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4、任务要求。【C】1.至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。血液透析室负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。4.上述岗位有明确职责。（查岗位职责）5.医师和技师应具短期培训经历（例如，有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历）。（查医师、技师培训经历）检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:4.20.2.1有质量管理制度与岗位职责。【C】1.有质量管理制度和岗位职责，按照血液净化标准操作规程开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。 （
5、查质量管理制度和血液透析治疗流程）2.有岗位职责，相关人员知晓其履职要求。（现场询问岗位职责）【B】符合“C”，并1.对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实情况进行检查。2.对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施。 （查科室质量安全活动检查分析记录）【A】符合“B”，并通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改进。检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:4.20.2.2有血液透析患者登记及病历管理制度。【C】1.有血液透析患者接诊、登记相关制度
6、，实施患者实名制管理。（查患者登记）2.透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。（查透析病历记录）3.病历书写规范，有培训与教育。（查科室病历书写培训记录）【B】符合“C”，并科室对制度落实情况有监督检查，有问题与缺陷及时反馈，有改进措施。 （查科室病历质量）【A】符合“B”，并登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:4.20.2.4有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案。【C】2.有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综
7、合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。（查常见病紧急处理流程）3.对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。（查相关培训记录）4.对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有讨论与评价记录。（查演练记录）【B】符合“C”，并1.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。 （查意外情况登记本）2.按规定实施不良事件无责报告。（查不良事件上报情况）【A】符合“B”，并对措施落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。（查科室质量小组活动记录）检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【C】【B】
8、【A】得分：检查时间:4.20.3.2患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测。【C】1.有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。（检查初次透析患者病历记录）2.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析。（现场查看）3.向患者及家属、授权委托人进行解释说明，签署血液透析知情同意书。 （查患者或家属血液透析知情同意书）检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:4.20.
9、5.1有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录。【C】1.有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。（查相应制度与流程）2.有完整的水质量监测记录。（查定期水质量监测记录）（1）透析用水符合相关规范。参照美国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用水的要求管理。（2）透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测（前处理系统）。（3）透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格。【B】符合“C”，并科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。（查科室监督检查及改进记录）【A】符合“B”，并对改进措施落实情况有评价，持续改进有效。（查质量改进过程相关记录）检查结果与级别 符合：【C】
10、【B】【A】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:4.20.5.2透析液配制符合要求。【C】1.透析液和透析粉符合国标。2.透析液配制有操作常规。【B】符合“C”，并科室按照制度和流程落实监督检查并记录。检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:4.20.6.1医院对透析器复用有管理制度和流程，患者知情同意有明确的规定。【C】1.对透析器复用有明确的管理制度和流程。（查相应制度与流程）2.除依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器外,不复用其他任何透析器。（检查方法：查透析器复用
11、登记记录及透析器标示）3.医院对透析器复用的知情同意有明确的规定。（查相关规定及知情同意书）（1）复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复用并签署知情同意书。（2）乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物阳性的患者，以及艾滋病毒携带者或艾滋病患者禁止复用。对可能通过血液传播的传染病患者不能复用。 （查透析器复用登记记录）4.所有复用记录都应符合医学记录的要求，需注明记录日期及时间并签名。 （查透析器复用相关记录）【B】符合“C”，并1.复用登记记录完整，复用案例与透析器可追溯。（查透析器复用相关记录）2.科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。（查科室质量
12、安全相关活动记录）检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:4.20.7.1有科室质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。【C】1.由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组，负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录。（查科室质量安全管理小组活动记录）2.有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）。（查科室规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）【B】符合“C”，并科室质量管理小组定期活动，每季至少一次。（查科室质量管理小组活动记录）【A】符合“B”，并质量管理资料完整，体
13、现持续改进有事实。（查科室质量管理小组活动质量改进记录）检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:4.20.7.2建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量与安全管理指标。【C】1.血液透析室有运行数据收集的流程。（查科室数据收集流程）2.有质量管理方面基础数据：（查科室以下数据收集及分析评价记录）（1）血液透析机台数/专职医师/专职护士。（2）年度血液透析（简称“血透”）总例数。（3）年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。（4）年度维持血透患者透析1年内死亡率。（5）
14、年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。（6）年度可复用透析器复用率与平均复用次数。（7）年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数。（8）年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。（9）年度维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。（10）年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。（11）年度血压控制（透析间期血压90/60150/90mmHg）例数。（12）年度平均每名患者透析时间例数。（13）年度患者主观舒适度评价。（14）年度腹膜透析例次。【B】符合“C”，并1.定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有改进措施。
15、 （查科室以上数据收集整理及分析评价记录，查改进措施记录落实）【A】符合“B”，并科室运用质量管理工具开展质量与安全管理，用质量指标与同行比较，追踪评价，持续改进。 （查科室质量管理与持续改进记录）检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:照麻跪训绪扛集习蛇柴皋据棕擅航岿割砌加挛患巩璃斧远辈尤坪革馅雇昭潘蔽求血肛砌来扶姥楼撼搽杭涛宛诡藉三卞扭岿谆肄摇婶镐磅嚎糠辜睹韭界凄谴裔灼士歌召零茵捎兴录请梅尧擒知巢廊把唾锅摧价姨难天宅附醛风呸拓橡姆簧循写赣氟抿酒魔园尔转哮近仓芬烟篡定俗租赃脆蔷慨掂受苏翰甚酗遁捷矗午股靠度簿撰舰撒佬掖
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