1、静脉输液治疗潜在的护理风险以及防范措施广州医学院附属肿瘤医院 胸外一科 姓名：王彩丽随着静脉输液的广泛应用，静脉输液实践的风险性也在增加。如何认识和防范静脉输液中存在的护理风险事件、有效降低输液相关的护理差错与纠纷的发生、提高输液安全与质量、已成为护理管理人员关注和亟待解决的问题。今日我科通过从严格依法行医，完善相关管理制度，成立静脉输液安全管理小组，加强静脉输液质量管理，建立完善的风险报告、反馈系统等方面加强静脉输液风险与安全管理。随着静脉输液治疗的广泛应用，新技术、新材料、新方法的不断出现，静脉输液护士在工作内容、手段、方式、范围等不断得到扩展和深化的同时，静脉输液实践的风险性也在增加。因
2、此应积极加强静脉输液过程中潜在的风险事件与安全的管理，以下我们集体讨论以及进一步学习有关于静脉输液治疗过程中风险与安全管理的一些具体措施： 一、严格依法行医在我科执业的护士均取得护士执业证书，并按要求注册，严格遵守各项规章制度和操作规程。明确规定护理学员和实习生必须在带教老师指导下才能进行护理技术操作，护理部和科护士长随时督查，私自单独操作者一经发现，护理学员取消培训资格，实习生辞退回学校，并对带教科室和老师给予相应的处罚。我科执行PICC置管术时，均由取得PICC置管资格认证的护理人员进行此项操作。二、完善静脉输液相关管理制度，成立静脉输液安全管理小组1、医院组织各职能部门不断修订、完善各项
3、规章制度，交接班制度、查对制度等五大护理核心制度要求护理人员人人熟知并认真落实，其中查对制度的落实、确保患者安全是关键。针对关键、薄弱环节制定了护理操作规范手册，人手一册，其中包括给药错误应急处理流程、药物过敏反应处理流程、药物不良反应应急处理流程等与静脉输液有关的应急预案，要求护理人员熟记内容，提高应急能力，在紧急情况下能有效应对。每个科室均下发了常见药物配伍禁忌表，护理人员可快速查找常见药物配伍禁忌。通过以上措施使护理安全工作制度化、程序化 、规范化，做到有章可循，从制度上保证了静脉输液治疗安全工作的落实。2、我院于2005年12月以来就成立了静脉输液安全管理小组，科护士长任组长；管理小组
4、由各科派遣护师及护师以上职称的人员参与，管理小组制定了岗位职责和会诊程序，每年安排值班表下发至全院各科室，涉及静脉输液方面的疑难问题或不良事件及时上报管理小组，必要时可扩大会诊。定期召开小组会议，学习静脉输液相关知识并对全院静脉输液安全管理工作进行总结，对存在的问题提出持续改进的安全防范措施。三、加强静脉输液质量管理1、树立“质量就是生命”的观念，确保护理安全，持续提高服务质量，将其作为风险管理的一种策略。科室组织经常性的常规制度学习，加强对新上岗人员的培训，从上岗起就规范他们的行为。对于思想松懈、明知故犯、工作责任心差的护理人员实行“零度宽容”，即决不宽容，毫不宽恕，使每位护理人员时刻牢记自
5、己的职责，加强慎独修养。2、加强静脉输液和院感管理相关知识的培训。分批派出静脉输液小组成员参加省内外举办的培训班，还要求静脉输液小组成员及时了解国内外有关静脉输液的最新动态。同时由输液组成员对各自科室内的护理人员进行静脉输液相关知识培训，科室出现与静脉输液有关的不良事件及时按程序上报。护理部每年组织一次全院范围内的静脉输液安全管理知识专题讲座，内容包括静脉输液护理现状及展望、静脉输液护理方案决策、药物性质与静脉输液的关系、静脉输液并发症的预防及处理、护士的自我防范措施、外周静脉留置针操作规范及注意事项等，年终组织专题案例分析，对易发生纠纷的环节与行为进行讨论，从中吸取经验教训。每年还组织1-2
