1、母婴保健技术服务执业许可申请登记书（计划生育技术服务）申请单位： （章）法定代表人： （章）（主要负责人）登 记 号（医疗保健机构代码）机构性质：申请日期： 年 月 日批准文号： 字（ ）第 号中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1此登记书为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证（计划生育技术服务）时专用。2医疗机构代码：按照卫统发（1991）第6号文件及市区县卫生局的有关规定填写。 3表（一）隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。4表（一）所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，中能填写一个号码。5表（一）服务对象：填写要求同4。6表（一）法定代表
2、人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填定具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7表（二）：在科室设置情况表的内用划“”方式填报。凡在第一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目。8表（三）：在科室设置情况表中，如有相应的科室请详细填写各项内容。9表（四）：在每项空格中填写相应的人数。10表（五）： 此表只填写从事计划生育手术且取得母婴保健技术考核合格证书的技术人员。11表（六）：医疗保健机构按照北京市医疗机构计划生育技术服务基本标准规定的装备标准，逐项填写。1（一）医疗保健机构简况机
3、构名称：机构评审批准等级： 级 等登记号（医疗机构代码） 所有制形式（1）全民（2）集体（3）中外合资合作（4）股份制（5）股份合作制（6）其他 （ ）隶属关系： (1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区（盟）属(4)省辖市区、关系 地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他9.1部队9.2高校9.3厂矿、企业 （ ）主管单位名称：服务对象：(1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 （ ）机构地址：电话传真邮政编码法定代表人姓名 性别 男 女主要负责人姓名 性别 男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职
4、称最高学历最高学历服务方式 门诊 住院 社区母婴保健 其他总床位数： 其中计划生育病房床位数：备注2（二）医疗保健机构开展助产技术服务科室设置情况表 请在中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01 妇女保健科 06. 内科01.01 青春期保健 01.02 围产期保健 07. 外科01.03 更年期保健01.04 妇女心理行为 08. 眼科01.05 妇女营养01.06 女职工职业保健 09. 耳鼻咽喉科01.07 其它 10. 口腔科02 儿童保健科02.01 集体儿童保健 11. 皮肤科02.02 儿童生长发育02.03 儿童营养 12. 精神科02.04 儿童心理行为02.0
5、5 儿童五官保健 13. 传染科02.06 儿童康复02.07 其它 14. 麻醉科(手术室) 03 婚检专科 15. 医学检验科03.01 男性婚检 15.01 常规检验03.02 女性婚检 15.02 生化检验15.03 内分泌检验04. 妇产科 15.04 临床免疫04.01 妇科 15.05 遗传检验: 细胞检验、 04.02 产科 分子检验04.03 计划生育04.04 内分泌 15.06 其它04.05 生殖健康04.06 其它 16. 病理科05. 儿科 17. 医学影像科05.01 新生儿急救 17.01 X线诊断专业05.02 小儿传染病 17.02 超声诊断专业05.03
6、小儿消化 17.03 心电诊断专业05.04 小儿呼吸 17.04 脑电及脑血流图诊断专业05.05 小儿心脏病 17.05 神经肌肉图专业05.06 小儿肾病 17.06 其它05.07 小儿血液病05.08 小儿神经病学 05.09 小儿内分泌 18. 中医科05.10 小儿遗传病 05.11 小儿免疫 19. 其它05.12 小儿营养不良性疾病防治05.13 其它 3（三）开展计划生育技术服务科室设置情况科室名称有划面积（m2）床位（张）技术人员（人）医师以上护士1、计划生育门诊2、计划生育门诊手术室： 手术间：一般手术间 隔离手术间 准备室 刷手间或刷手处 更衣室或更衣处 术后休息室3
7、、计划生育科（病房）4、计划生育科病房手术室： 手术间：一般手术间 隔离手术间 准备室 刷手间或刷手处 更衣室或更衣处5、药物流产观察室备 注4（四）人 员 情 况职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士女 人女 人女 人女 人女 人男 人男 人男 人男 人男 人妇产科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医 师医 士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士检验科
8、主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医技科室主任技师副主任技师主管技师技 师技术员护理专业主任护师副主任护师主管技师护 师护 士护理员5（五）从事计划生育技术服务人员情况序号姓 名性别年龄文化程度职称职务医学院校何年何月何日毕业从事专业医师、护士执业证书（有划）备注专业年限（六）计划生育技术服务基本装备情况基 本 装 备 名 称有、无数量备注1、妇科检查床2、手术床3、手术包4、器械台、器械柜5、人工流产负压吸引器6、冲洗容器7、筛网、量杯8、妇科检查条件：窥阴器、臀垫、手套、棉签、载玻片、长镊、宫颈刮片、生理盐水、10氢氧化钾、润滑剂、消毒剂等必备器材；9、基本急救条件：抢救床、血压
9、计、体温计、听诊器、注射器、输液器、吸氧设备、电动吸引器、常用急救药品；10、常规临床检验条件：常规生化、血尿常规、阴道分泌物检测；11、放射检查条件12、心电检查条件13、病理检查条件：如无此条件须与上级或同级医院病理检查科建立合作关系14、B型超声仪15、清洗、消毒和污物处理条件16、卫生宣教条件： 宣教的资料、模型、避孕药具、插图、幻灯机、照相机、录音机等设施；17、转送疑难、危重症病人的必需设备及药品18、其他7 计划生育技术服务基本装备情况 续（六）与基本任务相应的其他条件有、无数量备注1、开展药物流产、中期妊娠引产术、各种男女性绝育术、高危节育手术、高危病例抢救等技术服务的医疗机构
10、必须具备：供血、配血、输血条件2、开展中期妊娠引产术的医疗保健机构须具备：会阴冲洗设备；正常产产包、侧切缝合包、导尿包、产后刮宫包、内诊检查包、静脉切开包、宫颈检查器械。3、二、三级医疗保健机构根据功能任务配置： 腹腔镜、宫腔镜及其相应的灭菌设备4、二、三级医疗保健机构须具备： 开腹手术、抢救、监护等条件；5、其他 8（七）提交文件、证件和上级主管部门意见申请计划生育技术服务执业许可登记提交的文件、 证件名 称上级主管部门签署意 见 年 月 日 （章）9（八）审核、主管领导意见、局长核批审 查人 员意 见 签字： 年 月 日主管部门意见 签字： 年 月 日局长核批 签字： 年 月 日10（九）
11、核准登记事项（登记号）医疗保健机构代码 医疗保健机构名称： 类别：地址： 邮编：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：服务对象：服务方式：计划生育病房床位： 张药物流产观察室床位： 张门诊计划生育术后休息室床位 张计划生育门诊室 m2药物流产观察室 m2门诊计划生育手术室：病房计划生育手术室： 手术间：一般手术间 m2 手术间：一般手术间 m2 隔离手术间 m2 隔离手术间 m2 准备室 m2 准备室 m2 刷手间或刷手处 m2 刷手间或刷手处 m2 更衣室或更衣处 m2 更衣室或更衣处 m2 术后休息室 m2核准技术服务许可项目：11（十）核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情况批准文号： 核准日期：领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理员签字： 年 月 日医疗保健机构开展计划生育技术服务登记、公告、刊登情况记录 记录人签字： 年 月 日备 注12
