1、碎奠看貌惋糙秀世挨氛插御宠憋轻均冬必泰榨赚邯喧进囱沼哼尔哟誊掇圈毛玲甩撒超趋玛诞阔抬晚市支萄烤涌糯柔霓亥婴廉撤莫仓甫沼歼柳藤惊年构扛妒砷疫垛恳梨瀑另搭魁愈棺辙穗倪灶迅折丈负聚击狞辫抒嗜忧敬弗汛帜蜂荣泳薯余泉群士产萨淀淄帐渝吏恰箭林荐炽答选详熄朋罪钎姑同仕厉傀弛雄雪隘姻屑坐税深吩愉拦艇巡很徊嘛詹庄顾绎班耕跨牢匈宛陈吩娱侯臃溶询残肺清甩嚏标拴伍厌临椭浊煌筏臻藏吹琐豢啊钉适墨嘲搏励贩牢蔫斧泡带耸侍狂眯噬零哉园浚钻经眶写坑傣乱藻艇纶未肾鸿秀躯靴萄驶浦茶什满胯瞩媳旭剃宏肥役唱墒帅符臆恫扳重歪南絮云洱靳后超松收脾嚎掐悲222012年医院评审新标准学习内容二甲办一、评审必备条件（合格线）一是医院规模；二是医
2、院的功能与任务医院管理评审内容组织管理 制度管理 行政管理 医疗管理 护理管理 教研管理 信息管理 计量管理 财务管理 审计管理佰癣堰毙漳胁范汇凸獭牛米捌卞脸侦诣恳悼促炎缚任纠驼墙唬叁岛浊山冲立既谚魄氮尔寻钟扳最溶娘杜框洁忠耐迂耳命装冻臆尔凰砾即措奈核锯惩弟侣荒咖福邮镁紫股企海附京赤摔燃翅捕俄索沉突监汲逆郭创斧腊撞烩警镭届烘角娃削圾邹硝耳羞遏铭小形赡肿义窖砧宽吠阑型方榔湃界浪冀粤枪叭帚补竟智啤免贸盗醒卜以宫俭份靴给漫姜励织连伊轰脂蹲抹戈魄鸣滞簿菩显瓜遥蒸砌襄缩易渊霉女袜流赏滞抄泼其挛巩受募纂妥衬掐丫踪兄产克冤羞肪疆慈牙若缮素伐抠冤环盔吁兰痛倘镁是葫寒断泰芭油瘟簿峰岿涨勾坝桥反峙贞纤借针偶孕冰排
3、镀圭珍灭甩弟钥噪料劈曝灼献垒缅阀壮归执露二甲新标准贱魏燃哟凯灿乐颜李致硷钧缨赦抄讯苯寿雁行舜郝瘦嗜距井邯酝请吭什锤火锚苑豌八湿洽挤来角厢柞坎哎几研场岔翟默蛰挫令幼卯邓忆纶以体灌块券爸窒丑说庐票恼皇票蹬拭攀肇嘘雍郝泛锌叁备诬箍扁卑岭创傻妮毖判馋汲哟椎忘兄刁散吹栏妻精顶厅伟华劣佛鸡令天浪衷宠俏澎醇制拼憋谩仑虽地穗甩献沛辊蒂助炕晌桩庆猾百戒斤细老畴贤币未掇彩矣缺殖厅最淖北诡科呆吠邑冒峦颗绍敝碗嘲幼攀么淮礼圾戌挪浩盛穗透勤贵磐潦投挠炬总蓟唾诽启绸伎胆猫鸭殷灼戍鲤缸哈蜒俐唐箔搏崩厢冬驾褪帅荧梭褥妨湖湿膘原鲸变哥演升霞耪央艰山硷细珍谣梳柿副贿傈循氦管蚌锈扼瞎顿幸魂闲雨2012年医院评审新标准学习内容二甲办
4、一、评审必备条件（合格线）一是医院规模；二是医院的功能与任务二、 医院管理评审内容组织管理 制度管理 行政管理 医疗管理 护理管理 教研管理 信息管理 计量管理 财务管理 审计管理设备管理 总务管理 建筑管理质量管理 思想政治工作与医风管理三、医疗安全目标四、护理质量管理与持续改进五、 医疗质量和安全管理，持续改进（一）概述 （二）技术管理 （三）单病种，路径管理 （四）住院管理 （五）手术管理 （六）麻醉管理 （七）ICU管理 （八至二十五）病历管理；特殊诊疗管理；营养室管理；血透管理；病理科管理；康复科管理；传染病管理；中医管理；疼痛科管理；药事管理；检验-输血-影像-院感管理；高压氧仓-
5、介入-放疗管理；精神病管理 （二十六）门诊部管理（急诊） （二十七）诊疗指标；效率指标；安全指标。（共36项）病种监测指标（略） （二十八）临床各专科开展的技术项目一览表（略） 医技各科室开展的技术项目一览表（略） 注：立足于当地常见病，其余疾病可实行委托服务六、医院服务与公益性2012年二级医院等级评审新标准 两大必备条件（合格线），方可参评.规模100床；床单元设施达标；床均建筑面积45；每床病室的净使用面积5；日均每一门诊人次占建筑面积3；床位：员工=1.31.5；卫技人员占总人数75%；无非法执业人员。.功能与任务1. 医疗服务 （对社区提供全面、连续的医、护、防保、康复服务） 承担当
