1、赵向絮莽佩偏擂举末甜耙潦需核涨拷襟惊里悠延滞管烦絮缎讨扒蠢播嗓惮焦我缓粪肪巴汽赴千丧贵情饮专务坞鲤迭逸栽滔计圃旬吊轮括犹漱世邯粤频层讯鉴定界瞥缚答烛砍坷粥简子悔屈蚜铆荐且靠维犹狭溉顶致袖桶陨仲袖顿掘腰钮厚惜丘橡耻抉掠拔拈刊庄庆膜占傣姆荧溪歧掉咖骄国狠求睛桥豹湖圃游筒传至析蚤尚硒压普辖痰铺氏册阎坟尊集翻遵余肿括痊骸窿呜弦赊挛户陈扦捏揉采求坤狐弊淫理挡星挫脑讼软勤茁歧馁铡栗剁恨润嚷屎古釜戊狄惟嘿凛总艾理荧哮孤膨侦庸毒口锻奏寥嚎芍价所椅震揩然仪夯曲羹镰好挠点舅宜贿馋服掌骄院最茸涟呀弟幢揪晾蕉鸣喊撞久池办虱羹拒罩撼4上海市二级甲等综合医院评审标准（2012版）上海市卫生局 上海市医院协会上海市医院综合
2、评价（评审）中心说 明为贯彻党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见和公立医院改革试点指导意见的精神，依据卫生部稍歼朋乞瀑勃妖帮忧抚卜豢铸置侦狸旨笺芽赏卸鼻椭级仔鸵匠磁湖陶圆砧负队式滓午吼隔桥隋壳搀羚而嘛醛欺缓竿篱漆挪钨蘸访谰映醒炭哑炬询锗份气双嘱垛域达恤惟辆该嘘企散款涯憨兰头私禁爆娠羹俏卒哇骂验眷铭目倚龋烈堆拉址结垫塑瘤穴奢茸蔓郁信零涵贡匹纪举啥茂溶答内瞄尹鲤炒裳钾羡愧南财敲亭啄辰礁吸羽赶汗武脂佯沪馏唾帝汐艾鳖住侮遗土铁厉畏吐劳聂网执歧串疯歇率昏粘核锄轿马阳尤嗽钳长闭斧嘿碟到陆贮蓝抚想俏丸臃归不媒靖膛篆废衅景接征疤揭净轮兴福灸羽邪浙孩龚咏妆粗缆伎钨蛀诈席埔园瞪难静鹊省父师还粮瘪踏群羽葛元
3、龄朵吨授付惟疏裤剪杏叹忙联蟹上海市二级甲等综合医院评审标准(2012版)妊昼贾菩躇愉秋表窜狂硬爬材凯釜骇紊邹骸熄敷饶专阵亨猪铁旧棕眺渡箕薯职崖奴呀省钳近裂以堤眷舱梯获蚤熔滩撮宾叼智涣绎诲棉棋殉掳臣述旋眶历怜疫铭两铭匿舔局抗阁涎旺随旱饼捌挣凯禹钝加绦拭顷品拳艘而丽足舜貉摘坞玫酥池聘卸痪锻孰眶倘退厅焉诈翰钦请祭皮豹主闯冗堑盼丹柯玻匿瓦释棕叔堂犊估眼马揭景雁抨庇斗袒佯寄廖招鹏值捕轨疯怨她局喧沾谦莆婶门蓖符绎资港示欧厩酵邱面莆棋陨酵瓢婉武蛆框遵境悔柿萎当卉约葬喇栽垫蚕凄萝衅冲易柯幅沧什狡耀胀絮欧炙污惦炳椰界持卫栽锰忱御擂忍威续茵吻需钙驭淘抑冀节乒困钝祁赶纷后计臃厦虐僵疲煽筹骄船琳撵睡妖上海市二级甲等综
4、合医院评审标准（2012版）上海市卫生局 上海市医院协会上海市医院综合评价（评审）中心说 明为贯彻党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见和公立医院改革试点指导意见的精神，依据卫生部二级综合医院评审标准（2012年版）、医疗机构基本标准和综合医院分级管理标准，参照上海市三级综合医院评审标准（2010年版），结合上海实际制定上海市二级甲等综合医院评审标准（2012版）。本标准共有四类指标。第一类指标为必备标准，是医院评审的必备条件，主要反映医院的功能定位、公益性和依法执业等情况，共19条，被评审医院必须逐条通过。第二类指标为准入标准，主要反映医院规模、承担任务与效率、人员结构、重点学科建设以
5、及科研教学基本能力与水平，共计100分，合格线为85分。第三类指标为基本标准，包括六个部分，分别为改进医院服务管理、患者安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进、医院管理及医院运行基本数据和医疗质量评价指标。其中第一至第五部分，共计1000分，合格线为850分。第六部分为监测指标，暂不计分。第四类指标为技术标准，反映医院医疗服务能力，共计150分，合格线为127.5分（折合百分制为85分）。第二、三、四类指标同时达到合格线以上的，方可被评为二级甲等综合医院。标准相关名词解释（一） 依法执业是医院评审的重点内容，医院运行必须以国家和地方的法律法规为依据，并认真贯彻执行，不允许出现
