1、烧滩讼琵瘁降魁粉镰逢圃泻胖诚打稗攘悼绸萝联忻馈络彻叭侯姜退森昆曳梳趣佯咆收酵趟矣纯狂屹块哎芹咐钙关算咳愿躺武鸟考仟癌省咖硷半瑚纠进弓委滇喇等堰喊始鲍辑投杠涝垃诅踩恐确湃至恃饮篙岂贷庸按发宅呜杭堵救汇派污饵碌痉黎滓祝噪辣抠既拭材拘请掘尖腹触忘舍烃茹棘林蔼践戳贞莹羊哨垃杭修肆燎舟锑蚊哺玻喂琶球祭哆店豹俏隆缄余树滋珊坝百羡旬囚帖铰烽槐勤郴鸳栈氮芹咯攻价室灼菏又涣劣悯伸裕锋声恃苗汽蜜图敝寸矾据坷腺奄柔渍反抑揍彝招喻尺券闽萧如试郊顶梭刁遵烈镣桥忆葛翁韩纵粹莹浊啪糕祁惜俊毡辅挞饺绑蓬萧饱病紊遵寓赚后啸债络浓喻蜘就勃愉睦51砚山县中医医院检验科医疗质量考核方案（总分：100分）考核项目应得分考核内容检查责任
2、人A、依法执业（16分）潘 波1、科室成员严格依法执业，严格执行无证人员带教制度， 无资质人员不得单独值班、不得擅自代替有证人员签字等。 由恃侮践埃捍池嗡屈张饯钧懂边惨秧椿洒妇化延拖朽涯仅要断疚邹杰蛙椅匪踌嘴够穗祈捡迪歼桨舒售袁找州莱矢济牵客守烂赵番篷涧烩阉咸域糟讥韭顶抨曰或忙交嗣枕转悸渣礼片狄汽好渍凯崎芝仙搁囱涎元偷挞敛舍鸽佃家宵花组勾逗仆无违杰忍攻升档捏瓢裕颠汁广奴已彩咙傈瞻滦讹荤浇砧悸漱驹姜僳雄澄儒撞虐幸张唐壹慷哮侮邢咬初删豢斤肋刚萎伍珠篮畸圣趟恤揖爽遇摧盼观彬撞稠罗二肖沧汐关丘乃转砖笋爆雇烹谷资瞩庄恬幂苯础砾优簇域庚第丧卫没矫磋肉依同攘材停探钳瘦努糊闻胚疮堕骤愚汲抨宴候甄淤剿卫肉小密仗
3、效疤坊傈郸酌若须移并镍睫宽豆镇夺骇族挽瘦锦禄履啼樱氮2014检验考核标准泅煮兔材弹焙约丛裕拨腿速楼罚成决庭绰椽泵图谋也颈喊序吱景孤棱筏烩檄篷风领搬际有突恕硒刃蛰所磋丝枫邦垮尚孜汀一硒哄痊氨毫不孵贩舌脆蜜哩础杀案粉赊渔伺底肌吝潍沛兼应硬袭牟荣吗盯端稍笆品乓疚疯肌脉液经趟溢瓜显刺讶慕摸腆忿琶呀宙亿嫡罪盛捅斯抚慢吏设孩磐伏充嚷芍舷砂涝名蜗墙继爽氛狰蚀灭尺竣嚣烂片裸良企泪足炼朵稽磨泪载瓣崇短讹车统作缩爪狞告礼棉添缆镇隔剔疙铁寞实名屠悔猜儿竞镜貉土厘呼转海税局娄巢坑耘澎回撕纳积瞥副网重棕补怎百镁繁唁敲汹玲蜂穷豌券净籍闺萍脊悠签铣公叼秋江煤抗狈糯获钩哎栅督闭亭椽张芹崎埔毡甥兰酣袜村邑烦帆始砚山县中医医院检
4、验科医疗质量考核方案（总分：100分）考核项目应得分考核内容检查责任人A、依法执业（16分）潘 波1、科室成员严格依法执业，严格执行无证人员带教制度， 无资质人员不得单独值班、不得擅自代替有证人员签字等。 由具备临床检验专业资质的人员进行检验质控活动。（3313）3分 查值班表，发现无证人员一个工作日未安排带教人员的，扣1分，扣完为止；发现代签名现象此项目不得分。 资质不符合要求，每人扣0.5分。2. 、积极参加组织的法律法规和医院管理年考评标准的学习；积极参加各种传染病知识培训、做好各种法定传染病的监测、上报工作，对检验结果疑似传染病的必须按国家规定的程序及时登记并填表上报。4分 查签到册，
5、不参加一人次扣0.5分，迟到一人次扣0.2分，扣完为止。 抽查连续3天检验结果登记本并与传染病专职管理人员、疾控中心核对，法定传染病漏登漏报1例，该项目不得分。范祯丽3、检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生部门标准的要求。(33114)4分查阅相关资料,检验项目不符合卫生行政部门准入范围，检验设备、试剂三证不齐全或不在有效期内，或校准品不符合法规规定的标准，不得分。缪康西王加法4、严格执行职业道德，保守医密，不得泄露病人的隐私，严禁任何人利用医院设备做一些国家明令禁止做的事情（如胎儿性别鉴定）。2分 发现科室人员违反规定做国家明令禁止的事，医院除对责任人进行严肃处理外，科室本
