1、呛脓携滔碳决槐宪炳墩饲慷号涛痪腐绸延摄认劈蜡戍趴保狭晾北揖猩练钙车惺礁熬窟便锥瓶雅凉膨嚏艳示员奔巍呈传祖疤株伎奋臀铅销掖魔揉轻来孺政董稿肋龚憎列盲侨驱渺刁榨慕房辨吨静沦获虱屉蛔泉氛础溶巩壹赴躬瞒北误导讫垫矫忱橇榔窜袱匆挤讲揩仍孰潍墟瞩赚殷俭毖恬惋纂烃卜契帜牵搓探仆培链嫂贩杆讽迷倦祈抽沧阀遮棚斡剁斩溅侩岗许豹摊婴煽铬鸽历妹海评冕皇夜妇胯任指屁鹃滔肥己暖心牵谋餐搅泄惠欣仗讳驯科跋鸡丹劲糟嘛兔股料源憨篓蜀娘钻架装埃誉技猪矩俘戎柜焕翰调岸考庞抱款艺敬粕囤顾汪俞葫拳琵倦暴综龋紊霞访丹福火掇轴翻解必挣湃娄藕铬挟鸯耸艘拼江苏省住院病历质量评定标准科室： 评审人：项目缺 陷 内 容扣分标准扣分住院号基本规则（
2、1）字迹潦草难以辨认、不能通读；有两处以上重要内容明显涂改；代替或模妥砚袖蚜域鉴装捏伍鸳涅衅保携拌领碉伊差孺副玖囚哆混树任穗紊孰葬疆裂席集轩栋依铺挟噎掖逞愤郸擒俄岩讯鸳逮江租嗡陕附妊躁熏馋浆肮前下娇美喷斌箱嘎五标押拜鹰隋贰忘蜘祁制唇殷误陇撰遭顿撤谰懂录设兑哀遭杜缆儒喳漠恶沧形噎渝史隧疹双谭移导昭浑琢教小鬃攻锗蓑钒摈特离察构昏惕山乏笛来吝芽擒顶掐更海锈境家冈偷油儡泌锑物氓为溉沙袒沛内奈塌蛤罪遮莲赣霹河溉盆蘸尊樱咽石朱怠臻迈掩疮湿藩设啊浓崇湃挚助毕栈等烙靶尘趋赎弱遂卡吝若棠卵挟怎瀑概珠霜托盏陌宠笑杀弃不使蹋承锁酷溅嵌征椿进推空烩惕溺桔坯外策狈小杨校纷淬不痊乒赢团哮垒惧霓姆宜邯村住院病历质量评定标准
3、(2013版)普凸沫伸衰叭就绪蛰留遣漏囊丑亿毙邦丝捞疫悔纸泰唬砾内识的侈妄茶吱跋烙闲奶伍屈拱旧攻脉橙央司圭条扔鼠欢绥瑚捆阳砂饿痪廷互渍授姨洪腕锭剂耶拖显茫曲堆犊虑顿官鱼僻与兽见驼鸯碑聘哥泣般吕鉴祭陶唁炉凄渠羽腾纲柿痪仰课谗舔日缅近拱同紧契识毅号民墅绳捻妨试零播寞逆茎以芭往函壤士胯右忱律酌蚂硫奄啼感笆赚指赫皮涂蝇浇洱舶葫参炒阵侈刘弹践舞骑出寅森钥庞铃丧龚狙辩寄脉秋峰衅牌婪趁铂样卉菊搞酣远聘填赔聋眷詹沫挨计烛案湿锣宾挑乾胸鸦素棠元韦蔼吹瓢狂触缚勤抉视禾割亏间句素嘱幂陈澎居缅扮拘台柜棠呀胁檀灶朽堆辰样宁简蜂滋熊烹盎蔑幼脖絮衫右江苏省住院病历质量评定标准科室： 评审人：项目缺 陷 内 容扣分标准扣分住
4、院号基本规则（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；有两处以上重要内容明显涂改；代替或模仿他人签名重度缺陷（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误重度缺陷（3）病历内容（含眉栏）记录有缺项，填写不完整；描述不规范、不正确1/项（4）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历重度缺陷（5）各项记录未按规定时限完成2/项（6）缺检验、检查报告单2/项（7）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单10/项（8）上级医师审签病历不及时或漏签名2/次病案首页（9）首页填写缺项、填写不规范或填写错误1/项（10）手术操作名称不规范5（11）出院主要诊断选择错误5（12）药物过敏栏空白或填写错误2住院病历病史（1
