1、念珠菌感染特性及耐药性分析医学检验专业指导老师 学生摘 要目的 探讨念珠菌感染的特点及耐药性情况，为临床合理选用抗真菌药物提供实验室依据。方法 应用回顾性调查分折的方法，对我院1年间住院病人、门诊病人标本分离的193株念珠菌进行统计并对常用抗真菌药敏试验结果进行分折。结果 分离出的念珠菌以内科系统为主，共分离出136株(占70.47%)；检出真菌最多的部位是呼吸道，占真菌标本的76.17%；其种类以白色念珠菌及热带念珠菌为主，分别占73.58%和15.54%；药敏结果中：两性霉素B、制霉菌素均有90%以上的敏感率，特比萘芬对白色念珠菌的敏感率仅6.3%，但对热带念珠菌的敏感率为100%。结论
2、加强临床真菌分离菌株对抗菌药物的耐药性关注，根据药敏试验合理应用抗真菌药物十分重要。关健词：念珠菌,感染特性, 耐药性ABSTRACTobjective To investigate the characteristic of Candida infection and examine the drug resistance condition, so as to provide assistance to the reasonable use of antifungal agents clinically. Methods To analyze the status of drug resi
3、stance of 193 strains of Candida, which were isolated from inpatients and outpatients of our hospital. Antifungal agents susceptibility test was done to know the drug resistance. Results The Candida isolated in our hospital were predominant from medical unit, 136 strains of Candida were identified(a
4、ccounted for 70.47%); The specimens where detected Candida were mostly from respiratory tract, accounting for 76.17%. The Strains of Candida albicans and C. tropicalis had the highst detection rates, accounting for 73.58% and 15.54% respectively. The rates of susceptibility of Candida to Amphoterici
5、n B, Nystatin were more than 90%, and the rates of susceptibility to Terbinafine was only 6.3% for Candida albicans, but 100% for C. tropicalis. Conclusion Pay more attention to the drug resistance to the Candida isolated from the clinical. Antifungal agents should be selected reasonably according t
6、o the result of drug susceptibility test.KEY WORDS ：Candida，infection characteristic，Drug resistance目 录第一章 绪论1.1 念珠菌简介1.2 念珠菌致病机理1.3 念珠菌影响因素1.4 念珠菌相关感染第二章 念珠菌感染特性及耐药性分析 2.1 材料与方法 2.2 结果 2.3 讨论参考文献致 谢毕业设计小结 第一章 绪论1.1念珠菌简介念珠菌是一种腐物寄生菌，广泛存在于自然界。是人体正常菌群之一，平时主要生存于人体的口腔、皮肤、粘膜、消化道、阴道及其他脏器中。正常人群白色的带菌率可高达40%;