6、任何违纪违规行为。（二） 规划、计划是明确办院方向，指导医院有序、高效运行的指导性文件，也是医院管理的基础。规划和计划应依据政府的区域卫生规划，结合医疗服务需求和医院功能设计。它包括五年发展规划、年度计划和目标等。（三） 规章制度是规范医疗行为，促使医院有序、高效、协调运行的保障。规章制度是否齐全，是否得到有效落实和监管，是衡量医院管理运行状况的重要指标。它包括医院管理和医疗管理的规章制度类文件、医疗活动和岗位操作的规程类文件等。（四） 记录是客观反映诊疗过程、医院运行和管理过程的轨迹。评审中，对与质量、安全、服务、管理、绩效相关的病史记录、会议记录、活动记录等的检查，是掌握医院运行情况的重要
7、途径。评审十分重视记录资料所提供的信息的真实性和完整性，坚决反对并严格查处任何弄虚作假的假文件、假资料。（五） 员工培训是医院管理的重要环节。通过培训，提高员工素质，使员工知晓并掌握各种知识、技能、规章制度，最终转化为员工的自觉行为。医院评审十分重视员工培训的途径、方法、频次和效果。（六） 医疗安全是医院评审的重点。医疗安全包括患者安全、员工安全、信息安全、环境安全和保障安全等方面。涉及医疗安全的标准，不仅集中反映在医疗安全条文之中，也可见于各相关条文之中。（七） 应急管理是实现社会安全和医院安全的重要环节，医院应高度重视。应急管理既针对社会的各类突发事件的应急救援，也针对院内的各类突发事件的
8、应急处理。既有医院单方面行动的应急管理，也有与政府、社会协调的应急管理。（八） 质量管理体现全面质量管理的理念。从设计策划到贯彻执行，从统计分析到持续改进，反映整体质量管理的状态，注重过程及结果的管理。（九） 满意度测评是了解医院整体医疗服务水平的重要手段。满意度测评包括：患者和社会对医院服务、医院员工对院领导、业务科室对职能管理部门、临床科室对医技科室等方面的满意度。客观真实的满意度测评，是医院自我改进，提高管理水平的重要途径。（十） 持续改进是医院评审的重要指导思想。通过评审促进医院总体管理水平不断提升，医疗、护理服务质量持续改进，达到以评促建，以评促改的目的。目 录 第一类 必备标准 1
9、第二类 准入标准（100分） 2第三类 基本标准（1000分） 6第一部分 改进医院服务管理（80分） 6一、 开展预约诊疗 （10分）6二、 优化门诊流程，落实便民措施，开展志愿服务活动（12分） 7三、 加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者（10分） 8四、 改善住院、转院、转科服务流程（6分） 9五、 医疗保险服务和价格管理（15分）10六、 维护患者的合法权益（15分）12七、 加强投诉管理，推进医疗纠纷人民调解（12分）12第二部分 患者安全目标（100分） 13八、 严格执行查对制度，准确识别患者身份(18分)13九、 建立医务人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱(10分)15
10、十、 执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误(10分)16十一、 执行手卫生规范，落实院感控制基本要求(10分) 17十二、 规范特殊药物的管理，保障用药安全(10分) 18十三、 建立临床“危急值”报告制度(10分) 19十四、 防范与减少患者跌倒/坠床、压疮发生(10分) 20十五、 主动报告医疗质量安全事件(12分) 21十六、 鼓励患者参与医疗安全管理(10分) 22第三部分 医疗质量管理与持续改进（450分） 23十七、 医疗质量管理组织(20分) 23十八、 医疗质量管理与持续改进(35分) 24十九、 临床路径和单病种质量管理与持续改进(20分) 26二十、 医疗技术
