1、广东省严控废物处理许可证法人名称：单位地址：法定代表人： 处理设施地址：主要处理设施：经营范围、类别及经营规模：有效期限：证书编号：发证机关：（盖章）年 月 日广东省严控废物处理许可证申请审批表申请单位 （章）单位地址 邮编 联系人 电话 法人代表 申请日期 广东省环境保护局制第一部分：基本情况一、单位情况申请单位企业性质：主管部门：注册资金（百万）： 固定资产投资（百万）：资金组成：法人代表： 性别： 电话： 传真： 手机： 联系人： 性别： E-mail地址：电话： 传真： 手机：管理人员和工人人数领导人员高工工程师技术人员操作工其中：持证上岗证人数： 人经营设施地点地址： 市 县（区）
2、镇 街 号邮编：重新申请原因（一）改变严控废物处理方式 （二）增加严控废物类别 （三）新建或者改建、扩建原有严控废物处理设施 （四）处理严控废物超过原批准年处理规模20%以上 项目（设施）建设日期：项目（设施）运行日期：二、申领严控废物处理服务范围和处理方式三、地表水及地下水功能和监测本底四、周围1公里范围内居民及周边土地使用情况，其平面布置情况(绘出平面布置图)。平面布置图应绘出：1、设施法定边界；2、现有的及拟建设的进货和出货装置的地点；3、各个严控废物处理主体设施，办公室和厂房位置。五、厂房面积：（单位：m2）总面积办公楼贮存仓库处理厂环保设施车库绿化面积六、拟接受的严控废物特性分析和描
3、述：编号严控废物名称严控废物来源常见危害成分及其比例物理、化学性质燃烧、热解等化学反应后产物七、严控废物处理工艺1、处理工艺流程2、主要设备名 称规格型号设计能力数 量其他技术参数3、处理严控废物后回收的产品编 号严控废物名称处理工艺产品名称不可利用废物名称4、处理过程中防止二次污染的主要措施八、县级以上环境保护行政主管部门初审意见经办人 单位盖章 年 月 日九、省环境保护行政主管部门审批意见经办人 单位盖章 年 月 日填 表 说 明1、申请领取广东省严控废物处理许可证的单位，应认真如实填写此“申请表”，不得以“无”、“具有某种能力”等系统语言填写；如不填写或无法填写，应详细说明理由。2、“申
4、请表”中如填写不下另加页并附说明。3、“申请表”一式三份，加盖申请单位公章。4、填表说明：项目（设施）建设日期：填写项目立项批复那一天，若未立项且未做可研，填写环评批复那一天。项目（设施）运行日期：填写项目（设施）建成运行第一天。申领严控废物处理服务范围和处理方式：填写严控废物服务地域及收集、贮存、处理严控废物类别、名称、经营规模。严控废物，指未列入国家危险废物名录，但含有有毒有害物质，或者在利用和处置过程中容易产生有毒有害物质的废物。严控废物处理，指严控废物处理单位对严控废物进行利用、处置的活动。利用，指严控废物处理单位对严控废物回收有价值的成分或能量的活动。处置，是指严控废物处理单位对严控
5、废物采用焚烧和填埋方法，达到减少严控废物数量、缩小严控废物体积、减少或者消除其危险成分的活动。地表水及地下水功能和监测本底：填写环评有关数据，处理企业未做监测的可不填。拟接受的严控废物特性分析和描述：“编号”指严控废物名录中的类别编号。严控废物名称：按严控废物名录对应表填写。危险特性：指严控废物的毒性、易燃性、爆炸性、腐蚀性、反应性、传染性等。废物来源：指严控废物产生单位或提供严控废物的单位，说明单位所在地的详细地址和邮编。处理工艺流程：绘制流程图并附说明。处理过程中防止二次污染的主要措施：先说明二次污染物的名称，污染物的产生量及浓度等，再说明对可能产生废水、废气和废渣所采取的防范设施和制度保
6、障措施。第二部分：证明材料申请广东省严控废物处理许可证单位须提交以下证明材料（一式三份）：（一）广东省严控废物处理许可证申请审批表；（二）企业法人营业执照和税务登记复印件；（三）具有相应环境影响评价资质的环评单位所做的建设项目环境影响报告书，有审批权的环保局批复意见和试运行批准文件（本程序实施前已投入运行的建设项目，另需提交竣工验收报告报复文件）；（四）2名以上环境工程专业或者相关专业（冶金、化工、化学、生物）中级以上职称的技术人员的职称证书复印件，技术人员2年以上固体废物污染治理经历的证明材料，直接从事严控废物处理的人员接受专业培训的证明；（五）消防验收报告，及安全规章制度、内部监督管理措施和计划、意外突发事故应急计划；（六）与申请的经营期限相符合的不能利用的废物合法的去向证明。（七）项目的土地权属证明或5年以上有效期的租赁证明。