7、从阴道粘膜分离出来的念珠菌85%-90%为白色。而白色的致病性最强。1.2致病机理念珠菌是一种条件致病菌，念珠菌的致病性是相对的。侵入人体后是否发病取决于人体免疫力的高低及感染菌的数量、毒力。在正常情况下，寄生在人体内的念球菌呈酵母细胞型，一般不致病。在机体某些生理、病理因素影响下，阴道或阴茎内环境改变，机体抵抗力或免疫力降低时，念珠菌就会大量繁殖发展为菌丝型，侵犯组织，达到一定量时，人体就会发病，引起临床症状。这些因素通常包括妊娠、糖尿病、口服避孕药、长期应用广谱抗生素、免疫抑制剂及皮质激素使用等使机体免疫力下降，或改变阴道内环境的情况下，妇女阴道上皮细胞糖原增加，酸性增强，白色念珠菌会繁殖
8、引起念珠菌感染，如阴道炎，故本病常见于孕妇、糖尿病患者及接受雌激素治疗的患者。此菌还可引起龟头炎。1.3致病力影响因素念珠菌的致病力和下列因素有关：粘附力;粘附力与毒力成正比，在念珠菌属中白念珠菌粘附力最强;两型性形态：当感染时，白念珠菌常呈菌丝型。菌丝型的毒力比酵母型的毒力强;毒素：菌细胞表面的多糖毒素和另一种被称为“念珠菌毒素”可能是致病的因素;细胞表面成份;细胞外酶：白念珠菌可产生分泌一些酶，如溶血磷脂酶、磷脂酶和细胞外酸性蛋白酶（CAP）等。其中以CAP最为重要。CAP不仅能水解蛋白质，并能水解角蛋白及胶原，具有促进白念珠菌的粘附功能。1.4相关感染白念珠菌感染，首先是粘附在宿主的上皮
9、细胞上，然后在以上所述的白念珠菌致病因素作用下形成感染灶。粘附在上皮细胞是因为宿主细胞膜表面上有白念珠菌的粘附受体，即岩藻糖和N-乙酰葡萄胺;白念珠菌胞壁上具有多种粘附介导体，其中较为重要的有甘露聚糖蛋白质复合物（M-P）和几丁质。几丁质是（1-3，1-6）-葡聚糖与N-乙酰葡萄糖受化合物而成的立体空间多聚体;白念珠菌胞壁具有纤维蛋白原，纤维连接蛋白等成分的粘着受体。而这些成分广泛分布于血管壁、炎症和创伤愈合等部位，有极强的粘着性，与白念珠菌粘附后能桥连白念珠菌与宿主细胞间的粘附，使白念珠菌更容易粘附和侵袭宿主。第二章 念珠菌感染特性及耐药性分析随着科学技术的发展，广谱抗生素、免疫抑制剂及各种
10、侵入性诊断治疗的广泛应用，机会致病菌念珠菌感染在近年明显增多。真菌感染已成为白血病，淋巴瘤，免疫抑制，长期使用广谱抗生素，中心静脉插管，中性粒细胞减少，烧伤，低体重的早产儿，血液透析，骨髓或器官移植，胃肠道手术和机械通气等特殊人群的严重感染性疾病1 2。并且念珠菌对常用的抗真菌药物存在耐药菌株，给临床治疗带来很大困难。我们对临床标本分离的193株念珠菌属的感染类型及药敏进行分析，现将结果报道如下：2.1 材料与方法1.1 材料1.1.1 标本来源 193株念珠菌来自我院门诊和住院的感染患者的各类标本中。1.1.2仪器 VITEK-AMS 32 全自动微生物分折仪，法国Bio-Merieux公司
11、制造。1.1.3 试剂 YBC卡为Bio-Merieux公司配套产品，念珠菌chromG A显色培养基(法国科玛嘉公司提供)，8种抗真菌药物：两性霉素B、5-氟胞嘧啶、氟康唑、酮康唑、咪康唑、制霉菌素、伊曲霉素、特比萘芬 (辉瑞公司提供)。1.1.4 质控菌株 白色念珠菌ATCC 90029，购自卫生部临检中心。氟康唑可接受的抑菌环直径范围为28-39mm。1.2 方法1.2.1 细菌分离鉴定按全国临床检验操作规程3进行培养分离，分离所得念珠菌采用chromG A显色培养基或用VITEK-32 YBC卡鉴定到种的水平。1.2.2 细菌药敏试验 采用2003年美国国家临床试验标准化委员会(NCC
12、LS)认可的酵母菌纸片扩散法进行敏感性试验。Mueller-Hinton(MH)琼脂中补充2葡萄糖和0.5mgL美蓝4。酵母菌在无菌生理盐水中稀释，比浊至0.5号麦氏管浊度，酵母菌量约为11065106ml，均匀的涂抹在4mm厚平皿培养基上，贴上药敏纸片后，放置35孵箱， 24小时判断结果。质控菌株同时进行K-B法药敏试验，结果符合NCCLS质控要求。2.2 结果2.2.1 念珠菌的分布：193株念珠菌分布在10多个科室， 以内科系统为主，共分离出136株(占70.47%)；外科系统分离出28株(占14.51%)。分布构成（见表1）表1 193株念珠菌分布的科室构成科室株数构成比%科室株数构成
13、比%内科系统13670.47外科系统2814.51呼吸5126.42胸外84.15干部病房2211.40脑外52.59血液199.84外科重监室42.07内科重监室136.74肝胆42.07消化105.18骨科52.59神经84.15泌外、普外21.04心内52.59其它系统2814.51肾病科42.07儿科105.18内分泌21.04妇产科21.04风湿10.52门诊115.70中医10.52其它63.122.2.2 念珠菌的临床标本分布：念珠菌的感染来自临床各类标本。其中以痰标本为主，分离出147株(占76.17%)；生殖系分泌物分离出10株(占5.18%)；尿分离出8株(占4.15%)；