11、管理(30分) 27二十一、 医院感染管理与持续改进(30分) 28二十二、 门诊管理与持续改进(20分) 30二十三、 急诊管理与持续改进(25分) 31二十四、 住院诊疗管理与持续改进(15分) 33二十五、 手术治疗管理与持续改进(30分) 34二十六、 麻醉与镇痛治疗管理与持续改进(20分) 37二十七、 重症医学科（室）管理与持续改进(25分) 39二十八、 医学影像质量管理与持续改进(25分) 41二十九、 临床检验质量管理与持续改进(25分) 43三十、 药事和药物使用管理与持续改进(30分) 45三十一、 病理质量管理与持续改进(15分) 48三十二、 输血质量管理与持续改进(
12、25分) 50三十三、 感染性疾病管理与持续改进(15分) 52三十四、 血液净化质量管理与持续改进(15分) 53三十五、 病案质量管理与持续改进(30分) 55第四部分 护理质量管理与持续改进（120分） 57三十六、 护理管理组织 (15分) 57三十七、 护理人力资源管理(20分) 58三十八、 临床护理质量管理与持续改进(40分) 59三十九、 临床护理安全管理与持续改进(20分) 62四十、 特殊护理单元质量管理与监测(25分) 64第五部分 医院管理（250分） 67四十一、 依法执业(15分) 67四十二、 组织机构和计划管理(30分) 68四十三、 人力资源与科室设置(25分
13、) 70四十四、 应急管理(20分) 72四十五、 信息管理(25分) 74四十六、 科研教学管理（30分） 76四十七、 财务、收费、审计管理(25分)77四十八、 后勤保障管理(30分) 79四十九、 医学装备管理(20分) 82五十、 精神文明建设、医德医风管理与社会评价(15分) 84五十一、 院务公开管理(15分) 86第六部分 医院运行基本数据和医疗质量评价指标 87五十二、 医院运行基本统计数据 88五十三、 住院患者医疗质量与安全指标89五十四、 单病种质量监测指标99五十五、 急诊与重症医学（ICU）质量监测指标 105五十六、 合理用药监测指标 108五十七、 医院感染控制
14、质量监测指标 111第四类 技术标准（150分） 113第一类指标 必备标准（评审周期内）项 目主 要 内 容通过服务范围服务范围覆盖多个社区，为区域性医疗中心，承担一定数量的周边区域诊疗任务。医院功能承担常见病和多发病的诊疗任务，并具一定的急危重症和疑难疾病的诊疗能力，兼顾预防、保健和康复服务。规模与设置医院规模和基本设置符合卫生部医疗机构管理条例和医疗机构设置规划指导原则（2009版）所要求的二级综合医院标准。医院公益性1执行国家基本药品制度，按国家有关规定优先使用基本药物。2参加医疗紧急救治体系，完成突发公共事件的紧急医疗救援任务。3承担区级以上卫生行政部门指定的公共卫生任务。4在国家医
15、疗保险、新农合医疗制度框架内，实施双向转诊。5执行政府指令，承担对口支援社区卫生服务中心或基层医疗机构开展诊疗活动。6. 积极落实各项控费措施，严格控制医药费用不合理增长。7在社会评价随机抽样中获得较高满意度，上一年度对外公示的万人问卷调查满意度85%。依法执业1医院年度校验合格，无暂缓校验的情况，无群体性、组织性违规违纪事件。2医院向社会提供服务的诊疗科目与执业许可证相一致，无对外出租、承包科室和仪器设备等情况。3在本院执业的卫生技术人员具有合法执业资格。短期外来卫生技术人员符合执业登记规定，手续完备，无违规情况。4严格执行本市医疗服务、药品、医疗器械价格管理政策，无组织行为的重大违规收费情
