1、 宜昌市血液透析质量控制评分标准草案（2015）一、行政管理（总分10分）评估内容评估方法分值评分细则实得分1、卫生行政部门核准开展肾病学专业诊疗科目。查看医疗机构执业许可证（含血液净化专业科目许可）复印件有效。不能提供不得分。2、设置血液透析室的医疗机构应当根据医疗机构血液透析室管理规范，制定并落实血液透析室管理的规章制度、技术规范、操作规程、应急预案、人员岗位职责。查看各文件，电子版或纸质版有效；岗位职责；规章制度需包含医院感染管理制度、血液透析登记制度、工作人员体检制度、血液透析设备保养维修消毒等制度；应急预案需包含停水、停电、地震及各种并发症处理流程；有医护技术规范；有医护操作规程；现
2、场抽考一医生、一护士。4无规章制度扣0.5分，不完善扣0.2分；无技术规范扣0.5分，不完善扣0.2分；无操作规程扣0.5分，不完善扣0.2分；无岗位职责扣0.5分，不完善扣0.2分；无应急预案扣0.5分，不完善扣0.2分；熟练掌握每人得1分，不熟练各扣0.5分，不知晓0分。3、血液透析室应当建立医疗质量管理的相关制度，定期开展医疗质量控制安全形势分析会。查看近1年医疗质量控制安全形势分析会会议记录本。2每个月一次得2分，每3个月一次得1.5分，每半年一次得1分，超过半年一次不得分；主任或负责人未参加，每次扣0.2分。4、血液透析室的负责人及护士长或护理组长资质。查看负责人及护士长或护理组长职
3、称证书。2三级医院血液透析室的负责人由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任；二级医院及其它医疗机构血液透析室的负责人由中级以上专业技术职务任职资格。得1分。职称不达标不得分。三级医院血液透析室护士长或护理组长由具备中级以上专业技术职务的注册护士担任；二级医院及护士长或护理组长由具备一定透析护理工作经验的初级（师）以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。得1分。职称不达标不得分。二、血液透析专业技术人员要求（总分10分）评估内容评估方法分值评分细则实得分1、专职医师至少有2名专职医师，20台血液透析机以上，每增加20台透析机至少增加1名专职医师。查看医师执业证、资格证书、进修培训证。2
4、每人缺每一项扣0.2分透析机台数（ ）, 专职医师人数（ ）人员机器比例不达标的扣0.5分。在血液透析岗位相对固定，医师转科周期须半年以上。查看排班表。2专职医师在透析岗位轮转周期不到半年，每人次扣0.5分。2、专职护士血液透析室或中心配备专职注册护士，并经过血透专职培训。查看护士注册证、血透专职培训记录。2每人缺一项扣0.2分，无血透专职培训记录，每人次扣0.2分。每台透析机至少配备0.4名护士。查看排班表。2透析机总数5台及以下配备2人，少1人，扣1分；6台及以上按0.4人/台配备，少1人，扣1分。透析机台数（ ） 专职护士人数（ ）CRRT机器台数（ ）3、工程师有20台以上透析机的血液
5、透析单位配专职工程师一名；不足20台血液透析机的中心可由相关人员兼职；工程师需要具有中专以上学历。查看工程师学历证、职称证查看人事部门出示的1个年度的血透室人员信息表。220台机器以上单位未配备专职技术员不得分；20台机器以下单位兼职技术员不得是公司人员或非本单位人员，否则不得分；专业技术人员不具备中专以上学历不达标扣0.5分。三、血液透析医疗机构场地要求（总分15分）评估内容评估方法分值评分细则实得分1、整体布局功能区布局合理（包括接诊区、病人更衣休息室、透析间、配液间、治疗间、库房、复用间、污物间、水处理），清洁区与污染区严格区分。现场查看各功能区及通道设置。3其中每项设置不合理扣0.5分
6、，扣完为止。2、透析治疗区、治疗室每透析单元床位面积3.2m2，或相邻透析机间隔1.5m；需配备氧气、负压吸引器、监护仪、抢救车、简易呼吸气囊、除颤仪等设备。现场查看。2面积或间隔不达标扣1分；抢救设备不齐全扣1分。治疗台清洁整齐。无菌物品、药品应在有效期内，分类存放并标识清晰。1不符合要求，每处扣0.2分。3、配液间干湿分区，配备专门搅拌设备。现场查看。1设置不合理扣1分。4、库房符合要求，化学消毒物品合理存放。现场查看。1设置不合理扣1分。5、水处理区面积、地面承重情况、地漏和通风条件以及水处理系统自来水供给量和压力（水管直径16mm，压力要求1.5Kg/cm2）。现场查看。3面积及地面承