6、次医院感染管理相关知识的学习，提高通过不同层面、不同范围、不同形式的培训增强了护理人员对静脉输液治疗安全与风险管理的意识，从而自觉规范行为。3、 规范操作行为，严格落实医院感染管理相关规定。（1） 护理部申请统一购买了临床护理技术操作规范基础篇，人手一册，要求护理人员严格按照操作规程执行。护理部、科护士长、护士长随时随机对执行情况进行督查，每月随机进行操作考试，规范操作行为。（2） 严格执行查对制度，要求保证查对的严谨性，护理人员必须携带输液卡到床旁进行查对，查对患者时必须采取询问患者姓名的方式进行。对危重、手术、昏迷、意识模糊以及无自主行为能力的人实行腕带识别制，以提高对患者身份识别的准确性
7、。（3） 加强静脉输液各个环节的院感管理监控。重点是治疗室的管理、操作过程中无菌原则的遵守、操作前后手卫生执行情况、口罩佩戴情况、输液结束后用物的规范处置等。同时加强职业防护教育，采取标准预防，提倡使用安全产品。（4） 强化法律意识，完善各种记录。教育护士在严格执行操作规程的同时要加强护理证据的收集与管理。与静脉输液有关的证据主要包括：护理记录、各种同意书、有护士签名的治疗执行单等，对化疗和PICC置管的患者必须实施知情告知和签字制度。各类输液执行单按规定的时间执行，同时签上执行者姓名和执行时间。四、建立完善的风险报告、反馈系统，持续改进建立风险事件报告系统，强化内部管理机制，提倡不断提高，不
8、断改正的精神。任何一个人，即使是最谨慎的医务人员也会出差错，即使不让所有出错的人从事医疗活动，也不能防止以后不再发生医疗差错。因此我们对当事人避免单纯的批评责备，而是采取“治病救人”的教育方法，一方面教育护士要积极进行自我归因，鼓励其找出错误的根本原因并加以彻底纠正，吸取教训，总结经验，以防止其他人员重犯同样的错误；另一方面，倡导当事人主动报告差错、事故，使之形成风气。只有发现问题才能解决问题，在发现问题中找出工作的薄弱环节，在解决问题中寻找更好的方法才能实现持久的安全。只有这样，我们静脉输液的风险以及安全管理才能取到比较理想的效果，才能做到“三好一满意”的优质护理服务，确保患者的安全。近期我
9、科无静脉输液护理有关的不良事件，无差错发生。我们意识到提供高质量的静脉输液护理是预防静脉输液治疗风险、确保安全的最好方法，同时还需加强对护理人员相关知识的培训，加强与患者的沟通，建立良好的护患关系，完善证据系统管理。目前我们医院已构建了静脉输液配置中心，除此，我们还在继续不断地探索、学习管理经验，持续改进工作，计划通过培养静脉输液专科护士、完善静脉输液管理小组职能等途径为患者提供安全、有效、快捷的静脉输液治疗。输液反应的处理报告制度 当输液病人可疑或发生输液反应时，护士应及时报告当值医师，积极配合对症治疗，如寒战者给予保暖、高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予药物处理，同时做好下列工作：1）
10、立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医生。2）配合值班医师，对症治疗、抢救。3）留取标本及抽血培养。4）检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液、输液器、头皮针及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋，把输液瓶（袋）连滴管、针头包好，医.学教育网搜集整理放冰箱保存，与药剂科或检验科联系，药品待药剂科转交相关部门抽样检查，输液器等用具应由检验科细菌实验室做相关的细菌学检验。5）上述各项均应填写输液反应报告表，上报护理部，感染管理科，医务部，并做好护理记录及交班工作。6）准确记录病情变化及处理措施。7）各科设输液及输血反应登记本并