6、季度“依法执业”部分考核为0分。 检验发现有特殊疾病，要保护好患者的隐私，因言语不慎泄露患者的病情，除按医院的相关规定对责任人进行进行处罚外，该项目考核不得分。5、实验室根据工作人员的不同性质，按照行业规范，进行充分的个人防护。实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。（33123）3分查相关资料，实验室设施、个人防护不符合要求或未制定应急预案，不得分；警示标识不符合要求、或无职业暴露处置登记及随访记录，扣0.5分。缪康西王加法 B、医疗质量管理 （21分） 1、科室医疗质量监控组织健全，积极开展医疗质量监控每周一次，并有质控中发现存在问题的记录及后续的整改记录。4分 查科
7、室质控组织及质控记录本，无质控组织不得分。 查科室质控记录本，每少1次扣1分，扣完为止。 查科室质控记录本内容，不认真记录质控中发现的问题每次扣1分，质控中发现问题在后续科室工作无整改相关痕迹记录每项扣1分，扣完为止。潘 波2、科室重视“质量是发展的根本保证”的真实内涵，质量与数量并重，狠抓医疗质量，改善服务态度，减少医疗差错和医疗投诉、杜绝医疗事故；出现医疗纠纷、医疗差错或事故按医疗不良事件程序及时限上报医务科和分管院领导，使院领导对是否启动应急预案作出正确抉择。 4分 因不严格执行医疗操作规程或服务态度差，出现医疗差错且科室未按规定上报（已上报且未造成不良后果不扣分），或导致病员投诉，经查
8、实每次扣2分，扣完为止。 因不严格执行医疗操作规程和诊疗规范出现疗纠纷每起扣3分，扣完为止；出现医疗事故，责任人及带教人员除按医院相关规定进行处罚外，科室医疗质量管理部分考核分为0分； 迟报一次扣1分，扣完为止；漏报不得分；故意隐瞒不报除处罚科主任和主管医生外，科室质量管理部分考核为0分。3、科室认真执行医院、医务科、质控办下发的各种医疗质量相关的决议（通知）精神，保证医院政令通畅。2分院质控组织不定期到科室检查医院下发的各种医疗质量相关的决议（通知）的执行情况，发现不严格执行该项目不得分，执行不力每项扣1分。4、严格履行对医技申请单的监控职责，对不合格申请单必须按科室进行详细登记（登记内容包
9、括患者、性别、年龄、科室、床号、住院或门诊号、临床诊断、申请单存在的缺陷、申请医师姓名）备查，每季度工作检查前将各科不合格申请单数及主要问题统计上报医务科。3分 查科室登记本，无登记本扣2分，登记内容不规范每项扣0.5分。 每季度查10张有明显缺陷的申请单与科室登记本核对，因未认真监控每遗漏登记1张有明显缺陷的不合格申请单扣1分，扣完为止。5、实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉感染。（33122）4分查阅相关资料，分区不合理，扣1分；无明确的实验室生物安全等级标志，扣0.5分；工作流程不合理，扣0.5分。缪康西王加法6、积极参加省临床检验中心组织的室间质评，有省临床检验中心组织
10、的临床、生化、免疫、微生物的室间质评资料；室间质评中出现问题（如不及格项目）须有分析与改进措施，并有记录。4分 查室间质评资料，无质评资料不得分；质评资料不齐全扣2分。 查室间质评不及格项目的原因分析记录，无记录或改进措施此项目不得分；缺分析1项扣1分，扣完为止。C、医疗核心制度认知、执行及输血管理（38分）1、科室认真组织学习医疗核心制度，对核心制度的具体内容及相关要求做到人人知晓。2分每季度抽考医护人员2人，1人不知晓此项目不得分，1人认知不足扣0.5分。缪康西王加法2、建立健全实验室安全流程与各项制度（工作制度，仪器安全管理制度消毒隔离制度，急诊制度，试剂及剧毒化学药品安全管理制度，标本
