：气胸：胸膜腔内积气。分类：按病因分人工气胸、创伤性气胸和自发性气胸。而创伤性气胸按胸膜破裂情况的不同引起胸膜腔内压的变化分为闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸。闭合性气胸：又称单纯性气胸，多见于闭合性损伤，空气经肺的破裂口进入，也可经胸壁的小伤口进入胸膜腔，随之伤口迅速闭合，胸膜腔与外界大气不通 ，空气不再进入胸膜腔，胸膜腔内压力仍低于大气压。开放性气胸：开放性损伤后使得胸膜腔与外界大气相通，以致呼吸时空气可以自由出入胸膜腔，引起病人呼吸与循环功能迅速发生严重紊乱。张力性气胸：又称高压性气胸，多见于胸壁闭合伤，空气经肺或支气管的破口 进入胸
6、膜腔，但由于伤处的活瓣作用，气体不能排出，当胸腔压力大于大气压，便可产生张力性气胸。血胸临床症状因人而异，少量血胸（500ml）以下，体质好，出血速度不快的，可无明显症状。大量出血（1000ml）以上，且出血速度较快的，可出现休克症状。上胸叩诊为鼓音，下胸叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱或消失。张护师：气胸诊断一般胸片和CT就可以确诊，处理我们以抢救生命为首要原则。下面我先介绍一下该患者的病史：8床，闫春锋，男，21岁，2016-1-28入院，主诉入院前3小时不慎骑车撞伤导致右侧胸部受到外伤，当时即感胸部疼痛剧烈，稍有胸闷，无恶心呕吐，无明显腹痛腹胀，胸腹部CT提示：右侧少许液气胸，右肺压缩约5%，
7、右肺挫伤，右侧第3-7肋骨骨折。入院后予二级护理，普食，心电监护、吸氧、补液抗感染、祛痰、促进骨折愈合等对症治疗。1-30，患者主诉上腹部明显疼痛，即刻行上腹部增强CT，提示肝脏血肿，肝挫伤。当日下午行“肝动脉DSA造影+部分栓塞止血术”。术后予二级护理禁食，禁翻身拍背，患者谷丙转氨酶指标1586u/L，补液抗炎、保肝治疗。1-31主诉恶心呕吐，即刻行腹部立卧位片，提示;小肠梗阻，予胃肠减压，石蜡油30ml tid胃管注入，开塞露2支 bid纳肛，2-3患者自行排气排便，予拔除胃管。补液继续保肝治疗，半流质，2-11复查肝功能降至98u/L，予2-17拟在全麻下行剖胸探查术，右侧肋骨内固定术，
8、胸腔闭式引流术，带出胸管一根引流畅，现予一级护理，禁食，补液抗炎、止血、祛痰治疗。张护师：该类患者术后病情观察谁来讲一下？ 护士：1.生命体征：心电监护，及时了解患者心肺活动有无血氧等症状观察胸管和胸部负压球引流色质量的变化，及时发现活动性出血给予处理。密切观察有无腹痛腹胀，及时发现肝内血肿有无出血密切观察尿量，以了解患者有无少尿休克症状。观察补液的速度，在保证及时用药的基础上，合理控制补液速度，防止因补液速度过快加重心肺负担，发生肺水肿。定期监测体温，如有高热及时处理。2.疼痛：给病人提供舒适安静的休养环境，保持舒适的卧位：一般给予半坐卧位，保持适宜的温度及湿度一般无明显呼吸困难，可不用吸氧
9、，应以限制活动、卧床休息为主，避免过多搬动，气体可逐渐被吸收。胸廓固定，减少胸廓活动，妥善固定胸管减少胸管刺激，指导有效咳嗽咳痰是保护伤口胸部的方法，必要及时使用镇痛药物，及时观察呼吸及疼痛是否改善等。3. 胸管护理.确保引流管妥善固定、保持密闭。严格无菌操作，防止逆行感染，水封瓶应低于胸壁引流口平面60100cm，始终保持水封瓶直立，长管没入水中。保持引流通畅 引流管要避免受压、折曲、滑落及堵塞。观察有否继续排出气液和长管中的水柱上下波动。正常的水柱上下波动46cm，若水柱过高可能存在肺不张，若无波动，则引流管不畅或肺已完全扩张。严密观察引流液色、质、量：一般情况下，术后当天的胸液较多，淡血
10、性、质稀薄，以后每日递减。若每小时胸液逐渐增加且颜色鲜红、质黏稠时，应警惕有出血的可能。如伤口有渗液渗血及时更换敷料。鼓励病人有效咳嗽.深呼吸，以排出进入胸膜腔内的空气张护师：术后呼吸道管理很重要，谁来说一下？护士：术后由于疼痛、病人不敢深呼吸和用力咳嗽，呼吸道分泌物不易清除，极易发生肺部感染和肺不张。呼吸道的护理好坏直接影响病人的恢复。关键是保持呼吸道通畅，做好人工气道的护理。指导患者进行深呼吸和有效咳嗽咳痰：进行数次深而缓慢的腹式呼吸，在深吸一口气后屏气35秒，从胸腔进行23次短促有力咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时用自己的手轻压伤口的两侧，起到固定和扶持作用。胸部叩击：胸部扣击时避开乳房、心脏
