附件3 上海市国外发明专利资助申请表 编号: 申请清单 页单位填写名称机构代码性质行 业联 系 人个人填写姓名身份证号地 址邮编区联系电话代理机构代理人国外发明专利 国（地区） 件 元； 国（地区） 件 元； 国（地区） 件 元； 国（地区） 件 元； 国（地区） 件 元。申请资助总金额人民币（大写）￥本次申请资助费用已获中央或市级财政专利资助资金情况账户信息（单位请提供财务三排章）名 称：账 号：开户行：声明我单位（个人）所提交申报材料的各项内容均真实、合法，若有不实之处，愿放弃本次资助申请，并承担由此产生的一切法律后果。资助申请人如有非正常申请行为，或在申请资助过程中弄虚作假，截留、挪用等违反规定使用资助资金的，限期收回已拨付的资金，取消五年内申请专利资助的资格，同时将其不良记录记入上海市公共信用信息服务平台，并依法追究资助申请人的法律责任。申报人（签章） 年 月 日审核结果经审核，予以资助￥ ，大写人民币 初审人： 年 月 日 复审人：年 月 日上海市国外发明专利资助申请清单序号PCT专利号国内专利号专利名称已资助国家申请资助国家（地区）专利号专利权人（全部）第一申请人地址所属区颁证日资助金额 资助申请人： 年 月 日