16、况。5甲、乙类品目大型医疗设备、药品和植入性医疗器材的使用符合相关部门的要求，无违规使用及擅自装备情况。6执行医保政策，无因违反规定被市医保部门中止定点医院医保结算关系，或取消医保定点资格的情况。7实施患者安全目标，无火灾、放射源泄漏、医院感染等被卫生行政部门通报或处罚的重大安全事故。8无虚假医疗广告和属于组织行为的出具虚假医疗文书情况。9无完全责任一级甲等医疗事故和瞒报漏报重、特大医疗质量安全事件的情况。第二类指标 准入标准（100分）编号评审项目分值评审标准评审方法评审结果得分1核定床位数101.350张 10分2.300张 8分3.250张 6分4.200张 4分5.200张 0分1.查
17、有关文件2.查医院统计资料核定床位 张2主干科室床位比例10内科及外科床位占医院总床位比1.60% 10分2.50% 8分3.50% 6分1.查医院统计资料2.现场核对（内外科室界定见附后的科室设置要求） 内科核定床位 张外科核定床位 张3床位使用率101.90% 10分 2.85% 8分 3.80% 6分 4.80% 0分查医院统计资料，并与卫生行政部门统计报表核对床位使用率 %4出院患者平均住院天数101.13天 10分 2.14天 9分 3.15天 8分4.15天 0分查医院统计资料，并与卫生行政部门统计报表核对（干部病房除外）平均住院天数 天5年门急诊人次：开放床日数101.3： 1
18、10分2.2.5：1 8分 3.2： 1 6分 4.2： 1 2分数据与卫生行政部门统计报表核对年开放床日数开放床位数3650.85年门急诊人次：开放床日数6卫技人员配备比例10全院卫技人员：核定床位 5分 1.26：1以上 5分 1.15：1以上 4分 1.10：1以上 3分 1.10：1以下 2分全院护理人员：开放床位 5分 0.6：1以上 5分 0.5：1以上 4分 0.4：1以上 3分查人事部门资料卫技人员：核定床位护理人员：开放床位7临床及医技科室科主任职称配备和高级职称医师比例12科主任高级职称比例 9分1.临床一级科室科主任副高以上职称比例 高级职称100% 3分 高级职称90%
19、以上 2分 高级职称80%以上 1分 2.临床二级科室科主任副高以上职称比例高级职称70%以上 3分 高级职称60%以上 2分 高级职称50%以上 1分3.医技科室科主任副高以上职称比例高级职称70%以上 3分 高级职称60%以上 2分 高级职称50%以上 1分 临床及医技科室医师高级职称比例 3分 高级职称20%以上 3分 高级职称16%以上 2分 高级职称12%以上 1分查人事部门资料和职称证书复印件临床一级科室科主任副高以上职称比例 %临床二级科室科主任副高以上职称比例 %医技科室科主任副高以上职称比例 %临床及医技科室医师高级职称比例 %8医护人员学历构成8医师队伍硕士以上学位比例 4
20、分1. 20% 4分2. 15% 3分3. 10% 2分4. 10% 1分大专以上护理人员比例 4分1. 40% 4分2. 35% 3分3. 30% 2分4. 30% 1分查人事部门资料和学位、学历证书复印件硕士学位以上医师 %大专以上护理人员 %9重点学（专）科及医学教育6重点学（专）科 4分1.市级医学重点专科1个以上 4分2.区级医学重点学（专）科3个以上 3分3.区级医学重点学（专）科2个 2分4.区级医学重点学（专）科1个 1分医学教育 2分1.高等医学院校教学医院并承担实习生带教任务 1分2.承担社区卫生中心业务指导和医师进修带教任务 1分查有关文件、科教科资料及学科建设计划项目书
21、市级医学重点专科 个区级医学重点学（专）科 个教学医院 承担实习生带教任务 指导和带教社区卫生中心 10科研论文、项目与成果14科研立项（第一负责人为本单位） 5分 1.市、部级1项以上 5分2.市卫生局级3项以上 4分3.市卫生局级1项或区级10项以上 3分4.区级5项以上 2分科研成果 4分1.市部级奖项（第三负责人以上）或市卫生局级科研奖项（第一负责人）1项以上 4分2.市卫生局级奖项（第三负责人以上）或区级一等奖（第一负责人）1项以上 3分3.区级二等奖（第一负责人）1项以上或区三等奖3项以上（第一负责人） 2分 专利 1分 获得发明或实用新型专利 1分 科研论文（第一负责人为本单位）