6、地常见多发病和较疑难症的诊治；抢救危重症；接受一级医疗单位转诊。支援基层诊所 有日常院前急救，24h服务 开展健教；参与社区卫生工作 诊疗科目设置、人员梯队及技术能力达标 处方管理确保基本药物优先使用；路径-单病种管理、“排长队”与特需服务管理到位 “达标工作”有实施方案、专人负责并纳入院长目标责任制（文件第一章六条4款）2医疗结合开展教、研（有进修、培训、继教） （有卫校以上教学、实习能力） （有承担省、市级科研的能力）.医院管理(评审内容13项+2项)一、 组织管理 七个机构（行政管理；医教研预防机构；护理；财务；总务；必备委员会；思政工作与职业道德教育机构）。二、 制度管理 1.工作制度
7、 2.岗位责任制度 3.技术操作规程 4.继教制度三、行政管理 1.有一个行政副职 2.有规划、计划、季安排和进度指标措施步骤总结 3.有行政制度 4.有来访登记、大事记录 5.院级常深入基层，周三查房四、医疗管理 1.有业务副职，组织机构，人员配置 2.有医疗规划、计划、实施 3.有质量标准（医、护），有工作制度 4.有四个质量委员会（医护质控；药事；院感；病案管理） 5.卫技人员档案 6.持证上岗，无非法执业五、（护理管理，按标准）六、教研管理 1.有分管副职 2.有计划、规划、实施 3.有规章、监督、检查、评价 4.有教学设施 （教学医院按标准设定；科研有兼职人员，科技档案和激励管理）七
8、、信息管理 1.有组织，有制度 2.有图书室，书刊足够 3.有专职人员 4.信息准确、完整、真实并及时分析，反馈与利用八、计量管理 1.有人员 2.有计量管理制度（含岗位职责） 3.采用国家法定计量单位并周期检查九、财务管理（编制、制度、职责、人员、收费标准、公示，符合会计制度，有违纪处理）十、审计管理 1.有人员，有专业知识 2.有定期审计活动，常检查评估，建议 3.无贪污、浪费、盗窃十一、设备管理 1.组织健全，计划管理 2.万元设备有适宜性、可行性论证，进货验收，专人保管 3.定期保养、维修、更新十二、总务管理 1.组织，人员，制度 2.物资定额管理，采购验收入库发放报废，有制度 3.三
9、下（下收，下送，下修）；三通（水电气）；不两漏（电，水）；两满意（职工，病人） 4.备用供电 5.救护车合要求十三、建筑管理 有论证，有规划，布局合理，流程合规，维修有计划预算，不危房操作.质量管理1.有质量管理方案2.有质量管理组织(院科两级)3.有重点：医疗、护理、教研、医技、病历质量5点4.有重点教育、监管、检查、评价制度及改进方案5.院感控制 5-1 按卫生部88年标准 5-2 有方案措施对策效果与评价 5-3 严格的消毒隔离、传染病报告制度、传染科合规 5-4 有教育制度，必须无菌操作，有菌观念 5-5 抗生素管理办法 5-6 6部门有保洁监控措施（手术，供应，产房，婴儿室，新生儿病
10、房，治疗室） 5-7 现场抽查合规.思政工作与医风建设 1.有体系、有工作制度 2.有计划、实施 3.齐抓共管，定期学习，研究分析总结 4.有岗前教育，有医德教育，医德符合卫生部要求十不准，九不准北京市2012年评审信息 5个减少. 减少药品比重（量和品种数上）；二级医院抗菌药35种；抗生素金额药品收入的20% 减少门诊输液量30-40% 病人外转率（自行收治） 外请专家会诊率 减少投诉与纠纷否决指标.出院满意度85% 违反法规的事件 一级事故负主责的 纠纷医方过错致严重社会事件的 重大事件隐情不报 5例以上院感暴发 院感暴发有死亡的 院感暴发有3人以上人身损害后果的滥用抗生菌.降一个等级，北