7、重不符合设备要求，扣0.5分；使用面积小于水处理机占地面积1.5倍，扣0.5分；未配备温湿度计，扣0.5分；地面未进行防水处理，未设置地漏，扣0.5分；隔音和通风条件不良，扣0.5分。6、复用室（不复用单位直接得分）保持通风。位于反渗水的终点。墙壁、地板和工作桌面能抵抗透析器复用氧化物质的腐蚀。复用室操作人员配备个人防护设备。现场查看。2复用室与治疗室,水处理区和无菌操作的区域未分开，扣1分；复用室有明显刺激性气味的，扣0.5分；复用室未位于反渗水的终点，扣1分；复用室存放消毒的医疗材料、透析液、危险化学物质以及清洁和维护用的器具和制剂，则不符合要求扣1分；未配备个人防护设备的，扣0.5分。7
8、、污物处理区按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类和处理。现场查看。1生活垃圾和医疗废弃物未分开的扣1分；损伤性废弃物未单独存放于利器盒内扣1分。8、隔离透析单元应设置传染病透析治疗区或透析单元。现场查看。1无专用隔离透析单元扣1分。四、血液透析设备及耗材要求（总分15分）评估内容评估方法分值评分细则实得分1、血液透析机3级医院至少配备10台血透机，其它医院至少配备5台血透机。查看机器台数、种类。2血液透析机总台数（ ），不达标的扣2分由正规厂家生产、有标准型号。查看产品注册证、生产许可证。2每缺一种证书扣1分。每台透析机建立独立档案；建立不同机型机器操作流程。查看日常维护档案、操作流程1无透
9、析机档案，每台扣0.1分；每缺一种机器操作流程扣0.5分。2、血液透析器及管路必须有注册证、生产许可证；一次性耗材不得重复使用。查看注册证、生产许可证，必要时查看出货单。1每缺一种证书扣0.5分；一次性耗材重复使用者扣1分。复用的透析器和滤器必须明确标明为可复用的血液透析器和滤器。（不复用单位直接得分）查看透析器商标。0.5使用了未明确标明“可复用”的透析器或滤器不得分。每个复用透析器上有相应的标识（患者姓名、年龄、性别、住院号、复用次数、日期）0.5标识不规范，每缺1项扣0.1分，透析器之间未分隔存放扣0.2分。透析器复用，必须签复用同意书。1有1人未签署复用同意书扣0.5分。3、水处理设备
10、正规厂家生产、有标准型号。查看产品注册证、生产许可证。1每缺一种证书扣0.5分。建立独立档案，提供维护记录。（包括运行状态、消毒记录、软水硬度及游离氯检测记录和滤芯、树脂及反渗膜更换记录）。查看档案；抽查工作人员现场操作余氯、硬度检测，现场调查电导度显示。4无水处理设备档案，每套扣1分，记录不全扣0.5分；现场操作熟练得1分，不熟练得0.5分；现场检测软水硬度及游离氯，检测频率至少每周1次，得1分；使用工业盐、碘盐进行再生扣1分。4、透析器复用机（不复用单位直接得分。）由正规厂家生产。查看产品注册证、生产许可证。0.5缺一种证书扣0.5分。建立操作流程。查看档案。0.5未提供者每项扣0.5分。
11、复用记录本，内容包括复用时间、复用次数、容量检测(=80%)、压力检测及消毒剂浓度。查看复用记录本。提问复用相关知识。1无记录本扣1分，记录不全扣0.5分。未正确回答问题扣0.5分。五、透析用水及透析液(总20分)评估内容评估方法分值评分细则实得分1、透析用水至少每月应测定一次细菌数量并达标细菌数100 cfu/ml（采集部位为反渗水输水管路的末端）。查看近一年检验科出具的检验报告，及未达标时段的整改记录。3细菌数测定未按时限检查，缺1次扣0.2分；1年未查扣3分；缺未达标时段整改记录，扣1分，整改后仍未达标者扣3分；反渗水供水系统有死腔扣1分，开放式水箱扣1分。每3个月测定1次内毒素含量，要
12、求1 EU/ml（采集部位为反渗水输水管路的末端）。查看近一年检验科出具的检验报告，未达标时段的整改记录。5内毒素测定未按时限检查，缺1次扣0.5分；1年未查扣3分；缺未达标时段整改记录，扣1分，整改后仍未达标者扣3分。每年测定1次化学污染物情况。查看近一年检测报告。2化学污染物一年未查，扣2分；缺未达标时段整改记录，扣1分，整改后仍未达标者扣2分。2、透析液购买的浓缩液和/或干粉，4证齐全。查看注册证、生产许可证和经营许可证、卫生许可证。1每缺1项扣0.5分。透析液的溶质浓度每月测定一次，并登记归档（采样部位为透析液进入透析器前的部位）。查看近一年检测报告单。每台透析机每年至少检测1次。2缺