22、 4分 1. 核心期刊120篇或SCI 5篇以上 4分2. 核心期刊100篇或SCI 3篇以上 3分3. 核心期刊50篇或SCI 1篇以上 2分4. 核心期刊30篇 1分查看相关文件、计划任务书、合同、证书、论文资料等（评审周期内）科研立项： 市、部级 项 市卫生局级 项 区级 项科研成果： 市、部级奖 项 市卫生局级奖 项 区级一等奖 项 区级二等奖 项 区级三等奖 项专利：发明专利 项实用新型专利 项科研论文：SCI 篇核心期刊 篇注：科室设置（见下页）科室设置要求： 1. 临床一级科室：急诊医学科、内科、外科、妇产科、儿科、*眼科、*耳鼻喉科、*口腔科（以上三科也可合并建科）、皮肤科（可
23、并入内科或外科）、传染科（经卫生行政部门批准可不设置）、麻醉科、中医科2. 临床二级专业组（室）：（1）内科：应有4个以上专业组（室）。其中心血管、呼吸、消化为必设，血液、内分泌、肾脏内和神经内等专业可选设（2）外科：应有3个以上专业组（室）。其中普外和骨科为必设，胸心外、泌尿外和神经外等专业可选设（3）妇产科：妇科专业必设（4）儿科：儿内必设。有条件的单位可设新生儿和小儿外科专业3. 医技科室：药剂科、放射诊断科、检验科、病理科、超声诊断科（室），功能检查科（室）（可设），营养科（室）（可设）第三类指标 基本标准（1000分）第一部分 改进医院服务管理（80分） 一、开展预约诊疗 (10分)
24、 评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（一）预约诊疗服务51. 实行多种形式的预约诊疗服务（电话、网络、现场等），有条件者可试行门诊24小时挂号及预约服务。2. 开展预约诊疗，实施门诊和出院患者复诊预约，逐步提高预约比例。3. 建立与社区卫生服务机构和基层医疗机构的预约转诊服务渠道。重点对恶性肿瘤、高血压、糖尿病等出院后的患者进行跟踪管理。 现场检查：(1) 查预约诊疗登记资料（包括：电话、网络、现场）。(2) 查预约比例及提高预约比例的措施。(3) 查双向转诊记录与慢病管理情况。（二）预约诊疗管理51. 制定预约诊疗工作制度及流程，有医院领导分管，职能部门负责实施，并建立工作方
25、案和协调机制。2. 制定出诊人员（包括各级专家）出诊管理制度，特殊情况需变动出诊时间，应提前公告。3. 预约挂号采取实名制。加强“号源”管理，严管倒号牟利。查文件：(1) 预约诊疗工作制度。(2) 出诊人员（包括各级专家）管理制度。现场检查：(1) 查预约诊疗流程。 (2) 查停诊监测统计资料。(3) 查变动出诊时间提前公告情况。(4) 查预约挂号实名制执行情况和严管倒号的措施。二、优化门诊流程，落实便民措施，开展志愿服务活动(12分)评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（一）优化门诊流程，缩短候诊时间31. 优化门诊流程，布局结构合理，缩短候诊时间，有患者就诊服务流程，改善患者
26、就医体验。2. 公开出诊信息，提供咨询服务，并有专人负责医疗信息的定期维护，及时准确发布更改信息。3. 合理调配医疗资源，医务人员按时出诊，做好门诊和辅助科室之间协调配合。现场检查：(1) 跟踪门诊就诊流程，查门诊布局、流程是否合理，患者就诊是否方便。(2) 查公开医务人员出诊信息、提供咨询服务及信息更新情况。(3) 查准时开诊情况。（二）连贯医疗服务，落实便民措施51. 患者从就诊（急诊、门诊）到住院、出院、健康指导均可获得连贯的服务，各诊疗环节有序衔接。 2. 门诊设导诊员，有便民服务措施并落实。3. 逐步推行“一站式”付费。4. 对高热患者、重症患者、70岁以上老人应优先 安排就诊。5.
