1、胃疡（消化性溃疡）诊疗方案一、 定义二、诊断（一）疾病诊断1中医诊断标准：参照中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见。（2009年）。主要症状：胃脘痛（胀痛、刺痛、隐痛、剧痛及喜按、拒按）、脘腹胀满、嘈杂泛酸、善叹息、嗳气频繁、纳呆食少、口干口苦、大便干燥。次要症状：性急易怒、畏寒肢冷、头晕或肢倦、泛吐清水、便溏腹泻、烦躁易怒、便秘、喜冷饮、失眠多梦、手足心热、小便淡黄。具备主证2项加次证1项，或主证第1项加次证2项即可诊断。2西医诊断标准：参照消化性溃疡病诊断与治疗规范建议（2008年，黄山）。（1）慢性病程、周期性发作、节律性中上腹痛伴反酸者。（2）伴有上消化道出血、穿孔史或现
2、症者。（3）胃镜证明消化性溃疡。（4）X线钡餐检查证明是消化性溃疡。（二）疾病分期A1期：溃疡呈圆形或椭圆形，中心覆盖厚白苔，可伴有渗出或血痂，周围潮红，充血水肿明显。A2期：溃疡覆盖黄色或白色苔，无出血，周围充血水肿减轻。H1期：溃疡处于愈合中期,周围充血、水肿消失，溃疡苔变薄、消退，伴有新生毛细血管。H2期：溃疡继续变浅、变小，周围黏膜皱襞向溃疡集中。S1期：溃疡白苔消失，呈现红色新生黏膜，称红色瘢痕期。S2期：溃疡的新生黏膜由红色转为白色，有时不易与周围黏膜区别，称白色瘢痕期。（三）证候诊断1肝胃不和证：胃脘胀痛，窜及两胁；善叹息，遇情志不遂胃痛加重；嗳气频繁；口苦；性急易怒；嘈杂泛酸；
3、舌质淡红，苔薄白或薄黄；脉弦。2脾胃气虚证：胃脘隐痛；腹胀纳少，食后尤甚；大便溏薄；肢体倦怠；少气懒言；面色萎黄；消瘦；色淡苔白；脉缓弱。3脾胃虚寒证：胃脘隐痛，喜暖喜按；空腹痛重，得食痛减；纳呆食少；畏寒肢冷；头晕或肢倦；泛吐清水；便溏腹泻；舌质胖，边有齿痕，苔薄白；脉沉细或迟。4肝胃郁热证：胃脘痛势急迫，有灼热感；口干口苦；吞酸嘈杂；烦躁易怒；便秘；喜冷饮；舌质红，苔黄或苔腐或苔腻；脉弦数或脉弦。5胃阴不足证：胃脘隐痛或灼痛；似饥而不欲食，口干不欲饮；口干舌燥；纳呆干呕；失眠多梦；手足心热；大便干燥；脉细数；舌红少津裂纹、少苔、无苔或剥苔。三、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药1肝
4、胃不和证治法：疏肝理气和胃散（本科协定方）柴胡6g、香附10g、白术10g、枳壳10g、陈皮10g、茯苓10g、白芍10g、佛手10g、百合10g、甘草3g。中成药：胃苏冲剂。2脾胃气虚证治法：健脾益气四君子汤加减，党参10g、白术10g、茯苓10g、厚朴10g、木香6g、砂仁后3g、三七粉（冲服）3g、海螵蛸30g、炙甘草3g。中成药：香砂六君丸。3脾胃虚寒证治法：温中健脾黄芪建中汤加减，黄芪15g、党参10g、白芍10g、白术10g、陈皮10g、干姜6g、白及10g、三七粉（冲服）3g、茯苓10g、甘草3g。中成药：附子理中丸。4肝胃郁热证治法：疏肝泄热化肝煎加减，栀子10g、丹皮10g、
5、青皮10g、浙贝母10g、黄连3g、海螵蛸20g、白及10g、三七粉3g、茯苓10g、甘草3g。中成药：丹栀逍遥丸。5胃阴不足证治法：养阴益胃益胃汤加减，沙参10g、麦冬10g、白及10g、三七粉3g、生地10g、佛手10gg、玉竹10g、白芍10g、百合10g、甘草3g。中成药：阴虚胃痛颗粒。（二）中医特色治疗1、针灸1）肝胃不和证选穴：中脘、内关、足三里、阳陵泉、合谷、太冲。针刺手法以泄法为主，重在泄肝气以和胃气。以上腧穴可以交替针刺。2）脾胃气虚证选穴：中脘、内关、足三里、脾俞、胃俞。针刺手法以补益为主。以上腧穴可以交替针刺。3）脾胃虚寒证选穴：足三里、血海、关元、天枢、里内庭、脾俞、章
