1、 沟槽开挖 报验申请表 工程名称：三国城路（陈龙段）污水管网手集工程 编号： 致：上海建通工程建设有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 w-1井w-3井沟槽开挖 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附： 1、工程检验批质量验收记录2、 隐蔽工程检查验收记录3、 工序质量评定表4、 工程质量验收记录承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 审核意见：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 沟槽开挖 检验批质量验收记录编号工程名称三国城路（陈龙段）污水管网收集工程分部工程名称污水沟槽分项工程名称沟槽开挖施工单位安徽昱天建设工程有限公司专业工长/项目经理验收批名称、部位w-1井w-3井
2、分包单位/分包项目经理/施工班组长主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准GB502682008监理(建设)单位验收记录14.6.1.1原地基土无扰动、受水浸泡或受冻合格24.6.1.2地基承载力满足设计要求34.6.1.3进行地基处理时，压实度、厚度满足设计要求一般项目1槽底高程20mm合格2槽底中线每侧宽度300（mm）3沟槽边坡不陡于1：0.33施工单位检查评定结果主控与一般项目全部合格，符合质量验收规范要求。项目专业质量检查员： 年 月 日监理(建设)单位验收结论同意此路段工序隐蔽监理工程师：(建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 工 序 质 量 评 定 表 单位工程名称：三国
3、城路（陈龙段）污水管网收集工程 部位名称：w-1井w-3井 工序名称：沟槽开挖 管径: 1000mm主要工程数量52m序号外观检查项目质量情况评定意见1无扰动槽底土壤，无回填土现象符合要求2槽底无受水浸泡或受冻现象3序号量测项目规定值或允许偏差（mm）实测值或实测偏差值应检点数合格点数合格率（%）1234567891011121314151槽底高程+20，-2002槽底中线每侧宽度3沟槽边坡交 方班 组/接 方班 组/监 理意 见签 字：平均合格率（%）评 定 等 级施工项目技术负责人： 施工员： 质检员： 年 月 日隐蔽工程检查验收记录工程名称三国城路（陈龙段）污水管网收集工程施工单位安徽昱
4、天建设工程有限公司隐检项目沟槽开挖隐检范围W-1井W-3井隐检内容及检查情况沟槽底高程、沟槽中线每侧宽度、沟槽边坡满足要求 验收意见符合要求 处理意见复查人： 年 月 日施工项目技术负责人质检员监理单位建设单位 管道基础 报验申请表 工程名称：三国城路（陈龙段）污水管网收集工程 编号： 致： 上海建通工程建设有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 管道基础 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附： 1、管道基础检验批质量验收记录表 2、隐蔽工程检查验收记录 3、工序质量评定表 4、工程质量验收记录承包单位（章） 项目经理 日期 审核意见：验 收 合 格项目监理机构 总/专业监理工程
5、师 日期 管道基础 检验批质量验收记录工程名称三国城路（陈龙段）污水管网收集工程分部工程名称污水沟槽分项工程名称管道基础施工单位安徽昱天建设有限公司专业工长/项目经理验收批名称、部位W-1井W-3井分包单位/分包项目经理/施工班组长主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准GB502682008监理(建设)单位验收记录15.10.1.1原地基的承载力符合设计要求合格25.10.1.2砂石基础压实度、厚度满足设计要求一般项目1高程0，-15mm合格2中线每侧宽度不小于设计要求3厚度不小于设计要求施工单位检查评定结果主控与一般项目全部合格，符合质量验收规范要求。项目专业质量检查员： 年 月 日监