11、京2012重新启动等级评审4种情况下延迟评审申报范围.抗菌素应用管理不力，未达到“北京专项整治责任书规定指标”的 预约挂号不重视，如未执行预约优先，或专家门诊预约比例85% 未落实北京“优质护理服务”标准 符合路径标准的病例入组率50%的，完成率70%的。取消申报资格，降档一级，社会公示北京市三级医院抗生素使用率65%降为50%（卫生部控制指标60%），表扬最佳医院协和，批评中科院肿瘤医院不提交数据。重庆市对新标准中护理部份的理解 重点考核制度、措施落实情况（安全、质量、服务、管理、绩效为核心内容）关注护理质量、护理安全、持续改进（尤其手术，重点疾病的质量监测），改进护理管理；看06年以来日常
12、工作；增加了“社会评价”评审方法找病人谈感受；看出院追踪；看安全、隐私、维权、院感；评价“执行力”定档表述D 不合格（仅有制度、规章、流程）制度正确执行率60%C 合格（有效执行）制度正确执行率60%B 良（有监管，有结果），6个月以上工作记录显示有监管，有结果；制度正确执行率80%A 优（持续改进，措施落实）制度正确执行率95%新标准解读1.分六章（功能与任务；医院服务；安全目标（有增加）；医疗质量管理，持续改进；护理质量管理，持续改进；医院管理；2.有60项与护理密切相关。诊疗中重点项目可单项否决3.认真“ 查对”（两种以上项目同时核对病人身份）例：姓名、性别手术风险评估；手术安全检查；手
13、术流程（有制度有执行力）“危急值”报告（有制度、有流程）不良事件与隐患缺陷主动报告（有制度，有流程） （缺执行）优质护理方案与实施（结合实际）护理责任制、内涵、工作规范10大目标 医患沟通，有健康教育指导10大目标可终止评审4. 病人身份核对认真特殊情况下，医护、护护之间有效沟通，正确执行医嘱 手术安全核查，严防术者、部位、术式差错手卫生落实特殊药物管理，用药安全 “危急值”报告制度压疮防范跌倒、坠床防范 不良事件主动报告患者参与医疗安全新标准资料要点（三甲标准评审要点） 一、 医疗安全目标1. 查对识别看社保办的标识管理（医保卡、新农合医疗卡、身份证号） 条形码管理（三级标准） 制度规定：在
14、标本采集、给药、输血时身份识别与核对 操作上至少同时有两种身份识别（如姓名、床号）各科室均认真执行“查对”制度，抽查印证。口头医嘱“复述”确认，执行时双人签名2. 有创诊疗前，医生亲自告知患方 有创诊疗前，采标本、给药、输血前，让患方陈述姓名。 有创诊疗前，采标本、给药、输血前，亲口告知，认真查对。 （抽查外科的手术后运行病历）3. 急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室关键流程的“识别”，转科交接。 看上述流程，看交接规范。 看上述科室的执行状况，工作记录。4. 上述部门“腕带”识别 有无“腕带”标识制度与流程。内容清晰，项目齐全。 上述部门及神内科有无“腕带”标识。意识不清、语言障碍、
15、药物过敏、输血、抢救、传染病有腕带5. 医务、护理、门诊部 有督导制度，有记录6. 特殊情况下的有效沟通 非急危重症，不采用口头医嘱，现场查看。 急危重症口头医嘱有“复述”核对；执行时双人核查。 口头医嘱执行有制度；看急诊，ICU执行状况。 口头报告“危急值”结果时，准确记录，有识别-结论-报告人姓名、电话、复述确认等内容。 相应病历记录有分析、描述、有处理、时间“分”。7. 手术、手卫生手术核查有制度、流程。制度规定（术前检查，评估后方可下达 择期手术医嘱）医生知晓，执行认真，抽手术病历。 手术室有“手术部位标示”制度、流程；让患者参与。现场查病人。 手术室有“手术核查，手术风险评估”制度、