13、1次扣0.2分。缺未达标时段的整改记录，扣1分，整改后仍未达标者扣2分。每月测定一次透析液的细菌培养（采样部位透析液进入透析器前的部位）。查看透析液的细菌培养检测报告，要求每台透析机至少1年检测1次，要求细菌数100 cfu/ml；高通量透析超纯透析液标准0.1 cfu/ml；HDF置换液出口采样10-6cfu/ml（待定）。2缺1次扣0.5分；缺未达标时段整改记录，扣1分，整改后仍未达标者扣2分。每月测定一次透析液的内毒素含量（采样部位透析液进入透析器前的部位，置换液在补液管出口处采样）。查看透析液内毒素检测报告单；要求每台透析机至少1年检测1次，内毒素1.0 EU /ml；高通量透析超纯透
14、析液标准0.03 EU/ml； HDF置换液标准0.03 EU/ml（待定）。5缺1次扣0.5分。缺未达标时段整改记录，扣1分，整改后仍未达标者扣5分。六、血液透析消毒隔离制度（总15分）评估内容评估方法分值评分细则实得分1、环境、物品表面、设施每月进行空气、物体表面和医务人员手培养。查看消毒设施及检测报告单。（物品表面10cfu/cm2，空气500cfu/m3，医务人员手10cfu/cm2）2未开展监测扣2分，监测缺项或记录不全扣1分；缺未达标时段整改记录，扣1分，整改后仍未达标者扣2分。每班结束后进行透析机消毒并记录。查看至少5台血透机相关记录。2无记录每台扣0.5分，记录不全扣0.2分。
15、血液透析区设有洗手设施：流动水、非手接触式水龙头、洗手液、干手纸，洗手处张贴洗手流程图。查看洗手设施。1未配置手卫生设施扣1分，配置不全每缺1项扣0.5分；每个治疗车、诊疗台或透析单元均配备速干手消毒剂。查看至少2台治疗车、诊疗台。1每台治疗车、诊疗台未配备速干手消毒剂扣0.5分。2、医务人员医护进行有创性操作时，戴手套；对不同病人进行操作，更换手套。现场查看。1不达标不得分。定期体检。提供工作人员的体检报告（2年1次）。1了解发生职业暴露的处理程序。查看记录本,及职业暴露的处理流程。13、感染性疾病（无肝炎患者填写情况说明直接得分）对于初次血液透析患者要进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关
16、检查。以后每半年复查。随机抽查5例初次血透时的，以及5例每半年复查的感染4项检验报告单。1每例患者每缺1项扣0.1分；HBV抗原阳性患者检查HBV-DNA；HCV抗体阳性的患者检查HCV-RNA。随机抽查5份肝炎病例的检验报告单，不足5例者全查。1每缺1项扣0.1分；乙肝和丙肝患者必须分区分机透析，感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗。现场查看。1未分机进行隔离透析扣1分；未分区进行透析扣1分；对可能通过血液传播的传染病患者，透析器及透析管路均不得复用。现场查看。1发现1例违规即该项0分；隔离治疗区应配备感染患者专门的透析操作用品车。现场查看。1未配备感染患者专门的透析操作用品车扣0.5分
17、；工作人员相对固定。现场对照排班表查看。1感染区无固定工作人员或工作人员兼顾非感染区患者的扣1分。七、血液透析病历及网络登记（总15分）评估内容评估方法分值评分细则实得分1、总体信息至少具备1台能够上网的电脑，必须进行血液净化病例信息登记。现场电脑检查。1不达标不得分。统计并登记本年度透析病人的保有量，年度转出、退出、肾移植及死亡患者数量。现场电脑核查该年度透析病人信息报表。0.5漏报、瞒报1例扣0.1分。管理信息包括（医院信息、医护技人员登记、透析中心设备登记、水处理维护、水质检测、透析液检测）。现场电脑核查。0.5每缺1项扣0.1分。2、患者信息诊断信息。电脑随机抽查不低于5名患者（少于5
18、例患者则全部查），其中在透患者至少3名，转出、退出或肾移植患者1名，死亡患者1名，若无肾移植或其它，则以在透患者填补。2.5每例患者0.5分*5例=2.5分每缺1项扣0.1分，未及时更新扣0.2分。血透信息。2.5每例患者0.5分*5例=2.5分每缺1项扣0.1分，未及时更新扣0.2分。治疗信息。2.5每例患者0.5分*5例=2.5分每缺1项扣0.1分，未及时更新扣0.2分。实验室及辅助检查。2.5每例患者0.5分*5例=2.5分每缺1项扣0.1分，未及时更新扣0.2分。3、纸质病历各种知情同意书、医患沟通表。随机抽查5份病历。1每缺1份透析治疗同意书扣0.2分。血透患者档案首页。1每缺1份血透患者档案首页扣0.2分。血透记录单。1缺透析治疗中处理医嘱和病程记录扣0.2分。