6、理(建设)单位验收结论同意此路段工序隐蔽监理工程师：(建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日工 序 质 量 评 定 表单位工程名称：三国城路（陈龙段）污水管网收集工程 部位名称：w-1井w-3井 工序名称：管道基础 管径: 1000mm主要工程数量52m序号外观检查项目质量情况评定意见1基础标高达到设计要求符合设计要求2砼垫层厚度达到设计要求3序号量测项目规定值或允许偏差（mm）实测值或实测偏差值应检点数合格点数合格率（%）1234567891011121314151混凝土抗压强度 符合混凝土强度检验评定标准的规定2垫层中线每侧宽度不小于设计规定高 程0153平基中线每侧宽度100高 程01
7、5厚 度不小于设计规定交 方班 组/接 方班 组/监 理意 见签 字：平均合格率（%）评 定 等 级施工项目技术负责人： 施工员： 质检员： 年 月 日隐蔽工程检查验收记录工程名称三国城路（陈龙段）污水管网收集工程施工单位安徽昱天建设有限公司隐检项目管道基础隐检范围W-1井W-3井隐检内容及检查情况基础标高、砼厚度 验收意见符合要求 处理意见复查人： 年 月 日施工项目技术负责人质检员监理单位建设单位 管道铺设 报验申请表 工程名称：三国城路（陈龙段）污水管网收集工程 编号： 致：上海建通工程建设有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 管道铺设 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
8、附： 1、分项工程（验收批）质量验收记录表 2、隐蔽工程检查验收记录 3、工序质量评定表 4、工程质量验收记录 承包单位（章） 项目经理 日期 审核意见：项目监理机构 总/专业监理工程师 日期 管道铺设 检验批质量验收记录编号工程名称三国城路（陈龙段）污水管网收集工程分部工程名称污水沟槽分项工程名称管道铺设施工单位安徽昱天建设有限公司专业工长/项目经理验收批名称、部位W-1井W-3井分包单位/分包项目经理/施工班组长主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准GB502682008监理(建设)单位验收记录15.10.9.1管道埋设深度、轴线位置符合设计要求，无压力管道无倒坡合格25.10.9.
9、2刚性管道无结构贯通裂缝和明显缺损情况35.10.9.4管道铺设安装稳固，管道安装后线形平直一般项目15.10.9.5管道内光洁平整，无杂物、油污；管道无明显渗水和水珠现象25.10.9.6管道与井室洞口之间无渗漏水3水平轴线15mm 合格4管底高程10mm施工单位检查评定结果主控与一般项目全部合格，符合质量验收规范要求。项目专业质量检查员： 年 月 日监理(建设)单位验收结论同意此路段工序隐蔽监理工程师：(建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 工 序 质 量 评 定 表 单位工程名称：三国城路（陈龙段）污水管网收集工程 部位名称：w-1井w-3井 工序名称：管道铺设 管径: 1000mm
10、主要工程数量52m序号外观检查项目质量情况评定意见1管道铺设管道必须垫稳、管底坡度不得倒流水，缝宽应均匀，管道内不得有泥土砖石、砂浆、木块等杂物。符合设计要求2砼包管至60公分管道两侧必须砼夯实3中粗沙回填管顶上方50公分处回填50公分中粗砂序号量测项目规定值或允许偏差（mm）实测值或实测偏差值应检点数合格点数合格率（%）1234567891011121314151中线位移152管内底高程D1000mm10D1000mm30倒虹吸管33相邻管内底错口D1000mm3D1000mm5交 方班 组/接 方班 组/监 理意 见签 字：平均合格率（%）评 定 等 级施工项目技术负责人： 施工员： 质检
11、员： 年 月 日隐蔽工程检查验收记录工程名称三国城路（陈龙段）污水管网收集工程施工单位安徽昱天建设工程有限公司隐检项目管道铺设隐检范围w-1井w-3井隐检内容及检查情况管道铺设、砼包管、中粗砂回填 验收意见局部砼包管达不到高度 处理意见增加砼包管复查人： 年 月 日施工项目技术负责人质检员监理单位建设单位管道接口 报验申请表工程名称：三国城路（陈龙段）污水管网收集工程 编号： 致：上海建通工程建设有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 管道接口 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附： 1、管道接口检验批质量验收记录表 2、隐蔽工程检查验收记录 3、工序质量评定表 4、工程质量验收