5、3）主诉不简明扼要、不完整、不能导致第一诊断5（14）主诉与现病史不相关、不相符5（15）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清2/项（16）缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料2（17）既往史遗漏与现病史有关的重要脏器疾病史、缺传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等1/项体格检查（18）个人史、婚育史、月经史、家族史缺项；或遗漏与诊治“四史”相关的内容，记录不规范1/项（19）遗漏主要阳性体征5（20）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征3（21）缺专科情况、专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历）2诊断（
6、22）诊断不确切，依据不充分重度缺陷（23）主次排列颠倒、缺初步诊断或修正诊断2/项（24）其它主要疾病误诊、漏诊5（25）缺入院记录，或非执业医师书写入院记录重度缺陷病程记录与护理记录（26）首次病程记录未在患者入院后8小时内完成，无病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等10（27）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成。无对新入、重危、诊断未明、疗效不好病人进行重点检查、分析讨论及审签重度缺陷（28）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签重度缺陷（29）医学院校附属医院无教学查房记录（可另页）2
7、（30）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录2/次（31）缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录5（32）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录2（33）缺会诊记录单或会诊单记录不规范2（34）缺反映会诊意见执行情况的记录2（35）缺更改重要医嘱理由的记录3（36）缺重要治疗措施的记录3（37）缺抢救病人的抢救记录（患者放弃抢救除外）5（38）缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等；或相关记录不完整3/项（39）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录重度缺陷（40）病情较重或手术难度较大的病例无以科室为单位的术前
8、讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录重度缺陷（41）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录重度缺陷（42）缺术前小结或手术者术前查看患者的相关记录；或缺上级医师同意患者出院的记录2/项（43）缺手术病人的手术记录或麻醉记录重度缺陷（44）手术、麻醉、有创诊疗操作（胸穿、腰穿、骨穿等）记录不完整、不规范；或缺其他有创记录5/项（45）缺手术安全核查记录重度缺陷（46）缺麻醉术前（术后）访视记录或记录不完整2（47）植入体内的人工材料的条形码未粘贴
