1、附表6(范本)准批文号： 字（ ）第 号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称： 深圳仙湖医院 （盖章）1114天登记号码： （代码）法定代表人： 李四 （章）（主要负责人） 王二 申请日期： 2006 年 01月 01日 中华人民共和国卫生部制1附表6-1（一）申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称深圳仙湖医院无变更地 址深圳市罗湖区东晓西路20号无变更法定代表人（主要负责人）法定代表人：李四主要负责人：王二无变更所有制形式私有无变更服务对象社会+境外人员无变更服务方式门诊+急诊无变更注册资金（资本）合计： 500万元合计：无变更固定资金固定资金流动资金 500万元流动
2、无变更资金诊疗科目内科、外科、妇科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、急诊医学科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科、无变更床位（牙椅）60张增加:30张备注2附表6-2 （二）提交文件、文件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件拟增床位（牙椅）的可行性分析报告或医疗服务需求分析报告。申请变更登记理由法定代表人签字：李四（主要负责人） 年 月 日医疗机构地址： 电话： 邮编： 联系人： 上级主管部门签署意 见年 月 日（公章）3附表6-3-1 （三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字： 年 月 日审查（调查、核实）人员意见 签字： 年 月 日4附表6-3-2（核对变更登记事项）登记号：核 准 变 更 登 记 事 项名称：地址：法定代表人（主要负责人）：所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位（牙椅）备注：主审人意 见签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日主 任核 批签字： 年 月 日5附表6-4（四）核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登记号（医疗机构代码）核准日期领证人签字领证日期联系地址电 话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录记录人签字： 年 月 日备 注6
