1、人工耳蜗救助项目定点康复机构申报审批表 机构注册名称 (盖章) 是否独立 法人 是 否 机构法人 (签字) 组织机构 代码 机构地址 _省 _市 _ 县(区) _ 邮 编 项目负责人 (签字) 技术职称 联系方式 电话 传真 行政职务 Email 机构成立时间 经费来源 拨款 自筹 其他 _ 隶属关系 残联 教育 民政 卫生 民 办 其他 _ 人员 工作人员共( )名,其中:行政管理( )名,专业人员( )名; 1、听力人员( )名 (其中:取得国家助听器验配资格 名;取得中聋康小儿听力学认证 名;取得中聋康调机培训认证 名) 2、康复教师( )名 (其中持有教师证 名;取得听觉口语法教学培训
2、认证 名) 设备 1、听力设备: 带有声场和视觉强化测试条件的听力计 声级计 测听玩具 2、教学设备: 电化教学设备:计算机 投 影仪 摄像机 照相机 电视机 DVD 机 打印机 扫描仪 3、玩教具:玩具人均 件 /套,图书人均 册 4、评估用具:听觉评估 言语评估 学习能力及精神行为评估 场地 建筑总面积( ),布局是否相对独立:是 否 单训室( )间,面积( ) /间;集体教室( )间,面积( ) /间 亲子活动室( )间,面积( ) /间 测听室( )间,面积( ) /间;编程室( )间,面积( ) /间 业务 全日 制机构在训聋儿( )名(其中助听器康复 名,人工耳蜗康复 名); 非全
3、日制康复聋儿( )名(其中助听器康复 名,人工耳蜗康复 名); 是否开展家长培训 是 否 开展 情况 是否开展以下听力服务: 纯音测听 助听器选配及评估 听觉言语能力评估 耳蜗调机 (澳大利亚 奥地利 美国 国产) 学习能力及精神行为发育测试 组织会诊 其他: 是否开展以下康复服务: 1、集体教学 是(班级数: ; 名聋儿 /班) 否 2、个别化教学 是 否 ( 1)是否开展听觉口语法教学 是 否 ( 2)训练频次:机构在训频次: 次 /周 /人, 分钟 /次 /人; 亲子同训频次: 次 /周 /人, 分钟 /次 /人;预约单训频次: 次 /周 /人, 分钟 /次 /人 3、是否开展后续康复指导 是(频次: 次 / /人) 否 4、是否开展医教结合服务 是 否 是否建立以下业务档案: 1、耳蜗咨询档案: 是 否 2、术前和术后评估档案:是 否 3、术后康复教学档案: 是 否 申请理由 阐述 签字(盖章) 日期: 当地残联 推荐意见 签字(盖章) 日期: 专家 评审意见 签字(盖章) 日期: 省残联 认定意见 1、 是否为全聋协办登记的法人机构 是 否 2、 是否通过年检 是 否 3、基层机构达标验收 是 否 4、综合认定意见: 签字(盖章) 日期: