1、 辅助药物临床使用管理规范（试行) 依据江西省卫计委关于进一步加强药械管理，促进合理用药用械工作的通知（赣卫医字201619号）、关于加强辅助药物临床使用管理工作的通知（洪卫医字201656号）的要求，为加强我院临床合理用药管理，规范辅助药物使用，防止临床辅助药物超范围、超适应症等过度使用，特制定本管理规范及辅助药物目录。 一、管理组织参考抗菌药物合理应用专项管理工作经验，由我院药事管理与治疗学委员会及抗菌药物管理工作组承担辅助药物的管理工作，其职责如下：（1） 制定医院辅助用药合理使用的目标和要求；（2） 组织医务人员进行辅助用药合理使用相关知识培训；（3） 对辅助用药临床使用情况进行检查和
2、评价；（4） 向临床科室反馈辅助用药临床应用中存在的问题；（5） 定期公布全院辅助药品的使用情况并通报当事科室、当事医师合 理用药评价情况；（6） 根据检查结果提出对科室及个人的处罚决定。二、辅助药物的定义及分类（1） 辅助药物的定义：指在药品说明书或临床诊疗指南中对某种疾病的作用明确为辅助作用的药物。是指有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的药物；或有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药品。单用此类药物，不能达到治疗该疾病的目的。辅助用药是相对于治疗性药物而言的，因此医院根据药物的药理作用和特点，制定辅助用药品种目录（详见附表)。 （2） 辅助治
3、疗用药分类：维生素类、肝胆疾病辅助类、免疫调节剂、血浆及代用品类、辅酶类、肠内肠外营养类、其他生物制品、麻醉辅助类、电解质类、其他类、中成药等。 三、辅助用药管理办法（一）辅助药物临床使用的基本原则：安全、有效、经济、适当，严格按照说明书使用。医师必须严格按照说明书的要求使用辅助药物，不得随意扩大药品说明书规定的适应症、延长疗程、增加剂量，医师在用药中应考虑成本与疗效，可用可不用的药物坚决不用，可用低价药的不用高价药，降低药品费用，用最少的药物达到预期的疗效。 （二）辅助药物的临床使用管理： 1、 辅助药物临床使用的相关规定 1) 严格按照说明书的要求使用，不得随意扩大药品说明书规定的适应症、
4、疗程，剂量，不得超说明书用药。 2) 在治疗过程中，一名患者辅助用药同类药物只能使用一种，（以药理作用计，无论口服/注射及中成药），每日用量为最小剂量。 3) 每一种辅助治疗用药临床应用时间不得超过说明书规定的一个疗程的最短天数，（如说明书没有疗程规定则不得超过7天），当应用时间或剂量超过上述规定或二种以上辅助治疗用药联用，必须有会诊记录或经科室讨论、主任批准，报医务科备案，并在病例中详细记录。 4) 生物制剂及血液制剂应单独使用，严禁与其他药品混合、配伍使用。 5) 辅助药物合理使用的目标比例不得超过30%。2、 对辅助药物开展处方/医嘱点评 依据药品说明书，药剂科每月对全院辅助药物进行处方
5、/医嘱点评，主要内容包括：（1） 无指征用药或超出说明书适应症范围用药；（2） 超剂量用药；（3） 给药频次不当；（4） 溶媒不当；（5） 输注浓度、滴速不当；（6） 疗程不当；（7） 有用药禁忌；（8） 临床越权限使用；（9）联合应用三种辅助用药及中药注射剂或疗程超过7天，病历中无会诊和主任审批意见的。 3、 加强辅助药物使用的培训 本制度执行后，首次应当集中培训，后续通过分头自学，并考试考核，使医务人员知晓辅助药物管理要求，提高合理使用辅助药物的自觉性。四、辅助治疗用药监督管理及奖惩措施： 1、 各临床科主任为本科室辅助药物的第一责任人，负责对本科室合理用药进行管理在日常用药分析及督导检查
6、。 2、 在一年的督导检查中，未查出不规范用药的科室按业务人员奖惩予奖励。 3、 对存在不合理使用辅助药物的科室及个人，分别进行以下处理：1).对科室的处罚：一年内被查出存在一次不合理用药的科室予以院内公示，并由管理小组组长对科主任进行诫勉谈话，一年内被查出存在两次不合理用药的科室，予以取消科室及主任评先的资格，并扣发科室主任一个月职务津贴；一年内被查出存在三次不合理用药的科室，扣发科室奖金 元。2).对医生的处罚：出现辅药超常处方2次且无正当理由的，予以警告；出现辅药超常处方3次的，参加院内辅药的学习和培训；出现辅药超常处方3次以上的，院内公示、检讨、暂停处方权；一年内被查出存在两次不合理用
7、药的医师，予以扣发奖金处理，扣发奖金额度为所认定的不合理用药的药品总金额；一年内被查出存在三次不合理用药的医师，予以扣发奖金并停岗学习2周的处理，扣发奖金额度为所认定的不合理用药的药品总金额的双倍。3).对药品经销商的处理：对出现辅助用药月用量增长超过30%、或连续二个月用量增长超过20%、或连续三个月用量增长超过10%的药品经营企业，要求经销企业负责人，向管理小组上交书面药品用量增长分析，并在院内公示；对一年内累积公示三次的药品予以限量70%采购的处理；对一年内累积公示四次的药品予以暂停使用一个月的处理；对一年内累积公示五次的药品清退该药品在院内的销售。4).以上处理意见由管理小组填写科室/
8、医师合理用药处理通知书（见附件2）报送医务课、院长办、院办、人力资源部等相关职能科室备案，作为奖金发放、评先、晋升的参考依据。4、 对辅助药物品种予以限量采购。 说明： 由于目前尚无有关辅助用药相关指南，初步拟订辅助药物临床使用管理规范及辅助药物目录，供药事管理与治疗学委员会讨论附表12016年医疗机构辅助药物目录备案表医疗机构名称（盖章）: 报送日期：分类通用名规格分类通用名规格维生素类维生素B12注射液0.5mg 1ml/支 辅酶类注射用辅酶A100单位维生素B12注射液0.5mg 2ml/支 三磷酸腺苷二钠注射液20mg 2ml/支 维生素B1注射液0.1g 2ml/支 三磷酸腺苷二钠片
9、20mg*24粒/盒 维生素B6注射液0.1g 2ml/支 辅酶Q10胶囊10mg*60粒/盒 维生素C注射液0.5g 2ml/支 肠内肠外营养类脂肪乳注射液20% 250ml维生素D3注射液7.5mg 1ml/支 复方氨基酸注射液12.5g 250ml/瓶 维生素B1片10mg*100粒/瓶 复方氨基酸注射液(18AA-)8.5% 250ml/瓶 维生素B2片5mg*100粒/瓶 小儿复方氨基酸注射液(18AA-)3g 50ml/瓶 维生素B6片10mg*100粒/瓶 生物制品类注射用胸腺肽40mg/支维生素C片0.1g*100粒/瓶 维生素E软胶囊(天然)100mg*30粒/盒 注射用脂溶
10、性维生素()0.33WU中成药柴胡注射液2ml/支其它类细胞色素C注射液15mg 2ml/支炎琥宁注射液2ml/支注：计22个品种，23个规格。附件2 医院科室/医师合理用药处理通知书送达人：通知日期：20 年 月 日 时 分科 室：医生姓名：经医院合理用药督导检查小组抽查， 你 科室 在辅助用药临床合理应用医嘱点评中：1.病历号： 药品： 评价为： （项）不合理；2.病历号： 药品： 评价为： （项）不合理；3.病历号： 药品： 评价为： （项）不合理；4.病历号： 药品： 评价为： （项）不合理；5.病历号： 药品： 评价为： （项）不合理；不合理项：无指征用药或超出说明书适应症范围用药； 超剂量用药； 给药频次不当；溶媒不当； 输注浓度不当 疗程不当；有用药禁忌； 临床医生越权限使用；联合应用三种辅助用药及中药注射剂或疗程超过7天，病历中无主任审批意见的。 其他 按医院辅助用药专项整治工作方案第六条 奖惩措施，决定对 你 科室采取： 相应处罚特此通知医院合理用药督导检查小组20 年 月 日科室或医生填写接收人：20 年 月 日 时 分是否同意评价结果 同 意申诉理由： 不同意最终评价结果合理 不合理7