12、记录 承包单位（章） 项目经理 日 期 审核意见：验 收 合 格 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 管道接口 检验批质量验收记录编号工程名称三国城路（陈龙段）污水管网收集工程分部工程名称污水沟槽分项工程名称管道接口施工单位安徽昱天建设工程有限公司专业工长/项目经理验收批名称、部位w-1井w-3井分包单位/分包项目经理/施工班组长主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准GB502682008监理(建设)单位验收记录15.10.7.1管及管件、橡胶圈的产品质量符合规定要求合格25.10.7.2 柔性接口的橡胶圈位置正确，无扭曲、外露现象；承口、插口无破损、开裂一般项目15.10.7.4
13、柔性接口的安装位置正确，其纵向间系符合规范规定25.10.7.6管道沿曲线安装时，接口转角符合规定35.10.7.7管道接口的填缝符合设计要求，密实、光洁、平整施工单位检查评定结果主控与一般项目全部合格，符合质量验收规范要求。项目专业质量检查员： 年 月 日监理(建设)单位验收结论同意此路段工序隐蔽监理工程师：(建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 隐蔽工程检查验收记录工程名称三国城路（陈龙段）污水管网收集工程施工单位安徽昱天建设工程有限公司隐检项目管道接口隐检范围w-1井w-3井隐检内容及检查情况大小头管口之间的缝隙、橡胶圈安装验收意见符合要求 处理意见复查人： 年 月 日施工项目技术负
14、责人质检员监理单位建设单位工 序 质 量 评 定 表单位工程名称：三国城路（陈龙段）污水管网收集工程 部位名称：w-1井w-3井 工序名称：管道接口 管径: 1000mm主要工程数量52m序号外观检查项目质量情况评定意见1承插口、企口承插口或企口多种接口应平直，环形间隙应均匀，灰口应整齐、密实、饱满，不得有裂缝、空鼓等现象。符合设计要求2抹带口 抹带接口应表面平整密实，不得有间断和裂缝、空鼓等现象。3序号量测项目规定值或允许偏差（mm）实测值或实测偏差值应检点数合格点数合格率（%）1234567891011121314151中线位移152管内底高程503相邻管内底错口不小于规定4橡胶带接口宽度
15、+5.05橡胶带接口厚度+5.0交 方班 组/接 方班 组/监 理意 见签 字：平均合格率（%）评 定 等 级施工项目技术负责人： 施工员： 质检员： 年 月 日 检查井施工 报验申请表工程名称：三国城路（陈龙段）污水管网收集工程 编号： 致：上海建通工程建设有限公司 （监理单位）我单位已完成了 检查井砌筑 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件： 1、沟槽回填检验批质量验收记录 2、隐蔽工程检查验收记录 3、工序质量评定表 4、工程质量验收记录 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见：验 收 合 格项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 井室检验批质量验收记录表单位（子单
16、位）工程名称三国城路（陈龙段）污水管网收集工程分部（子分部）工程名称检查井验收部位W-3施工单位安徽昱天建设工程有限公司项目经理分包单位/分包项目经理/施工执行标准名称及编号GB50268-2008施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1原材料、预制构件的质量合格合格2水泥砂浆强度、结构混凝土强度符合规范要求3井室结构符合规范要求一般项目1井室表面符合规范要求合格2内部构造符合规范要求3井室内踏步位置正确、牢固符合规范要求4井盖、座规格符合设计要求，安装稳固符合规范要求5井室允许偏差mm平面轴线位置(轴向、垂直轴向)15结构断面尺寸+10，0井室尺寸长、宽2