14、口腔分泌物分离出5株(占2.59%)；其它标本分离出23株(占11.92%)。2.2.3 193株念珠菌的种类和对抗真菌药物的药敏结果（见表2）：白色念珠菌在念珠菌感染中分离率最高，分离出142株(占73.58%)；药敏结果中：两性霉素B、制霉菌素均有90%以上的敏感率，特比萘芬、对白色念珠菌的敏感率仅6.3%，但对热带念珠菌的敏感率为100%。表2：念珠菌对抗真菌药物的药敏结果抗真菌药物白色念珠菌(n=142)热带念珠菌(n=30)其它真菌(n=21)合计(n=193)SIRSIRSIRSIR两性霉素95.072.112.8296.673.3371.4219.059.5292.754.153
15、.115-氟胞嘧啶20.421.4178.1730106014.2923.8161.921.245.1873.58氟康唑70.4225.354.237026.673.3380.9519.0571.5022.805.70酮康唑43.6647.898.45604066.6728.574.7648.7044.566.74咪康唑25.3555.6319.02208038.1047.6242.8622.8046.1131.09制霉菌素97.890.701.4110095.244.7697.930.521.55伊曲霉素81.6910.567.5586.67103.3371.439.5219.0581.35
16、10.368.29特比萘芬6.307.0986.6110041.1852.945.888.625.7085.062.3讨论 2.3.1念珠菌的感染特性：调查表明念珠菌感染的患者主要分布在呼吸、血液、消化、肿瘤等内科科室及儿科，尤其是呼吸科患者念珠菌感染所占比例高达26.42%，与一些有关报道不同5，原因可能是该病区的患者多为长期患病的老年人。机体对真菌感染的易感性主要与宿主防御功能有关6,老年人因生理防御功能、免疫功能衰退，白细胞介素2(IL-2)的产生减少，致使T细胞增殖能力减弱，易引起念珠菌感染，本组病例50岁患者占78.24%，故真菌感染率升高；其次是血液、消化、内科监护室、干部病房、儿
17、科，主要是由于体弱、免疫力低下、病情较重，长期反复使用多种抗生素等因素，导致体内微生态的平衡紊乱，造成菌群失调，抑制了常见的条件致病菌，使真菌大量繁殖。各种临床标本中，痰液标本检出率最高7，事实上痰液的细菌检测多为混合型感染，由于正常人的上呼吸道也存在少量的真菌，使检出率大于感染率。故我们应重视真菌的镜检规范化8，告知患者正确的留取痰液的方法，念珠菌存在于自然界及正常人的口腔、胃肠、阴道、皮肤上，白色念珠菌是条件致病菌，当全身或局部免疫力降低时可出现临床症状。白色念珠菌在念珠菌感染中分离率最高，占73.58%，白色念珠菌同时是致病力最强且具有抑制机体免疫功能的能力9，其感染可分为内源性何和外源
18、性的。正常情况下，人体内部正常菌群与病原微生物相互抑制生长，处于相对平衡状态，当使用抗生素后，敏感细菌被抑制或杀灭，则使白色念珠菌繁殖，导致真菌感染。2.3.2念珠菌的耐药特性：抗真菌药的类型不同，对不同种真菌的体外抗菌活性有较大的差异10。我院采用两性霉素B、5-氟胞嘧啶、氟康唑、酮康唑、咪康唑、制霉菌素、伊曲霉素、特比萘芬8种抗真菌药物，念珠菌对其敏感率依次为92.75%、21.24%、71.50%、48.70%、22.80%、97.93%、81.35%、8.62%，传统的两性霉素B、制霉菌素均有90%以上的敏感率，可作为治疗念珠菌感染的常用药物。两性霉素B抗菌谱广，但副作用较大，故用药过
19、程中要严密观察其肾毒性11；而90年代推出的三唑类抗真菌药，仅氟康唑敏感率较高70%，酮康唑及其咪康唑的敏感率都低于50%，且存在40%以上的中介率；特比萘芬、对白色念珠菌的敏感率仅6.3%，但对热带念珠菌的敏感率为100%；氟康唑敏感性较好、药物毒副作用小，可作为安全有效的抗真菌药物。综上所述，真菌的感染在临床上逐渐增加，对常用抗真菌药存在不同程度的耐药性，合理有效的预防性用药也为减少耐药菌株的产生具有一定的作用，根据药敏试验合理应用抗真菌药物十分重要。 参考文献1 徐英春，王澎，陈民钧辉瑞公司全球多中心酵母菌敏感性监测结果J中国抗感染化疗杂志，2003，3(3)：1871902 Wenze