11、和骨突部位，病人侧卧位，扣击者使掌侧呈杯状，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节律地扣击胸壁，震荡呼吸道，每次扣击115分钟，在餐后2小时至餐前30分钟完成。叩击时发生一种空而深的拍击音则表明手法正确。操作力度适中，以病人不感疼痛为宜，操作注意患者的反应。气道的湿化和雾化：可将化痰药物、抗生素、激素等药物加入雾化液，吸入潮湿的气体，使气管、支气管分泌物变稀，还可减轻支气管黏膜水肿，使小气道扩张。雾化后叩背，协助咳嗽排痰效果更好。体位：胸外伤病人，若伴有休克，应平卧。生命体征平稳后可改用半卧位，头部及上身支高3045。这种体位使膈肌下降在正常位置，有利于通气及胸腔引流。 必要时气管切
12、开及机械吸痰：适用于无力咳出黏稠痰液，意识不清，排痰无效的患者。张护师：该患者做过介入，介入是在影像医学（X线、超声、CT、MRI）的引导下，通过经皮穿刺途径或通过人体原有孔道，将特制的导管或器械插至病变部位进行诊断性造影和治疗，或进行组织采集作细胞学细菌学及生化检查。普外科主要开展肿瘤的介入治疗、动脉瘤以及食道癌狭窄放置支架的介入、动脉血栓闭塞以及下肢深静脉血栓的介入治疗、脏器出血的栓塞止血介入治疗。而该患者（闫春锋）做的就是肝动脉部分栓塞止血的介入治疗。张护师：介入术后要注意观察哪些？护士：1、体位护理：嘱患者穿刺侧下肢伸直制动24h，平卧24h，穿刺部位用无菌纱布或一次性压迫器加压包扎2
13、4 h，观察穿刺部位有无渗血、血肿及足背动脉搏动，避免用力过度如咳嗽、打喷嚏时用手按压穿刺部位。2、加强巡视，密切观察：观察右腹股沟及右上腹穿刺点有无出血，血肿；穿刺侧肢体皮肤温度，感觉，知觉是否正常；观察病人有无腹痛，腹胀，若病人出现面色苍白，出冷汗，脉细弱，腹痛等出血症状，立即测量血压，报告医师及时处理。3、饮食护理：栓塞治疗12d，病人食欲逐渐恢复，鼓励病人进食富营养，低脂肪易消化饮食，多吃水果和蔬菜，保证有足够的热量，以降低肝糖原分解，减轻肝负担。4、栓塞综合症、发热：治疗后病人均有不同程度的发热，与肝动脉栓塞后坏死组织吸收有关。一般体温在37.538.5，多在1周没恢复正常，一般不需
14、要特殊处理。如体温在超过38.5，应予以物理降温或药物降温；出汗较多时应及时擦干汗液并更换衣服，嘱病人多饮水，保证液体入量，防止发生脱水；同时做好口腔护理及皮肤护理。、疼痛：栓塞后病人出现不同程度的腹痛，应密切观察疼痛的部位、程度及持续时间，腹痛有无压痛、反跳痛及肌紧张，必要时根据医嘱予以镇痛药物。同时教会病人转移注意力。、胃肠道反应：恶心、呕吐：观察呕吐物的颜色和量，耐心给病人解释恶心、呕吐的原因，安慰病人，并根据医嘱予以止吐药物。病人呕吐时，应及时清理呕吐物，协助漱口，安慰病人，教会放松技巧，如深呼吸等，提高其心理耐受力。张护师：介入也会发生并发症，我们该如何观察及护理？护士：1.肝功能损
15、害：因栓塞物的浸润和异物分布致邻近组织肝损伤，一般栓塞后3d内转氨酶有一定程度的升高。术后应注意观察小便颜色，观察皮肤巩膜有无黄染及腹围变化，同时注意观察神志情况，警惕肝性脑病发生。抽血检查肝功能情况，并根据医嘱予以保肝支持治疗。保证足够的热量，降低肝糖原分解，减轻肝负担。有肝功能损害的病人，应嘱其卧床休息，保证充足的睡眠。2.胆囊损伤：常因术中导管未超越胆囊动脉或灌注栓塞剂及硬化剂时压力过大反流入胆囊动脉使胆囊动脉硬化所致，一般有胆区疼痛，成持续性，可间歇性缓解。术后应注意观察疼痛的部位、性质及持续时间，并根据医嘱予消炎、利胆及镇痛治疗。3.胃、十二指肠损伤：因硬化剂及栓塞剂反流入胃十二指肠或胃右动脉引起胃和十二指肠球部损伤，甚至有穿孔的危险。术后应观察病人有无腹胀、胃痛等症状，并根据医嘱予以保护胃粘膜治疗，同时饮食宜软易消化。4.胰腺炎：硬化剂及栓塞剂反流到胰腺供血动脉引起胰腺坏死和炎症，表现为术后上腹背部剧痛，严重者可引起急腹症。轻者对症处理，严重病例按急性胰腺炎处理，必要时外科手术治疗张护师：下面介绍健康指导？ 护师：肋骨骨折在3个月后复查胸部X检查，了解骨折愈合情况，合理休息，加强营养摄入。注意安全，防止发生意外 该患者使用肋骨内固定是钛合金，一般身体不适感极低，不会影响患者生活，不要有心理负担。