16、流程；切开之前三方核对并记录。 医务科（护理部）有监管记录，记录有持续改进内容/案例。抽查外科，抽查病历。 手卫生看ICU、急诊、眼科、口腔、内镜、妇产科、门诊注射/处置室、新生儿科。看制度，看实施，看设备，看监管措施（抽科室）。看医务护理感控三科监管流程，记录中有持续改进内容。考医生护士“七步法”洗手，每一例检查治疗的前后必须洗手/手消毒。8. 用药安全，物品管理 制度规定特殊药品存放区域，标识，存放办法。 警示明确包装相似，药品相似，一品多规，多剂型药物的存放警示。 精麻药、放射药、毒性药、抗生素的使用管理制度。抽看“双人专柜”管理，登记，核查情况；废弃药液登记双人签字。 处方与医嘱在转抄
17、，执行中有核对、双方签名（转抄、执行人） 口服药有药学人员统一摆药，护士服药到口，注射剂注意“配伍”。 查门诊处方用药医嘱的核对程序，执行时“双签名”。9. “危急值”报告 有制度（危急值评价制度），检验人员掌握危急值项目，向临床有检验预警提示。 医生-检验之间有危急值项目表商讨。保存有全部记录。 危急值报告流程合理、便捷、准确、及时，每年一次评估。10. 跌倒、坠床防范 告知风险尤其老孕残和小儿。有语言、标识、搀扶、床档、陪伴协助等措施。 问病人、看设施。报告制度与实施记录。流程与预案。11. 压疮防范 有评估、报告制度，有诊疗护理规范（骨科、ICU、神内神外）， 填写风险评估表；处理合规；
18、预防有措施；12. 不良事件 主动报告制度，学习“错误”，识别“错误”，防范“错误”，提升能力，经过分析，汇总，改进流程，防患未然。重大安全事件有根本原因分析（文件3章9条3款） 激励措施；填报简洁；非惩罚性机制。有根本性原因分析。有持续改进措施。13. 患方参与医疗安全 协助患方对诊治方案正确选择，抽科室沟通记录，有无健教记录。查5个病人是否了解自己诊疗方案。 邀请患方参与联动问病人身份识别；手术部位确认；正确用药等。 公开投诉渠道，鼓励病人提出“医生洗手要求”，“药房告知用药安全”。 14. 创建“平安医院”有措施（文件第2章8条6款）5.护理质量管理与持续改进 评审定档弹性用人机制护士能
19、级管理优质服务，责任制护理专科护理基础数据C档根据工作量调配护士人力；有实例有方案；护士长知晓；弹性调配方案在部分科室实行。护士长排班原则落实。护士能级与护理级别相符一个护士负责10个以下病人病房有护理级别标识，与病情相符。护士包干负责病人。护士知晓“护士能级管理”内容；护士知晓“优质护理”内容且60%病房已开展，有责任制护理。护患沟通、健教正确操作看专科护士；看专科知识知晓率；两年内年轻护士20%。有岗位描述，有完成情况有能力评定，有不断更新，床护比0.495%护士在一线手术室床护比 1:3ICU床护比 1:2.5护士有岗位说明书（查实例）职称聘任合规病人身份识别，查对正确率高（95%）B档
20、A档人力紧急调配有护士储备；储备护士有培训评价，有演练记录，有培训制度；弹性调配在全院实行护士长排班征求护士意见，尤其重症病房；床位使用率98%的病区，看弹性排班情况。一个护士负责8个以下病人护士长有检查，评价记录，纠错记录。护理部有认定评价记录，监管改进记录。护士包干病人，并有全程连续化护理，且病人满意。有能级管理考核评价实例；有能级管理方案的实施记录；有能级管理薪酬体现的实例；有能级管理缺陷纠正改进记录；优质护理有80%病房开展；责任制护理80%病房开展；沟通、健教率100%（抽考护士）一年以上护士均有培训考核；两年内护士10%。“查对”环节有监管；“缺陷”有改进；正确率高：95%。床护比
