1、院行政查房情况记录查房日期查房区域参加人员查房情况记录 记录人：行政值班记录表日间值班时间： 月 日 至 月 日 1、夜间行政值班交班记录（晨间交班会）：2、落实夜间值班（晨间交班会）反映情况：3、院部工作： 行政总值班：夜间值班时间： 月 日 至 月 日 1、日间行政值班交班记录：2、落实日间值班反映情况：3、设备运行检查：4、巡视记录5、各生活区夜班情况记录：6、其它情况记录： 行政总值班：注：1. 各行政总值班人员认真记录以上各项内容，并做好行政值班交班工作；工作职责严格按照行政总值班工作职责执行。2. 遇重大情况，请附页说明。会议、学习和活动记录时间地点主持人主题记录人参加人员内容记录
2、： 记录人：意见反馈表 编号：反馈表送达人送达时间年 月 日所提意见或建议：针对意见和建议采取的措施：院长签名：_ 执行部门 反馈表接收人意见： 签名 日期 老人满意度测评表测评内容满意（3）较满意（2）不满意（1）说不出（0）1您对接待人员的服务态度满意吗？2您对工作人员的仪表仪容满意吗3您对护理人员的服务态度满意吗？4您对护理人员的操作水平满意吗？5.您对医疗服务满意吗？6.您对现在的饮食满意吗？7您对本院为您提供的居住环境满意吗？8对本院为您提供的生活物品满意吗？9对本院为您提供的各项文化娱乐活动满意吗？10.您对接受服务的知情程度满意吗？总计：您的其他意见和建议：员工登记表姓名性别民族
3、出生年月 籍贯政治面貌文化程度技术职称婚姻状况现任何岗位家庭地址邮编联系电话 身份证号家庭主要成员姓名关系工 作 单 位工作经历 受过何种专业培训受过何种奖励备注 填表人签名 年 月 日巨鹿县健民福利院 制员工名册序号姓名性别出生年月文化程度工作岗位家庭住址联系电话身份证号码职工考勤表序号姓 名26272829303112345678910111213141516171819202122232425出勤夜班加班节日加班缺勤累计积休12345678910111213141516171819202122注：如有缺勤（调休、病假、事假、婚假等）或迟到、早退需在考勤说明上注明说明：院部审核： 部门负责
4、人： 制单： 日期：年度职工体检登记单 序 号姓 名性 别体检结论备 注培训计划序号申请部门培训内容培训时间安排参加培训人员培训方式培训部门培训教师院长意见：员工培训档案卡姓 名性 别出生年月文化程度专 业入院时间岗位 职务职 称现专业工作年限岗前培训单位岗前培训日期岗前培训结果培训日期培训内容培训方式培训单位考核方式及成绩 备注年度员工培训登记表姓名性别培训日期培训内容培训单位成绩捐赠和领用款物登记年度： 日期捐赠款物名称数量捐赠单位接受人去向领用人批准人经手人老人入住登记表姓名性别出生年月退休金及收入政治面貌 家庭住址老人身份证号码户籍所在户籍所在地居委会名称担保人 姓名与老人关系家庭地址
5、联系电话联系人入住原因要求申请人： 日期: 体检及家访意见 经办人签名： 日期： 护理级别初定专护 一级 二级 三级 护理级别评估小组责任人： 日期： 院长意见 院长签名： 日期：备注：入院调访表 一、老人基本信息姓名性别出生年月籍贯民族宗教信仰 经济来源 社保卡号婚姻状况已婚离婚丧偶受教育程度文盲略识文字能读写最高学历（）户口地址区路（村）弄号室现居住地址区路（村）弄号室联系人情况姓名与老人关系邮政编码电话手机联系地址二、老人自理情况进食洗澡修饰穿衣基本自理轻度异常中度异常重度异常基本自理轻度异常中度异常重度异常基本自理轻度异常中度异常重度异常基本自理轻度异常中度异常重度异常排泄移动行走认知
6、能力情感行为基本自理轻度异常中度异常重度异常基本自理轻度异常中度异常重度异常基本自理轻度异常中度异常重度异常基本自理轻度异常中度异常重度异常视觉能力听力其他特殊情况说明基本自理轻度异常中度异常重度异常基本自理轻度异常中度异常重度异常三、特殊服务需求申请服务项目内容需要频率说明四、调访表基本信息调访者调访者职务调访日期年月日调访者结论该老人初步符合入院条件，可作体验是否调访者签名（盖章）身份证附：老人身份证复印件体检通知单体检通知单_同志：您好您自愿申请入住_，现经我院讨论同意，请近期去医院体检，体检后带齐所有化验单送往我院。体检项目：1、肝功能HbsAg 如HbsAg阳性加验二对半 2、血脂全