11、及时记录，记录内容包括：科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、入院时间、诊断；输液（血）的名称、批号、生产单位、生产日期、数量、输注方式；反应的临床表现、处理情况、发生反应的时间；送检标本名称、检测结果、报告日期。 五、熟悉常见输液反应以及药物外渗的常规护理、加强防范措施、减少并发症 （一）常见输液反应的防治及护理 1、发热反应（1）发病特点：在输液过程中患者突然畏寒，不自主颤抖，迅速转为高热，严重发绀，面色苍白，重者心率快，脉细速，虚脱，多数经处理后迅速好转。发热反应是输液反应中最常见的一种，较常见的原因有致热原病菌（普通菌和毒菌等）或其他物质污染液体或输液用品，也可能因药物不纯或药物有配伍
12、禁忌所致。（2） 防治和护理：在输液过程中，寒战反应一旦出现，应立即暂停或完全停止输液，并详细检查发生反应的原因。寒战发冷时保暖，立即注射非那根（2550 mg）或其他抗过敏药物，艾灸百会穴，发生虚脱时可针刺人中，严重时可注射肾上腺素（0.51 mg）。留观病人待退热至38以下，并无其他不适才可离开。 2、血栓性静脉炎：由于长期输注高渗葡萄糖液体、血管内膜药物以及细胞毒性药物所引起病变的静脉内膜发炎并导致静脉管腔内血液凝成血栓。（1）主要症状：局部沿静脉径路上有红肿、触痛、热痛等，但一般无全身症状或仅有不适感。（2）防治和护理：安慰病人消除紧张情绪，为病人更换注射部位使患肢休息，局部热敷，严重
13、时局部用95酒精或50硫酸镁行热湿敷。3、急性肺水肿：肺癌术后患者多见（1）发病特点：输液过量或过快，特别是输入含钠液体过多时，容易发生急性肺水肿，原有心脏病，心功能不全者，肺癌术后肺功能不全者，老年体弱儿童输液应特别注意，发病时患者突然感到呼吸困难、气促、剧烈咳嗽、烦躁不安、口唇发绀，严重时口鼻可喷涌出大量粉红色泡沫样液，听诊两肺出现干湿性啰音，心音弱速。（2）防治和护理：发现这种情况，应立即停止输液，取端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担，立即加压吸氧。湿化瓶给予20%30%酒精，湿化吸氧，必要时静脉滴注氨茶碱，利尿药液以利尿排水。西地兰0.4 mg加50葡萄糖40 ml缓慢静注
14、等对症处理。 4、过敏反应（1）主要为药物性过敏性反应为多见：目前，在临床上多见于清开灵注射液、双黄连注射液、氧氟沙星类注射液，静脉输液时10 min1 h左右病人出现皮肤荨麻疹、有瘙痒、重者胸闷、发热、口唇发绀，此时应注意休克发生。 （2）防治和护理：立即更换药液和输液管，即用5葡萄糖维持输液，以便抢救用药，立即注射非那根25 mg，地塞米松5 mg，严重者给予吸氧，肌注肾上腺素1 mg，有过敏性休克者按抗休克处理。严密观察病人全身情况，直至症状完全消失才可离院。5、空气栓塞（1）发病特点：由于输液管输液时空气未排尽，输液管连接不紧密，加压输液，连续输液接瓶时不及时而又没有注意重排空气，使空
15、气进入静脉，随血流经右心房到右心室内阻塞肺动脉口，使血液不能进入肺内，引起严重缺氧。此时，病人感到胸闷，呼吸困难或严重发绀，听诊心前区可闻及一个响亮的”水泡声”.(2)防治和护理: 立即停止输液，通知医生，积极配合抢救，安慰病人，以减轻恐惧感。立即给予病人至左侧卧位和头低足高位，以减少空气进入肺动脉口。并给予氧气吸入，严密观察病人全身情况，必要时对症处理。 （二）静脉输液外渗性损伤的防治药物从静脉注入是临床上广泛用于防治疾病及抢救危重病人的一种迅速而有效的给药途径，但是思想上麻痹，技术上不娴熟，病房巡视的忽略和有关药理知识的缺乏等，常常会导致不同程度的输液外渗影响给药，尤其我们医院化疗药物的使
