1、附表6(范本)准批文号: 字( )第 号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称: 深圳仙湖医院 (盖章)1114天登记号码: (代码)法定代表人: 李四 (章)(主要负责人) 王二 申请日期: 2006 年 01月 01日 中华人民共和国卫生部制1附表6-1(一)申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称深圳仙湖医院无变更地 址深圳市罗湖区东晓西路20号无变更法定代表人(主要负责人)法定代表人:李四主要负责人:王二无变更所有制形式私有无变更服务对象社会+境外人员无变更服务方式门诊+急诊无变更注册资金(资本)合计: 500万元合计:无变更固定资金固定资金流动资金 500万元流动
2、无变更资金诊疗科目内科、外科、妇科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、急诊医学科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科、无变更床位(牙椅)60张增加:30张备注2附表6-2 (二)提交文件、文件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件拟增床位(牙椅)的可行性分析报告或医疗服务需求分析报告。申请变更登记理由法定代表人签字:李四(主要负责人) 年 月 日医疗机构地址: 电话: 邮编: 联系人: 上级主管部门签署意 见年 月 日(公章)3附表6-3-1 (三)受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号:签字: 年 月 日审查(调查、核实)人员意见 签字: 年 月 日4附表6-3-2(核对变更登记事项)登记号:核 准 变 更 登 记 事 项名称:地址:法定代表人(主要负责人):所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本)诊疗科目床位(牙椅)备注:主审人意 见签字: 年 月 日主管领导意见签字: 年 月 日主 任核 批签字: 年 月 日5附表6-4(四)核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登记号(医疗机构代码)核准日期领证人签字领证日期联系地址电 话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字: 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录记录人签字: 年 月 日备 注6