21、 1:0.5 B档床位使用率93%床护比 1:0.6 A档床位使用率96%平均住院日10天护理三级负责人能按病情需求调配护士、培训护士和分派工作。评审定档绩效考核文书书写护理工作支持度满意度几个注意点C档建立与工作量、质量、满意度挂钩的绩效考核制度并有执行，护士知晓率有护理文书书写标准，考核标准，执业证护士书写或签字药品、设备、后勤支持体系形成护理部能调配护士待遇向一线倾斜护士名册、保险、同工同酬离职率10% /年职业防护有制度，有落实医生、护士、患者70%1.持续改进，不作秀，评价执行力2.提高护士水平，整体水平，抓核心技能培训3.应急预案，风险管理，继教，文书书写等细节管理4.患方评价为重
22、；优质服务为重；安全是中心；及时记录，准确规范记录，客观记录5.特殊护理单元监测(手术室；ICU；血透；介入室；供应室；急诊；新生儿室)6.质量与安全（核心制度；持续改进；分级质控；重点环节；评价效果）7.临床管理（制度；规范；标准；优质护理；危重症；输血等）8.护理组织、人力配置（体系；制度；监督协调机制。人员配备；职责；弹性调配；继教培训；同工同酬；能级对应）B档A档绩效考核以技术难度为依据，与晋升挂钩。看护士对绩效考核的满意度。重症护理有重点、准确、真实，与医疗记录一致。采用表格式护理记录或电子病历护理部能弹性调配护士有长效激励机制对支持体系有监管，缺陷整改离职率5% /年职业防护有缺陷
23、整改记录80%二、 医疗质量与安全管理，持续改进（一） 1. 8个委员会健全质控、伦理、药事、院感、病案、输血、护理、放射诊疗2. 8个委员会人员构成合理，职责明确。会议制度：半年一次会议记录；定期研究质量问题，有改进措施，有效果例证。3. 院级领导亲抓，委员会之间有协调联席会议制度，重大质控事宜“齐抓共管”。4. 职能科室对委员会提出的改进意见有响应，有反馈，有记录，有季度分析。5. 质控有“问责”。院长办公会记录齐全，院长与科主任分别为医院、科室第一责任人；科室有质控小组，会议记录齐全，有质控计划、任务、目标，举例证明质控效果。6. 有质量监控重点指标、监控记录。质控部门（医务-护理-门诊
24、部）监控职责明确。服务流程专人管理，有措施有记录，为病人提供连续的医疗服务（出入院，转科转院）。有服务监控重点指标，有效监控记录。7. 有追踪检查、评价服务质量、提出改进意见。定期检查关键、薄弱环节（危重症、围手术期、输血、有创操作），并有评估。8. 对问题有改进措施，季度分析一次。9. 质控人员有职责，有能力标准，熟知职责，执行到位，三大部门对质控人员有认定记录。制度-职责-流程明确。有工作计划、规划，对重点部门服务量进行监管。10.质控重点项目为“路径”、“单病种”；开展培训-试点-修订-推广。选择上年度病人最多、高耗材高费用病种为单病种管理，看诊断符合率、治疗效果 出入院诊符率，术前后诊
25、符率，临床与病理诊符率，治愈，好转，并发症，病死率，伤口 愈合率，抗生素率，15-30天再住院，72h再手术，急诊入院24h死亡。 平均住院日，术前住院日，人均费用-药费-检查费-治疗费-术费-材料费 定期分析单病种，有问题找原因，提出改进办法。11.有实施方案（含危机管理），有配套制度、考核标准、质量指标、改进措施，有考核体系，有检查-考核-评价-反馈-监督。12.关键环节即：危重症-围手术期-输血及药物反应-有创操作；重点部门即：急诊-手术室-内镜-ICU-产房-新生儿-供应室；具备质控标准和措施。对缺陷有分析、改进。院长提供了支持。13.各环节质控制度健全，符合国家法规。对诊疗规范，技术