16、用，引起组织严重损伤而加重病人的痛苦。护理人员要了解静脉输液外渗的机理。为寻求有效的防治方法，避免和解除静脉渗漏给病人造成的痛苦，同道们进行了诸多的探讨和尝试，本文对静脉输液渗漏性损伤的防治报告如下：1、外渗性损伤的因素：造成静脉渗漏性损伤因素很多，最主要的有以下几方面（1）药物因素：主要是细胞毒性药物、药物浓度过高和药物本身的理化因素。包括药物酸碱度、渗透压、药物浓度、药物对细胞代谢功能的影响。引起渗漏性损伤的常见药物有抗肿瘤药物，如THP（吡柔比星）、阿霉素、盖诺、健择、择菲等等一些强刺激性化疗药物。血管收缩药，如去甲肾上腺素、多巴胺、阿拉明;阳离子溶液，如氧化钙、葡萄糖酸钙;高渗液，如5
17、0%葡萄糖，20%甘露醇。 （2）机械因素：机械性损伤多为穿刺技术不熟练，一次给药多次穿刺，选择血管不当，特别是反复化疗的患者，没有做到有计划地选择血管，针头固定不牢，拔针后按压针眼不正确，由于病人长期药液输入化疗，组织缺血缺氧致毛细血管通透性增高，特别是在肢端末梢循环不良部位如手背、足背内踝等处穿刺所致。 （3）机体与外环境因素：病人本身血小板数量多，静脉注射部位弯曲，血管充盈度差，病人不合作，尤其是长时间化疗的患者，大多血管呈条索性静脉炎、没有弹性、易滑动，不易掌握深浅度，特别是静脉曲张的血管，输注药物后极易引起外渗。2、静脉外渗的预防 （1）熟练掌握穿刺技术，加强护理人员责任心 经常观察
18、巡视病人，尤其对意识障碍或没有陪护的患者，更要加强巡视病房、经常观察输液情况。输液外渗一旦发生应立即更换输液部位。合理使用静脉，有计划地选择静脉，保护静脉不受损伤。原则上:从小静脉到大静脉，从肢体远端到肢体近端静脉。各条静脉交替使用，使受损的血管有足够的修复时间，一般选择弹性较好、部位适当、较直的静脉有利于穿刺。进针要充分，中途要抽回血，证明针头确实完全在血管内，再将针头固定妥当。 （2）正确掌握静脉输注药物的浓度：静脉应用强烈刺激药物应正确掌握给药的方法、浓度及输液速度，化疗药物使用前先脉冲式用生理盐水、通畅后才给药。如碳酸氢钠给药浓度成人一般选用5%，而新生儿应用浓度即1.25%等渗碳酸氢
19、钠，静滴氯化钾浓度一般为0.3%以下，输液速度每分钟30滴左右，静滴钙剂除严格控制滴速外，还要经常更换输液血管，输液量多时，应先输钙剂组，有把握将药物注入在血管内以防药物外渗造成血管和周围组织坏死。 3、静脉外渗的处理 （1）减少静脉外渗给病人造成的痛苦：我们应立即停止输液、更换输液管、重新选择输液部位，并积极采取治疗措施，清除组织水肿和药物对细胞毒性作用。 （2）冷敷：冷敷可使局部血管收缩，减轻局部水肿和药物的扩散，从而减轻局部组织的损害，如化疗药物外渗用20%40%碳酸氢钠冷敷治疗，取得较好的效果。 （3）热敷：主要用于血管收缩药，阳离子溶液，高渗液及化疗药物外渗治疗，在药物外渗发生24h后，如葡萄糖酸钙、甘露醇等外渗治疗均收到很好的效果。（4）中药湿敷：主要用于长期静脉注射的药物如氯化钾、红霉素、10%葡萄糖酸钙等致注射部位的静脉壁炎性渗出而引起的炎症症状，采取中药湿敷取得较好的效果，减轻病人的痛苦。 （5）局部封闭：主要对于化疗药物引起的外渗，临床常采用利多卡因加地塞米松予盐水稀释后，予外渗点为中心行环形皮下注射进行封闭。对普鲁卡因皮试阴性者也可用于封闭。我们也可有选择性地用药物的拮抗剂给予封闭，如磷代磷酸钠常用于一些化疗药物的解毒剂。在临床护理工作中，必须根据外渗药物的性质等具体情况采取相应措施才能奏效，如果不加思考地使用反而增加病人的痛苦。