17、0直径井口高程农田或绿地+20路面与道路规定一致井底高程开槽法管道铺设Di100010Di 100015不开槽法管道铺设Di 1500+10，-20Di1500+20，-40踏步安装水平及垂直间距、外露长度10脚窝高、宽、深10流槽宽度+10施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 主控与一般项目全部合格，符合质量验收规范要求。 年 月 日 监理（建设）单位验收结论同意此路段工序隐蔽监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日工 序 质 量 评 定 表单位工程名称：三国城路（陈龙段）污水管网收集工程 部位名称： W-3 工序名称：检查井 管径: 1000
18、mm主要工程数量1序号外观检查项目质量情况评定意见1井 壁井壁必须相互垂直，不得有通缝，砂浆饱满，灰缝平整，抹面压光，不得有空鼓、裂缝等现象。符合设计要求2井 内井内流槽平顺，踏步安装牢固，位置准确，不得有建筑垃圾等杂物。3井 盖井盖必须完整无缺，安装平稳，位置正确。序号量测项目规定值或允许偏差（mm）实测值或实测偏差值应检点数合格点数合格率（%）12345678910111213141井身尺寸长 宽20直 径202井盖高程非路面20路 面与道路一致3井底高程01000mm1001000mm15交 方班 组/接 方班 组/监 理意 见签 字：平均合格率（%）评 定 等 级施工项目技术负责人：
19、施工员： 质检员： 年 月 日 隐蔽工程检查验收记录工程名称三国城路（陈龙段）污水管网收集工程施工单位安徽昱天建设工程有限公司隐检项目检查井隐检范围W-3隐检内容及检查情况井壁、井内、井盖、踏步安装 验收意见符合要求 处理意见复查人： 年 月 日施工项目技术负责人质检员监理单位建设单位沟槽回填 报验申请表工程名称：三国城路（陈龙段）污水管网收集工程 编号： 致： 上海建通工程建设有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 沟槽回填 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附： 1、沟槽回填检验批质量验收记录 2、 隐蔽工程检查验收记录 3、工序质量评定表 4、工程质量验收记录 承包单位（章
20、） 项目经理 日期 审核意见：验 收 合 格项目监理机构 总/专业监理工程师 日期 沟槽回填 检验批质量验收记录编号工程名称三国城路（陈龙段）污水管网收集工程 分部工程名称污水沟槽分项工程名称沟槽回填施工单位安徽昱天建设工程有限公司专业工长/项目经理验收批名称、部位W-1W-3分包单位/分包项目经理/施工班组长主控项目质量验收规范规定的检查项目及验收标准GB502682008监理(建设)单位验收记录14.6.3.1回填材料符合设计要求合格24.6.3.2沟槽无带水回填，回填密实3压实度90%合格一般项目15.10.9.5回填达到设计高程，表面平整25.10.9.6回填时管道及附属构筑物无损伤、
21、沉降、位移施工单位检查评定结果主控与一般项目全部合格，符合质量验收规范要求。项目专业质量检查员： 年 月 日监理(建设)单位验收结论同意此路段工序隐蔽监理工程师：(建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日隐蔽工程检查验收记录工程名称三国城路（陈龙段）污水管网收集工程 施工单位安徽昱天建设工程有限公司隐检项目沟槽回填隐检范围W-1W-3隐检内容及检查情况 回填达到设计高程，表面平整。回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、位移。验收意见符合要求 处理意见复查人： 年 月 日施工项目技术负责人质检员监理单位建设单位工 序 质 量 评 定 表单位工程名称：三国城路（陈龙段）污水管网收集工程 部位名称：W-1W-3 工序名称：沟槽回填 管径: 1000mm主要工程数量52m序号外观检查项目质量情况评定意见1CJJ2-90第3.2.1条填土经碾压、夯实后不得有翻浆、“弹簧”现象。合格2 第3.2.1条填土中不得含有淤泥、腐殖土，有机物质不得超过5。3序号量测项目规定值或允许偏差（mm）实测值或实测偏差值应检点数合格点数合格率（%）1234567891011121314151压实度轻击90交 方班 组/接 方班 组/监 理意 见签 字：平均合格率（%）评 定 等 级施工项目技术负责人： 施工员： 质检员： 年 月 日