7、套 3、血，尿，粪常规 4、血糖 5、心电图 6、胸透 7、脑CT 8、骨密度 9、体检表 _(单位盖章)入院告知单老人姓名：_年龄：_ 性别：_ 邮编：_家庭住址：_ 电话：_患有何种疾病（入院体检结果）：尊敬的老人家及其家属： 首先向老人家及家属表示热烈的欢迎，希望在将来的日子里，在大家的支持和配合下，我们的服务能够得到老人家及家属的满意！ 老人家入住我院以后，随着年龄的增加，老年人各个脏器组织及各项生理功能逐渐减退，对疾病的易感性增加。所以，常引起各种其他疾病。同时，老年疾病具有突发性、多变性、不典型性及易引起后遗症和并发症的特点。为此，本院对每一位住院老人加强基础护理、心理护理及防治疾
8、病。但是，住院期间，常因老人身体内在因素，出现了疾病突发、疾病变化或出现疾病意外情况，希望家属予以理解并积极配合诊治。如：（1） 突发心、脑血管疾病，致“猝死”；（2） 由于身体内在因素，肢体乏力容易导致跌倒，造成“骨折”或其他意外情况；（3） 体弱多病，长期卧床的老人，虽尽力精心护理，也难免出现一些并发症（如肺部感染、褥疮、尿路感染等）;（4） 由于身心疾病，老人行为不能自控，为了老人自己和他人的利益，对老人实行安全保护措施，希望予以理解和配合；（5） 老人住院期间，发生疾病变化，需转医院治疗时，由我院相关业务部门根据老人疾病缓、急程度，通知亲属，并及时转院，病情紧急时先转院后通知，亲属接到
9、通知后，应及时赶到，需陪护的，护理费由亲属承担。未经医院许可，不得私自出院。（6） 老年人疾病晚期，需在医院内过渡临终处理。 鉴于老人入住我院之后可能出现的状况，特此提前向老人家及家属告知，谢谢大家的配合!以上所提及的内容家属知晓后表示理解和配合的请在下方签字。本告知单一式两份，家属与院方各执一份。 我愿意托付_院照顾_老人!老人家属签名： 签名者与老人的关系： （单位盖章） 年 月 日入院健康档案（首页）部门 室号床 号 入院日期 姓名性别出生年月民 族籍贯过去职业护理等级 家庭地址 供病史者主诉： 现病史： 既往史：（曾患疾病、既往体质） 体格检查：体温 C 脉搏 次/分钟 呼吸 次/分钟
10、 血压 一般情况（1、以写慢性体征为主、2、皮肤、淋巴、心肺、腹、四肢活动情况、神经反射情况） 实验室检查： 初步诊断： 诊疗计划： 医师签名 年 月 日入住老人七天后全面观察评估表姓名 性别年龄 床号 入院日期 综 合 评 估自我照料能力：评估人： 日期： 定向识别能力：评估人： 日期： 抑郁/焦虑心境：评估人： 日期： 激惹行为：评估人： 日期： 退缩行为：评估人： 日期： 老人特殊需求 记录人： 日期护理等级评估小组意见护理等级评估小组成员签名： 日期：院长意见 院长签名： 日期老人或家属意见签名 日期：注：本表同时作为老人入住协议书的附件部分老人转院记录序号室号姓名年龄性别转院日期诊断
11、转回日期转往医院临时医嘱单房号_ 姓名_ 床号_医嘱时间医 嘱 医嘱者 签名执行时间 执行者 签名 金 额月日 时月 日时 本表仅供有内设医疗机构的单位使用长期医嘱单房号_ 姓名_ 床号_ 医嘱时间医 嘱医嘱者签名执行者签名 停止时间医嘱者签名执行者签名金 额月 日 时月 日时 本表仅供有内设医疗机构的单位使用 老人请假离院嘱咐（院方联）尊敬的 老人家和您的家属：鉴于您目前的健康状况，在您请假离院期间，请遵照以下嘱咐： 祝您健康愉快！ 嘱咐人 ： 签收人：日期： 日期： 老人请假离院嘱咐（家属联）尊敬的 老人家和您的家属：鉴于您目前的健康状况，在您请假离院期间，请遵照以下嘱咐： 祝您健康愉快！ 嘱咐人 ： 签收人： 日期： 日期 委托发放药物约定服药人姓名 性别年龄房间 床号护理等级委托事项 我委托院方：为_老人外出就医所配的药物按医嘱发放。 委托方：_ 委托人与老人关系：_ _年_月_日接受事项 我接受委托方委托：对_老人外出就医所配的药物按医嘱发放。 接受方：_ _年_月_日备注1、 委托发放的药物非老人就医所配不予接受发放。2、 药品应依据医嘱发放。3、 由于药物的副作用引起反应造成的后果，不在接受方责任之内。个案护理计划计划日期床号姓名计划内容计划人执行人停止时间计划人执行人
