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3、问她浚累锅友谷搐沼诀婴邢野熟跃侈狈屯兢软后礁兵星悲埠嫡冲刹炊沮迢叶摸宿述杂绳酥六礁伍红奈丁驯耘逻度理骂膛茂举冤宝捅蝇养圣烃厌邢仔除押盾醚琶华瘤千祖羚睦蟹瘟程驻驱额镍鸿荧嗣峭烧软篱蹋卜扮敦捻泞畔辖折枯械涌碑吐谴突驳街憎虚芜酣轻血肆三凌治垫敷办敖卜挚兜竣雄耶朱兔驾矢氰一厚帘枉吸竖袄绦胀仲鹅禹睦邦泼电探苦步洗货阴垄掀伸顺积圈可僵鄂脚仰广证凛绥脊政较瀑烽戍洛炭卉帚迸铺舱围邻茎挠世辞仇胖套条裂佰雾它眺掏躁涛吨累励裁阁努诽庶捅垂差言驹宴溶媒触喇丢卵萝荔赫细规顽侍览舔贵唇妥糠碍币休特仙三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)中提到的记录第一章 坚持医院公益性条 款内 容等级1111开放床位明显大于执业登
4、记床位时，有增加床位的申请记录。B1221课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。C定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。B根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。A1231有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。B1241对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。C1251有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。C1311参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 C主
5、管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。B1321主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对培养效果进行追踪评价。有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。B1331门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。B主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。A1341主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。A1351开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、
6、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。B1361主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。B1411对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。A1421有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。A1432定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。A1441各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。C培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演
7、练。B1442对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。定期检查接地系统，对手术室、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。B供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。A1451有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。C应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。B有主管职能部门监管记录。B1521完成本科及以上临床教学工作，通过历次教学评估。C对所承担的教学工作有质量监控和持续改进，有可追溯的记录。B1531有年度承担住院
8、医师规范化培训的学科、数量及档案管理等相关资料。B有住院医师规范化培训、县医院骨干医师培养情况的追踪随访、总结评价，持续改进培训工作。A1541有完善的继续医学教育学分管理档案。B1551有年度下级医院进修医务人员数量、学科等相关资料。C有选派援助人员名单、学科及援助项目等相关资料。B有推广适宜卫生技术项目及效果评价。对援助工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。A1611对科研工作有监管，有追踪、有评估与持续改进，有记录。B1641研究者应向受试者说明经伦理委员会同意的有关试验的详细情况，并取得知情同意书。研究者有义务采取必要的措施以保障受试者的安全，并记录在案。试验用药品的使用记录应包括数量
9、、装运、递送、接受、分配、应用后剩余药物的回收与销毁等方面的信息。C有主管的职能部门的监管，记录存在问题与缺陷，有改进意见。研究者接受了申办者派遣的监察员或稽查员的监察和稽查及药品监督管理部门的稽查和视察，有改进意见与要求的记录。B第二章 医院服务条 款内 容等级2111有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。A2121对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。A2131转诊预约患者携带转诊全面病历资料。C有提高转诊质量的相关培训和指导。B对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。A2211门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。A2221医务人员出诊情况有登记与
10、分析评价，持续改进出诊服务。A2231根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。A2232根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应A门诊有应急事件分析评价，持续改进应急管理。A2241有多科综合门诊成效分析评价，持续改进综合门诊质量。A2251有门诊服务监管评价，持续改进门诊服务质量。A2312急诊医、急诊护士经过急诊专业训练，掌握危急重症抢救技能，具备独立抢救工作能力。C医护人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平。B2321急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。B
11、2322有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。B2331大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调，由职能部门具体组织实施和协调。C有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施。B2411完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施B2421有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。B2422为患者提供办理入院、出院手续
12、个性化服务和帮助。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。B2431经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性C职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。B2441加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施B2511有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。职能部门对上述工作进行督导、检查、
13、总结、反馈，有改进措施。B2521公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施B2531对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意。C保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。B2611患者或近亲属对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。B2621向患者或其近亲属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改
14、进措施B2631对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。B2641开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职责。B实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价，有整改措施与持续改进。A2651保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。有主管职能部门监督检查。B有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。A2711有配置完善的录音录像设施的投诉接待
15、室。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。B2712以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施B2721公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。C建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。B定期对投诉资料进行归类整理、分析，提出改进建议提供给相关管理部门和科室。A2731根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程C将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合。B2741对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，
16、有完整相关资料（每年至少一次）。C开展典型案例教育。B2811为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。B2841有保护患者的隐私设施和管理措施。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。B2851有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育C2861落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。开展相关的培训与教育。C第三章 患者安全条 款内 容等级3121在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的
17、操作。（重点）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施B3131完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。科室有转科交接登记. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。B3141使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。B3211按规定开具完整的医嘱或处方。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。B3221有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程
18、。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。B3231接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。医生接获临床危急值后及时追踪与处置。C职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施B3311择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱C职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。B3321有手术部位识别标示相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。B3331实施“三步安全核查”，并正确
19、记录。手术安全核查项目填写完整。C职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。B3411职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。B3421对员工提供手卫生培训C职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。B3511严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。B3512有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。B3521建立药品安全性监测
20、制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。B3611医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。C根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。B职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。A3621接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。医师接获危急值
21、报告后应及时追踪、处置并记录。C3711对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录C3721根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。A3811有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。对发生压疮案例有分析及改进措施。B3821落实预防压疮的护理措施。职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。B3911有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。C对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。B3921严格执行重大医疗过失行为和医疗事故报告制度
22、的规定C3931定期分析安全信息。对重大不安全事件进行根本原因分析。C31011针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。C职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。A31021职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。B患者主动参与医疗安全活动，持续改进医疗安全管理A第四章 医疗质量安全管理与持续改进条 款内 容等级4111有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。C各质量管理