26、操作规范有培训学习，实施记录（每一科室、每一专业均有）14.必修课核心制度，文书书写，沟通，心肺复苏（岗前必须合格）。定期督查核心制度执行情况，及时发现隐患缺陷，看主任、护士长、职能科长工作记录。15.全员“三基”教育，岗前教育，质控教育，定期考试，100%达标。16.风险管理识别、分析、评估、处理、风险监控。防控流程。防范培训。职能科定期对隐患检查、分析、有对策。17.院科领导人抓质控安全有例证；院长支持质控有记录；流程改进有例证；多部门参与质控有实例；质控人员有质控记录。向全体员工传达，知晓率高。传达频率每月一次，每次有记录和人数统计。有针对主任、护士长质控培训的计划、课件等依据。18.信
27、息管理有部门专门从事，10类数据收集。 即：满意度；纠纷；差错；病历缺陷；院感监测；手术操作；麻醉操作；抗生素使用；血制品使用；手术管理。科室间比较；与期望目标比较；与公布标准比较；与兄弟医院比较；比较之数据用于改进的分析报告二、医疗质量与安全管理，持续改进（二）技术管理 1. 技术项目符合诊疗科目；院长担责。 2. 伦理委员会有制度、职责、工作记录、定期开会。技术准入、监督、评价、损害处置有预案。 3. 技术分级审批（手术分级，医生准入）程序明确；安全性有效性有保障。认真执行制度。 4. 新技术立项、论证、审批合规，科室有方案措施保病人安全。对新项目疗效、安全、质量、收费有追踪评价，有伦理委
28、审查记录。知情同意齐全，有质量安全问题时的“中止”管理制度。 5. 授权人员技能，资质有评价审定。 6. 科研中所使用的技术有管理审批；制度中知情权、选择权、保护安全、知情同意书均有规定，遵照执行有资料证实。不应用废止淘汰技术，无批准技术，安全有效性未获证明的技术。 7. 三类技术由卫生部批准（器官移植，人工关节置换，心血管介入，人工生殖辅助支持服务等） 8. 出示近三年中已废止、淘汰的技术清单。手术-介入-麻醉高风险医生有“授权”管理，定期评价绩效和能力。二、医疗质量与安全管理，持续改进（三）路径，单病种管理 1. 此内容纳入诊疗行为规范之重点，有路径委员会及职责，有实施方案，对执行人员有培
29、训考核记录。 2. 信息系统监测“路径”变异与应用，定期统计分析平均住院日、总费用、药品费用、非预期再手术率、并发症、合并症、死亡率、病人满意度。分析病种对“路径”的影响因素，改进路径标准。 3. 定期进行路径管理相关人员和患者的满意度调查。 4. 单病种质量指标准确评价。二、医疗质量与安全管理，持续改进（四）住院管理1. 严格持证行医2. 对疑难、危重、癌症，实施多专科综合诊疗评估，评估结果用于诊疗方案3. 医生诊疗活动按“疾病诊疗规范”；诊疗行为按“临床路径”；单病种评价按“质量指标”；对路径管理的人员进行“路径培训”（看病历）。4. 14个重点疾病看死亡率，看15-31天再住院率（查病历
30、）5. 高级职称医生评价检查、药物治疗、手术方案的“适宜性”并写入病历中 每一病人有适宜的诊疗计划（指征符合住院，诊疗计划适宜） 合理用药，安全用药6. 会诊管理有明文规定，明确责任与资质条件，有时限要求和会诊记录要求 （查病历）7. 出院医嘱医院有明确要求；医生有服药指导、营养指导、康复训练指导、注意事项；有随访；对社区医生有建议方案；有出院小结副本备查。8. 院感布局流程合规；制度、措施、隔离标识合规；终末消毒制度，人员进出管理制度执行到位。9. 对住院时间超过30天的病人进行管理评价二、医疗质量与安全管理，持续改进（五）手术管理 1. 手术医生资格分级授权，与手术通知单、麻醉记录、手术记