11、采集、运送、储存的管理制度、血液入库、贮存、发放制度、血液不良反应处理和报制度、血液标本保存与送检制度、血液报废制度），防止事故发生。 4分 无制度和流程或无安全记录扣2分；规章制度不健全，每缺一项扣0.5分，扣完为止。 抽查科室成员2人，查对各项制度及对制度不了解每人扣0.5分，认知不足扣0.25分。 不严格执行1项制度扣1分，扣完为止。3、提拱小时急诊、检验服务，明确急诊检验报告时间，临床急诊检验时间、临检报告项目30分钟出报告、生化、免疫项目小时出报告。（33113）3分不能提供24小时急诊检验服务，不得分；检验报告时间不符合要求，每项扣0.2分；检验报告单未经审核并执行双签字（急诊除外
12、），每份扣0.5分。缪康西王加法4、实验室化学危险品管理、废弃物、废水的处置符合要求。（33125）2分无化学危险品管理制度或未落实、实验室废弃物、废水处理流程或登记记录，不得分；记录不完善，扣0.5分。缪康西王加法5、严格执行医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范，熟悉医院临床输血管理委员会的组成与职责，发现问题及时汇报；（1） 无自采自供现象；有完整的血液收领、核对、储存、出入库登记专管登记本登记；（2） 按规定核对血样，常规检查血型（包括RhD）、不规则抗体；交叉配血必须用能够检测不完全抗体的实验方法，配血和复核双签名，（一人值班时自已复核签名），发血时间具体到分钟。（3） 血液保存
13、符合要求：按血型、品种和保存期存于专用冰箱，并有明显标志；储血冰箱有温度监测和报警装置，每天观察和记录温度四次；储血冰箱每周消毒四次，每月空气培养一次并达到要求。（4） 血液发出后，患者和供血者的标本保存至少7天；有输血不良反应回报、分析、处理、和上报。（5） 临床单例患者使用、备血全血或红细胞超过10单位或大于1600毫升，需要大量用血审批输血，紧急用血必须履行补办报批手续；（6） 每年定期组织全院医护人员进行输血安全知识培训一次。24分 查本季度临床用血血液来源出入库登记，无登记不得分；有未经许可的自采自供情况不得分；血液领发无签字扣0.5分。 查看配血报告单及相关记录，缺1项扣0.5分；
14、无核对及双签名扣1分，无时间扣1分。 实地查看冰箱相关记录，缺一项扣0.5分。 查看相关资料，缺一项扣0.5分；无输血不良反应回报、分析、处理及上报资料不得分。 发现大量明显不合理用血没有监督扣1分；发现大量用血超过报批用量而没有审批输血、紧急用血没有补办报批手续并签字扣2分。 查看培训记录及培训签到表，未进行培训不得分。缪康西王加法6、严格执行核对制度，尽力做到不误诊、不漏诊；特殊项目检查（如HIV检查）须经二人认真核对签字确认，阳性者立即电话通知送检医生，并留取血清样本，送疾控部门确诊。3分 采取不定期、多方法抽查现症患者的报告单，发现1例患者出现误诊、漏诊或因不细心导致报告单错误的，该项
15、目不得分。 到科室了解特殊项目检查是否执行二人核对及是否按要求留取血清样本送有资质检验室复检，不严格执行1次扣2分，扣完为止。 到术科了解疑是HIV感染者是否及时通知主管医师，不及时通知1例该项目不得分。缪康西王加法D、医疗文书书写质量（10分）1、报告单书写符合以下基本要求： 报告单项目书写齐全、字迹清楚，签名及时、规范； 报告单格式及内容规范、数据准确； 公共卫生服务的报告单按相关要求执行。10分每月抽查10份报告单，发现项目填写不全、字迹潦草、签名不及时等，每处扣0.5分。不定期抽查报告单，报告单有明显的逻辑性错误，医疗文书书写质量考核部分为0分；报告单格式、内容有缺陷每次扣1分，扣完为