6、门。针刺手法以补益为主。以上腧穴可以交替针刺。4）肝胃郁热证选穴：选内关、中脘、足三里、阴陵泉、上巨虚、太冲、内庭等穴，针刺用泻法。以上腧穴可以交替针刺。5）胃阴不足证选穴：选脾、胃、中脘、内关、足三里、三阴交、太溪等穴，针刺用补法。以上腧穴可以交替针刺。临床可根据具体情况，选用多功能艾灸仪、智能通络治疗仪等治疗。2、中药穴位贴敷中医辨证穴位贴敷：分为寒、热两个证型，在治疗过程中均可以取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴进行中药穴位贴敷。（1）寒证：吴茱萸、小茴香、细辛、冰片（2）热证：黄连、黄芩、乳香、没药、冰片使用方法：辨证选用上述各组药物，加适量凡士林调成糊状，置于无菌纺纱中，贴敷于穴位
7、，胶布固定。亦可选用奇正消痛贴、胃痛贴、元胡止痛贴、暖脐膏等取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴进行中药穴位贴敷。3、热敏灸疗法热敏穴位以腹部、背部及小腿外侧为热敏穴位高发区，多出现在中脘、肝俞、脾俞、阳陵泉、足三里等区域。每次选取上述12组穴位，每天1次，10次为1个疗程，每次治疗以灸至感传消失为度，疗程间休息25天，共23个疗程。临床可根据具体情况，选用多功能艾灸仪、智能通络治疗仪等治疗。4、其他治疗根据临床具体情况，可选用胃镜下喷洒三七、白芨粉。5、中医调护1）饮食调护（1）少量多餐定时定量（2）避免辛辣刺激性饮食禁忌肥甘厚味；禁忌过食辛、酸及易产酸食物；禁忌易阻气机食物等；禁忌寒凉生冷
8、食物等；禁忌坚硬的食物。（3）选择细软易消化食物。2）心理调护针对溃疡病人采取有针对性的心理、社会文化的护理。通过下棋、看报、听音乐等消除紧张感，还可配合性格训练，如精神放松法、呼吸控制训练法、气功松弛法等，减少或防止溃疡的发生。告知病人情绪反应与溃疡的发展及转归密切相关，提高病人情绪的自我调控能力及心理应急能力；全面客观地认识溃疡病；告诫病人重视不良行为的纠正。4）健康教育（1）去除诱因去除溃疡病发生的诱因，如饥饱不调、烟酒及辛辣饮食刺激、过度劳累及精神抑郁、焦虑，滥用药物等。嘱溃疡病患者生活、饮食要有规律，劳逸结合得当, 保证睡眠充足。（2）出院指导出院时，嘱患者停药后1个月务必回院复查。
9、避免使用致溃疡病药物，如皮质类固醇激素、非甾体类药物；出院后仍要注意休息，做到起居有常，劳逸结合，避免寒冷和情志刺激，谨遵饮食宜忌。四、疗效评价参照中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见（2009年）和中药新药临床研究指导原则。（一）评价方法按症状轻重分为4级（0、），积分分别为0分、1分、2分、3分。（二）评定标准：临床痊愈：原有症状消失； 显效：原有症状改善2级者；有效：原有症状改善1级者；无效：原有症状无改善或原症状加重。1、证候疗效评定标准 采用尼莫地平法计算。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分100%临床痊愈：主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数95%。显
10、效：主要症状、体征明显改善，70%疗效指数95%。有效：主要症状、体征明显好转，30%疗效指数70%。无效：主要症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数30%。2、 胃镜下疗效评定标准临床治愈：溃疡疤痕愈合或无痕迹愈合；显效：溃疡达愈合期（H2期），或减轻2个级别；有效：溃疡达愈合期（H1期），或减轻1个级别；无效：内镜无好转者或溃疡面积缩小小于50%。五、难点分析及改进措施难点：如何预防溃疡病的复发是目前治疗的难点无论是用中药还是用西药治愈活动期的消化性溃疡一般不难。特别是西药如H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂的使用。因其制酸作用强烈，不论是控制上腹痛症状，还是治愈溃疡，其疗效是非常显著且快捷的