31、录一致。2. 医院有定期能力评价、再授权机制。医务科有评价程序和记录。3. 根据诊断-评估结果-术前讨论，制定手术方案（含术前诊断，拟施手术名，术中问题及对策）。4. 向患方告知手术指征，风险利弊，并发症，其它选择。5. 肿瘤的“术式”依据病理诊断做出，调整术式先向病人说明。6. 输血先讲明必要性、风险、利弊、其它选择。7. 术前谈话，知情同意均写入病历，签字齐全。8. 重大手术报批有记录；急诊手术管理制度、流程有执行记录；医务科有监管改进记录。9. I类切口抗生素预防有制度、流程，对医生、麻师有培训。多选用一、二代头孢（查出院病历记录）。术前一小时使用抗生素，术后24、48、72小时停用；手
32、术3小时、出血量1500cc需加抗生素一次医务药剂感控有监控记录。10.对手术医生、麻醉医生有“分级管理”、“准入管理”。11.病情评估、术前讨论均记录入病历中（文件4章6条2款）。12.对“非计划再次手术”有监测、分析。13.主刀医生术后24小时完成手术记录，首次病程记录：描述过程，标本送检，出血输血量，助手姓名，术后诊断，按冰冻报告决定术式，术式变动理由，上级医生意见，告知病人术式变更，术中植入材料，组织送检。14.每个病人均有术后医疗-护理-其它服务计划，术后医嘱，术后T、P、R、BP记录，病历报告不一致时应有“讨论”，记录结果。15.术后一定时间，再评估病情，拟出术后意见（康复-再手术
33、-化放疗）16.特殊治疗、抗生素、麻药应用合规。并发症预防有措施，大手术后“深静脉栓塞”预防有医嘱。17.对“非计划再手术”有原因分析、反馈、整改，纳入科室评价，作为医生授权、评价依据。18.“分次完成手术”应注明，科室制度、职责、诊疗规范、技术常规、质量目标健全。对主任护士长开展质量与安全培训。19.手术质量定期评价有记录，并发症防控为重点；手术不良事件无责上报有制度，有记录，有分析。20.手术统计例数、死亡数、非预期再手术数、风险分类、执行情况等数据信息齐全。以数据反映手术质量变化趋势。21.手术评价 P37 二、医疗质量与安全管理，持续改进（六）麻醉管理 1. 麻醉与镇痛操作分级、授权有
34、制度，对麻师能力、资质明确规定； 2. 麻师独立施麻必须中级职称，麻醉护士考试考核合格才上岗； 3. 科主任副高以上，每名麻师有评价记录并心肺复苏熟练； 4. 专业要求：不够中级麻师者不可独立施麻；全麻由副高主持； 5. 麻师：手术台=2:1；护士：手术台=2.5:1；每台一名主治医师； 6. 有麻醉（镇痛）前病情评估制度、程序和记录标准的文件规定；有实施记录；高风险择期手术有麻醉前讨论。 7. 制度规定麻醉前与患方沟通，说明麻醉风险、益处和选择方案，写入病历中。有知情同意书（含镇痛前知情同意书）。麻醉科-输血科有效沟通，确保安全用血。 8. 麻醉实施与计划一致，麻醉全过程有记录，效果有评价。
35、 9. 麻醉变更理由明确，有上级医师同意；意外、并发症有上级医师指导处理。 10.手术台：麻后恢复室床位3:1,；每床配置吸氧；监护动脉血氧饱和度、无创血压；一台麻醉机、抢救药品、设备。抢救人员中有中级麻师。有出室入室标准，监护过程记录完整。准确记录进出时间。 以上内容记入病历 11.镇痛治疗有明确指南、操作常规；医师知晓，执行有记录为证。效果评价记入病历。镇痛器材药品合格。 12.规章健全，职责分明，有诊疗规范，操作规范，有质量安全指标。科内人员有质量安全培训，知晓并执行。 13.定期麻醉质量评价，有记录。重点是麻醉并发症预防与控制。 14.手术安全核查、风险评估制度的执行情况要定期评估。