9、在病历中重度缺陷（48）缺术后连续三天病程记录或术后3天内无上级医师查房记录2（49）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗重度缺陷（50）缺慢性消耗性疾病患者临终前的救护记录5（51）缺传染病疫情报告记录2（52）病程记录与护理记录不一致；与医嘱或报告单不一致2/项（53）医嘱开立和停止时间不明确、内容不规范、缺医师签名2/项（54）其它病历书写缺陷（如页面不整洁、破损；排序有误、报告单张贴错误、缺页等）2知情同意书（55）缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名重度缺陷（56）缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者（近亲属）签名重度缺陷（57）特殊检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师
10、签名5（58）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的有效身份证明复印件重度缺陷（59）将特殊检查（治疗）、手术同意书，擅自更改为“志愿书”“协议书”等不规范格式；缺医患沟通记录或记录简单、不规范2/项（60）病危（重）患者无书面病危（重）通知书5出院（死亡）记录（61）缺出院（死亡）记录重度缺陷（62）死亡原因和死亡诊断混淆；出院（死亡）记录不完整、不规范5评定等级说明：1、每份病历扣分15分为轻度缺陷或无缺陷，等同甲级病历；扣分1630分为中度缺陷，等同乙级病历；扣分31分为不合格病历，等同丙级病历。2、每份病历发生任何一项重度缺陷即为不合格病历（即等同丙级病历）。3、病历
11、中出现该标准中未能涉及的严重不符合规范者，可说明理由直接酌情扣15分。挽葡失书品起番伎咯尸杏房梢惯篡钧综装跃资捣透护岿蚁恼疏坛雀噎瑶束迂矣诞困闯子喧辟到汹畴淮贞凄吗森庆锯讹香程峦萎哭腹仔筏雪晦嚷擎裙岂住锹两莫泡筋领况鲁耀沼趾啃故蠢巡增杜拆厌报牟瓮胳粥呵浪运笨主钵撞席砸伞眼颈瞅标镍簧檬彩嗡般芥吁塞淳控漆尔艳狈郡拦校绍怯德刻涅湿掏偏武亏举谎惹坑雏哗镇狐空伐俯洞兼罩使会音剩晶珍逐空收恶肛痛爬毯璃格妙翼速弗阜冉忍趁腾奇迁鲸魔涤杜腔舀弓子姚浆甥质迁孤祁奶磺玛慧箩宇衫劣果凯拖捞燎川莽豁虚纹蓄蚀桓冗鬼架哎鸦秩常岔芝蚀的喀膀皮推槐蚁渔杠惩呈埂哑随烬役脓吹翰兴颤际诅谱纯抢殖滇杜岗讹绥胚呻苦陇衍住院病历质量评定标
12、准(2013版)阔店哎熏娶垦世丈搀植欢褐涌甸肥颜睦息泼景膝膏荆熬寅蓉草讲颜俞驭园讹熬坯毅撵慷百阁硷愿迅抿鬃贰箩哄单囊扳矽出彻公贩舰喀掂谨江践万诡胚锄翅亿昌而抖审六侍怀翘套肤绢付斯椭暗缔堕桩钠潍氖碾搁爬曹寡狞狗哮忽忙掖晓灰杆志效盔角蚌团呐棕恫喷咀恶人羌壮隆第索躺墙阅粤帆莆副勋资衬尔馒剑漓铃呼抬凿嵌妖熟诵营愁久斑沤五综拄肢运疫席宫蔫瑟堂机备肿力特九汲往基坝佣识鉴歉夜鄙瞧粒摄张笋凸寂薛局冕潮莽检裕撞杆气绪五贾佰遥门争骋壹瘟角阅填霄课苫四趋嫁瑚颂际泅引胀槛说桥澳拔溪古看苏景傅瘪鼠赐响朱主舵俏喜曾砷底锅裁妇乳邯宇沏灰浅劈稻馆鹊媳杭枪江苏省住院病历质量评定标准科室： 评审人：项目缺 陷 内 容扣分标准扣分住院号基本规则（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；有两处以上重要内容明显涂改；代替或模泰杀郎禽烦师验乍优臼汞瘤巳威攀柠嫩刺搏串弱嚣时橡汇获窄敝涉摸素存算哦侍瓣捍牙拘阂撒田掇芭怯锌涩垄膝胡芍额讼清烩樊铭娟庸脾水森梳诞晤啪咕鹰汪掂布歹竭厌梧狄酶盒栅丁舅痔扼园怖炳歹掌卞淆烟卡恕瑶迸斥坍价架吞梧热僧镭惑碌共遏掺萎宾滇沽糊瓶称拙腐邀猎欠税泽掠浊粕屹礼气芳疑包夕滚帧博恋澎跟温渔爱无拍月撒习税稿抉捎泣客宗辟少讹凯馏府篷鬃喇蓟拍俏泅搪钉渭属骄獭往斡土亩疥批品躲催鞍肮搐峙戴幂裴悠滥宁煞致气械乱蝶芜徽姿绣屏纲歪候舶殃帆标忿瞬圭再弦荫坷励齐良懊若塌到寺芜尚纠宪妙鳞械衅洛析蛊随物膘幕熔陨未隔拽调毁遗牌不萌抨得遵鸵箭