11、。但是，不少患者停药后又复发，5年内的复发率达50以上。即使近10多年来发现本病的复发与幽门螺杆菌(Hp)感染有关，经根除Hp治疗后，其复发率明显降低，但临床上有不少病人经Hp根除后仍可有溃疡复发-或者根除后又可重新感染Hp。所以说，真正完全彻底治愈溃疡病仍是一大难题。中医药治疗不仅可控制症状，药后病情较稳定。还可较长期服用，使复发率降低。中医药为何能取得这样的效果，这是与中药既可对抗致溃疡的攻击因子、又可增强胃黏膜保护因子分小开的。现代研究发现，胃黏膜的修复分为两种方式，快速修复：靠上皮细胞的移动和冲延，慢性修复：深层结构的修复。靠深层细胞的增殖，细胞间质的补充。常规西药抗溃疡治疗主要是作用
12、于快速修复方面，溃疡面表面虽然愈合。但组织学检查可发现黏膜下血管、腺体的结构、黏膜厚度、结缔组织等尚未完全恢复正常状态，而这些将直接影响细胞的氧合作用、营养供养和黏膜的防御功能，成为复发的病理基础。很多患者由于修复不完全，从而导致溃疡反复不愈或容易复发：针对这种情况，西医提出了加强黏膜保护和使用表皮生长因子等方法；而中医药在这方面有其先天的优势。中药药理研究证实缝脾益胃、行气活血方药可以增强胃黏膜保护因子、促进胃黏膜血液循环及免疫功能、调节幽门括约肌舒缩功能、荫止胆汁等碱性液胃反流，改善胃的内环境，这些多靶点、多层次的作用机制不仅能促进溃疡在急性期的快速修复，而且可以加强溃疡的慢性修复过程，从
13、而使溃疡得到彻底的治愈减少了碳疡复发。我们认为，要减少溃疡病复发，就必须在中医辨征施治的基础上适当使用如下中医治法方药。一、腱脾益胃脾胃虚弱在溃疡病，尤其是十二指肠溃疡患者中占有很大比重。不少脾胃虚弱者在溃疡治愈之后，仍会在食用生冷后胃脘不适或疼痛，空腹或夜间有胃空虚感、得食后减轻，溃疡复发多于冬春之交，这些都是脾胃虚弱的证候。所以，在预防溃疡复发时，要重视健脾益胃法的运用。脾胃虚弱的病理状态得以改善，就没有溃疡复发的温床，正所谓“四季脾旺不受邪”。增强胃黏膜自身的抗溃疡能力，就可以防止溃疡的复发。临床上可选用党参、黄芪、白术、茯苓等以健脾益气。若脾胃虚寒者可加千姜、肉桂、制附子等。脾胃气虚兼
14、有阴虚者，可加用沙参、麦门冬、石斛、白芍等。二、行气活血不少溃疡病在溃疡愈合后，仍有上腹胀感，餐后多发或有嗳气，暖气后减轻，这表明有脾胃气滞之候。溃疡病属于胃脘痛范畴，胃属六腑之一，腑以通为顺，胃以降为和。行气和胃药可消除胃腑气滞。气机通畅，胃气和降，则邪不得以留连致病。气行则血行，气滞则血瘀。在行气的同时，适当使用活血药，使溃疡易发部位及其周围血液循环改善，使溃疡愈合后的瘢痕、纤维组织改善，这对防止溃疡瘢痕组织致十二指肠球部变形，影响胃内容物的正常排空将有一定作用。所以说，行气活血作为一种重要的辨病治疗手段，在预防溃疡复发方面同样具有实用价值。临床上常选用郁金、延胡索、佛手、三七等中药。三、制酸护膜“无酸不溃疡”这是经典的理论。十二指肠溃疡患者胃酸较正常人高320倍，即使在溃疡愈合期其高泌酸状态仍不能完全纠正。溃疡愈合后其胃泌酸功能可能还很强，而西医的制酸药因副作用不宜长期使用；这就有赖于中医药以中和或抑制胃酸。要明确一点，就是反酸症状的有无与实际胃酸分泌高低不成正比，食管下括约肌功能正常的病人并无反酸症状，但其胃酸度仍可能很高。所以，应在辨证的基础上选用护膜制酸药，如选用乌贼骨、瓦楞子、煅龙骨、浙贝母、珍珠层粉等。