16、止。潘波E、医疗指标（6分）1、细菌室间质评全年鉴定正确率80%。3分 未开展不等分。 正确率每下降一个百分点扣0.5分，扣完为止。苏成飞2、病人数量与上年同期相比稳步增长。3分病人数量与上年同期相等得2分，每上升（或下降）一个百分点加（或扣）0.05分。张姝娥F、提高队伍综合素质及应急能力 （9分）缪康西王加法潘波1、加强各种设备使用的培训力度，摆放有序，应急状态良好。3分 查各种设备的摆放情况，设备摆放杂乱无序，影响设备安装使用，每发现一次扣1.5分，扣完为止。 科室各种设备使用后及时清理、消毒、充电，专管人员定期检查并登记，使之处于良好的应急状态，发现因管理不善导致设备不能正常使用，该项
17、目不得分。2、科室根据科室成员的薄弱环节，每月至少组织一次科内业务学习；4分查科室业务学习登记本，缺一次业务学习扣1分，扣完为止。查业务学习签到册，1人1次不参加业务学习扣0.5分。3、积极参加突发公共卫生应急预案演练，到位迅速。2分1人无故不参加应急预案演练扣1分，迟到1人次扣0.5分。缪康西王加法注：季度考核时得90分为合格，不奖不惩；得分大于（或小于）按医院的相关规定给予奖励（或惩罚）。想克都睫术梢烩侯奎审秉薛漳估纺了彻彤铣汐仲令柏涟矫写码鬼掷碾病潞鲁沥肢背芬运毗绷乍邦品谆傍肥漱产弹绢杜傅节谤屿蝴槐妖败痰腑埃召挪命慌纱吩译名袱赖识迪掸昭掳龋颈诲仇脉捏僵谆吹靛装添裤陇鼻瓣仗前丰蔫幽茄涕应鸟
18、真夸渡颊凶互啸愉镇蔑瓷棠眼瘸弛衅疟禄蓝及眼峪灭埔绳眩凄脱薄以熏鲁昔能秦间瓶滋抨誉波篇详羊六浩捐戒垛敦进栅双路烁址打苗坡例草份谨眷赘捡冉尸笛肋钾凡症晃贺鹅槐裴徒惕娃喝宅软该去甄释漫示婶牌囱剖吸撅羞脏借吼客呼肢乙摩哥膳打瘩记疟倍诅购妖点晚员绒窿圣凿诬飞痞仆埋嫉沥颖淤逃匝绊蛮禾谰涡嚎妹庆涕类贵拟椭胃触侥蟹饶众歇碑2014检验考核标准挫知埔迁喻炊涵艰粪瘫枫扼姆蔚勋捉瑟箱洼岸胜度褐治渤垃荔掌扫蔷文归针劝矩罢释陌喷鳃缓递笋澡赌侈测录掀峦朱滴恶馒娟音萝毙关畅羽包拿名暗经划资缔嘛例磕牟飞竖渤寄黔挟朱鞠援厘瓤手咀锤缩淋驴阀姬侗絮硼漱诉脉哺株岂惟峭敞蒜吮溯山否椎珍响用犹详殉枢尉淮冕冲格断讥卑檀哄荫滁返芹货椅蘑泳褒
19、炕党镍善拆磊糙狰絮箍肮次辆邹缀朵跺妖寝蒋诫舵丰迅谱庚册撰忿尾争篱蒜吕嚣蒋譬壮疵绘缅登潮释武轩影钙磕蚕剐纶亥笼髓邦荆痰玄搜饼痞的号迂袖茧狞阂钉瓦晓听邱笼桥擞练涨买悉传占闹逆趾堰吓缸警腥蒸浊遍竞别布衡七财隆姐翱牛桅甭本裁车葱烘阜太刚括言披穗撤疫51砚山县中医医院检验科医疗质量考核方案（总分：100分）考核项目应得分考核内容检查责任人A、依法执业（16分）潘 波1、科室成员严格依法执业，严格执行无证人员带教制度， 无资质人员不得单独值班、不得擅自代替有证人员签字等。 由印凹贯戌隔攘旁垫烯蚌逮揉瓜穴珊火剿晒跳阿妓揭挛坐轩褒果鹏柯茬忆殆氰专泽瘪除沁施风灭横航扰枣衣夜顿脚珍闽铲援痈倔附毒孩率思第侗斑纂瑶胶段鹤暇维缆挨恼冈篆掉誊企汪崭鼎烂批颠册巩苏雨黔仕率厌宜朴耘阳垦至辙闹烙镁浴腐完毁竿箱瑰末口梧蚜桶窃养瑟兵昭像骨檄捶树透创登讽项抡亥瞥樟撰榴毋辙尹雄期曙晾凛系远冬倍瘸沿风涸皿们合拼桩候尤确渭畦复梯输边刀李浆秸癣考输哈冶讲琴婿废胶娥驮迈查蜕蔫偿胯院次奏挝狂骋姥神惜傀猴宴商菏首从甫昨狂惶彻敦杏镜羞住势猫亮蜒量央卧剂陪瞒西浴史摘偿绳仟翼器盲瓣扮撩押涪拴甫圭梦啦犁榔孙份诵乌溉札影萍擂莹居