20、l R, Brewer TF, Butzler JP, et al. fungi, A guide to infection control in the hospital(2nd Edition),international society for infection diseasesM.Boston,MA.USA,BC Decker Inc Hamilton.London,2002,157-1593 中华人民共和国卫生部医政司编.全国临床检验操作规程（第二版）S.东南大学出版社出版发行.南京.1997，540-548.4 National Committee for Clinical La
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22、82-383.8 张秀珍，胡云建，陶凤蓉,等.临床细菌室必须重视真菌检测J .中华检验医学杂志，2005，9，28(9)：888-889.9 Beck sc,Javris wwR.Secular trends in the epidemiology of nosocomial fungal infections in the United States,1980-1990J.J infect.dis,1993,167;1247.10 赵辉，徐英春，谢秀丽，等4种抗真菌药物的体外敏感性监测J临床检验及实验室设备2005，7(2)：14714811李从荣，彭少华，李栋，等.深部真菌感染的临床调查与
23、耐药现状研究J.中华医学感染学杂志，2002，12（7）：485-487.致 谢从开始写作至论文最终定稿，总共花费了我一个月以来所有的业余时间，虽说在繁忙的工作之余要完成这样一篇论文的确不是一件很轻松的事情，但我内心深处却满含深深的感激之情。感谢*班所有的任课老师，感谢指导老师王鹤桦，是你们让我能够静静地坐下来，在知识的海洋里吸取更多的营养，从而能够为自己进一步的加油充电。导师渊博的专业知识，严谨的治学态度，精益求精的工作作风，诲人不倦的高尚师德，严以律己、宽以待人的崇高风范，朴实无华、平易近人的人格魅力对我影响深远。不禁使我树立了远大的学术目标、掌握了基本的研究方法，还使我明白了许多待人接物
24、与为人处事的道理。本论文从选题到完成，每一步都是在导师的指导新完成的，倾注了导师大量的心血。在此谨向导师表示崇高的敬意和中国新的感谢!通过论文的撰写，使我能够等系统、全面的学习有关医学新型的、先进的前沿理论知识，并得以借鉴众多专家学者的宝贵经验，这对于我今后的工作和我为之服务的企业，无疑是不可多得的宝贵财富。由于本理论水平比较有限，论文中的有些观点以及对企业实力的归纳和阐述难免有疏漏和不足的地方，欢迎老师和专家们指正。毕业设计小结毕业设计心得体会 随着毕业日子的到来，毕业设计也接近了尾声。经过几周的奋战我的毕业设计终于完成了。在没有做毕业设计以前觉得毕业设计只是对这几年来所学知识的单纯总结，但
25、是通过这次做毕业设计发现自己的看法有点太片面。毕业设计不仅是对前面所学知识的一种检验，而且也是对自己能力的一种提高。通过这次毕业设计使我明白了自己原来知识还比较欠缺。自己要学习的东西还太多，以前老是觉得自己什么东西都会，什么东西都懂，有点眼高手低。通过这次毕业设计，我才明白学习是一个长期积累的过程，在以后的工作、生活中都应该不断的学习，努力提高自己知识和综合素质。在这次毕业设计中也使我们的同学关系更进一步了，同学之间互相帮助，有什么不懂的大家在一起商量，听听不同的看法对我们更好的理解知识，所以在这里非常感谢帮助我的同学。我的心得也就这么多了，总之，不管学会的还是学不会的的确觉得困难比较多，真是
26、万事开头难，不知道如何入手。最后终于做完了有种如释重负的感觉。此外，还得出一个结论：知识必须通过应用才能实现其价值!有些东西以为学会了，真正到用的时候才发现是两回事，所以我认为只有到真正会用的时候才是真的学会了。在此要感谢我的指导老师王鹤桦对我悉心的指导，感谢老师给我的帮助。在设计过程中，我通过查阅大量有关资料，与同学交流经验和自学，并向老师请教等方式，使自己学到了不少知识，也经历了不少艰辛，但收获同样巨大。在整个设计中我懂得了许多东西，也培养了我独立工作的能力，树立了对自己工作能力的信心，相信会对今后的学习工作生活有非常重要的影响。而且大大提高了动手的能力，使我充分体会到了在创造过程中探索的艰难和成功时的喜悦。虽然这个设计做的也不太好，但是在设计过程中所学到的东西是这次毕业设计的最大收获和财富，使我终身受益。推荐阅读：大学三年就会在这最后的毕业设计总结划上一个圆满的句号.我曾经以为时间是一个不快不慢的东西,但现在我感到时间过的是多么的飞快,三年了,感觉就在一眨眼之间结束了我的大学生涯.毕业,最重要的一个过程,最能把理论知识运用到实践当中的过程就数毕业设计了.这也是我们从一个学生走向社会的一个转折.另一个生命历程的开始.毕业