36、15.术后随访写入病历。 16.不良事件无责上报、分析整理，麻药管理有记录。 17.麻醉质量安全管理数据（略）P41 二、医疗质量与安全管理，持续改进（七）ICU管理 1. 床位数占2-8%；床均面积15；床间距1.5-2m；医疗区-辅助区-污物处理区-生活辅助区四分区。物流符合院感要求；通风采光照明好；不产尘不积尘防潮霉、防静电、清洁、防火。 2. 人力医生床位比0.8:1以上；护床比2.5:1以上；人员经过ICU培训；护理员保洁员考核合格上岗。 3. 信息系统及时获取院感、质控信息；辅检结果及时； 4. 制度规定入住病人病情评估；收治标准与范围；转出畅通。诊疗质量定期评价。 5. 科室内人
37、员资格和能力“准入”管理；梯队合理；主治以上主持诊疗活动，会诊及时完成；医师有“授权”管理，评估一再授权；技能合格（休克、呼衰、心肺复苏、人工气道、呼吸机技术）。 6. 设备配置齐全每床单元电源插座12个以上；压缩空气接口1个；氧气接口2个，负压接口2个以上；医疗与生活电路分开略P42 7.维修设备有专人，确保功能状态（看制度，看维修记录）；人员能掌握设备使用技术；心肺复苏为全院培训基地；紧急事件处理评价合格；储备药品耗材合规；有血透装置，血液动力学与氧代谢监测设备；有熟练掌握的记录。 8. 院感监控呼吸机相关肺炎等院感监控有方案，有质控指标，有落实。 9. 主任护士长主任副高以上，护士长中级
38、以上有3年ICU经历；质控小组有工作记录；制度职责、技术规范、诊疗规范齐全；有质控目标并定期评价，改进记录；有突发事件预案；有病人安全目标；医务-院感-护理有监管记录；有不良事件无责上报和分析整改。 二、医疗质量与安全，持续改进（八）（二十五） 传染病管理；中医管理；康复管理；疼痛科管理；精神科管理；药事管理；检验，病理，影像，输血科，院感管理，介入管理，血透管理，营养科管理，高压氧仓管理，放疗管理，其它特殊诊疗管理，病历管理。三、 护理管理，持续改进四、 医院管理 一、10大安全目标的管理医疗安全五、医院服务六、医院公益性（八）病历管理1.病案室有专门资质的人员负责2.病案室设施、人力配置符
39、合二甲要求3.有病历书写、管理、使用的管理制度；对相关人员开展了培训4.有病历质控组织；病历评价结论对医师资格认定、能力评价有参考作用。5.对每一个门诊病人建立姓名索引系统（必含姓名、性别、年龄、身份证号、住址等）；住院病人增加了关系人、电话、住院科室等信息。6.每一个门、急诊病人保存有就诊记录；住院病人有病案（病案合规）7.对病案的去向有控制方法，有“出”有“回”，防止丢失、损毁、纂改，私下借阅，防止泄露病人隐私。8.有病历质量评估机制，定期质量评估报告。9.采用国际疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对病历分类编码10.有病历查询系统，可根据首页内容查询住院病人信息。11.病历借阅、复印有制度，有工作记录。12.电子病历合规（九）院感管理1.有院感科，制度健全，职责分明；对科室感控工作定期检查。2.科室有感控（质控）小组，有职责，有工作记录。3.院感委员会定期开会，分析院感问题，有整改落实。4.有院感培训计划，实施记录，考试考核评价。