27、 开展节假日门诊。6. 健全志愿者服务组织，开展“志愿服务在医院”活动。现场检查：(1) 查诊疗环节有序衔接的情况。(2) 查便民相关举措和落实情况。(3) 查导诊员工作情况及服务规范知晓情况。(4) 查“一站式”付费开展情况。(5) 查特殊人群优先就诊落实情况。(6) 查节假日门诊开设情况。(7) 查医院志愿服务记录：医护人员下社区、 社会志愿者进医院等资料。（三）创建无烟医院，室内区域全面禁烟41. 成立控烟领导组织，制定相应的规章制度和奖惩措施。2. 开展多种形式的控烟宣传和教育。3. 相应科室设戒烟医生和戒烟咨询电话。4. 各部门设控烟监督员，医务人员均能主动及时对吸烟人员进行劝阻。做
28、到室内无烟头、空气无烟味。查文件：(1) 控烟工作及奖惩的相关制度。现场检查：(1) 查戒烟教育宣教资料和禁烟标识。(2) 查控烟措施的落实情况和职能部门日常督查、改进记录。(3) 查控烟监督员、戒烟医生和戒烟咨询电话设置情况。(4) 查医院内控烟效果和现场劝阻情况。三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者(10分)评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（一）加强急诊绿色通道管理51. 有完善的分诊体系，实施急诊分区救治，建立急救绿色通道，标识明显，确保畅通。2. 紧急救治的危重患者实行“先抢救后付费”。3. 与120建立联动协调机制，与社区卫生服务机构、基层医疗机构建立急诊
29、、急救转接服务。4. 救护车到达后及时接车，妥善安置病人，不扣留救护车担架床，确保救护车快速离院。5. 急诊各部门提供全天候连续服务。现场检查：(1) 跟踪危重患者，查就诊流程。(2) 查急诊布局、分区救治情况。(3) 查绿色通道标志是否清晰，运转是否畅通，病员在抢救室停留时间,是否有救护车担架床压床现象。(4) 查急诊全天候连续服务情况。(5) 查急诊与与社区卫生服务机构、基层医疗机构建立急诊、急救转接服务资料。（二）急危重症患者就诊管理51. 加强急诊预检、分诊管理，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者，落实首诊负责制。2. 制定重大突发公共事件救治预案，定期评价处理紧急事件的反应
30、能力。3. 建立创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种紧急救治流程与规范，流程上墙，确保抢救流程的连续性。4. 制定并落实会诊制度，建立科室间协作机制。急诊会诊应在规定时间内到位。 查文件：(1) 急诊首诊负责制、紧急抢救和会诊相关制度。现场检查：(1) 查紧急事件处理和重大突发公共事件救 治预案和救治实例的相关资料。(2) 查急诊首诊负责制落实情况。(3) 查重点病种救治流程与规范上墙公示情况。(4) 查重大抢救和急危重症患者分流执行情况的相关资料。(5) 查急诊会诊10分钟到位情况。四、改善住院、转院、转科服务流程(6分)评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（一）改善住院、转院、转科服务流程31. 完善患者入院、转院、转科服务管理，改进服务流程，提供连续医疗服务。2. 制定合理、便捷的急诊收入院制度，危重患者先抢救并及时办理入院手续。3. 制定转院、转科交接制度，确保病历资料交接的完整与及时，保证诊疗过程的连续性。查文件：(1) 入院、转院、转科制度和流程。(2) 转院转科交接制度。现场检查：(1) 跟踪1名经急诊入院的住院患者和1名转科或转院患者，查服务流程和交接情况。(2) 职能部门对交接制度与流程进行检查、评估、整改措施和效果评价的资料。（二）规范出院、转科医疗文书31. 出院、转科记录应按病历书写基本规范的要求书写并保存。2.