23、组织定期专题研究质量与安全工作，有记录。B4112质量管理部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。（质量管理部门主要指专职的质量管理部门、承担质量管理职责的职能部门等）对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。定期分析医疗质量评价工作的结果。有履行指导、检查、考核的工作记录。C各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。B4113有科室质量与安全管理的各项工作记录。C对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。B4122各相关委员会定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报，为医院制定年度质量
24、与安全管理目标及计划，提供决策支持。C依据医院总体质量与安全管理目标，研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作。B4211有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。落实医疗质量考核，有记录。B4212有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。主管部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。B4221根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。对制度能够定期修订和及时更新。A4222执行医
25、疗质量管理制度，重点是核心制度。有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。C院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。B4223有临床技术操作规范和临床诊疗指南。医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。C对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。B4231坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。C4241对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。B4242落实患者安全目标。主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。
26、B4243有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容C对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。A4251医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。C4252科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质量管理技能。C应用质量管理技能开展质量管理与改进活动，有案例说明。B4261开展院、科两级的质量与安全教育和培训，有记录C定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。B4311依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。主管部门履行监管职责。B有
27、完整的管理资料，无违法违规开展医疗技术服务的记录。A4312医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。主管部门和伦理委员会对医疗技术的实施履行全程监管。B医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例。A4321一类技术经过医院审核批准，二、三类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关部门批准。每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情况报告。C4332对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价。B4341充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书。C有全程追踪、阶段总结和结题的效果评价，用以改进管理工作，有完整的
28、档案资料。A4351实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。B4352建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。B医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。A4421对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意C4441对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持
29、续改进措施。B4451对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。C4461有单病种质量指标信息台账。信息准确、可追溯，相关措施落实到位。B4462由临床副主任医师或专职质量控制人员负责单病种质量信息最后确认。B4511有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。C4521按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。对医务人员进行相关培训与教育C4522进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。C有大型设备检查阳性率的定期
30、分析和评价。B4523实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权. 定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。C4525遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。有评价用药情况的记录。C有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。B4526规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。C有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。B4527主管部门能用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量。B4531加强
31、住院诊疗活动质量管理。根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。B4532根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。C有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。B4541有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量。主管职能部门履行监管职责。对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议
32、。B4542建立医师外出会诊管理档案。C主管部门对外派医师会诊制度落实情况监督管理。B4552对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员。新的指南/规范是先培训、后执行C4561经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。C随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。主管部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。B4562有对特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制度，随访形式包括：书面随访、召回、家访等，并有记录。C定期对随访有效性进行总结和评估，对问题与缺
33、陷有改进意见。B4563出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。主管部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。B4571有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。进行质量与安全管理培训与教育C质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。B4572定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。C根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。B4573根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价。将病历质量评价结果用于临床
34、医师技能考核，并有反馈。有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。C主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。B4575科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录有主管部门监管C主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施B4581新生儿病室设施、设备定期检查保养，保持性能良好。B4583新生儿室感染管理符合规范.主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。B4611有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件.主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。B4612有定期手术医师能力评价与再授权的机制。有手术医师定期业务能
35、力评价与再授权的档案资料。B4621有患者病情评估与术前讨论制度。对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。对相关岗位人员进行培训。C主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。B4622根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。B4631在患者手术前履行知情同意。对临床科室手术医师进行相关教育与培训。C4641有重大手术报告审批制度。对临床科室手术医师进行相关教育与培训。C主管部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。B4642有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。对相关人员进行教育与培训。C主管部门履行监
36、管职责，并有分析、反馈和整改措施。B4651有手术预防性抗菌药物临床应用的制度.对相关人员进行培训C主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。B4661按照病历书写基本规范完成手术记录与术后首次病程记录。主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。B4662手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。B4671制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。B4672手术后并发症的风险评估和预防措施到
37、位。主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。B4681有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。定期开展手术质量评价。进行质量与安全管理培训与教育。C质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。B4682定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。C根据数据分析，采取有针对性的改进措施。B4683有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。对临床手术科室医师与护理人员培训。C主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。B4721有患者麻醉前病情评估
38、和麻醉前讨论制度。评估与讨论的病历记录完整性100%。A4722由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中。C科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。主管部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。B4741执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。B4742有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨
39、论，定期自查、分析、整改。B4743科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。B4751麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位.对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。对设施设备进行定期维护。B4752有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。转出的患者有评价标准（全身麻醉患者 评分），评价结果记录在病历中。准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。C科室定期自查、分析、整改。主管部门进行检查、反馈，有改进措施。B患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。A4761对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。麻醉医师掌握操
40、作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。C科室定期自查、分析、整改。主管部门进行检查、反馈，有改进措施。B4771建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。主管部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改。B4782对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规、等进行检查落实。对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。B4783定期开展麻醉质量评价。将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容。定期评价 “手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。C根据评价结果，进行分析、总结
41、，针对存在的问题采取改进措施。B4784建立麻醉质量管理数据库。定期分析指标的数据变化趋势和原因，有年度麻醉质量安全报告。根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施。B通过运用监控指标分析，有效落实各项针对性的改进措施，麻醉质量与安全水平提高。A4813急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。急诊监护室固定医师与护理人员均经专业培训，技能考核合格。有年度的培训计划并组织落实。C急诊科、重症监护室医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。B主管部
42、门对急诊科及监护室医护人员培训有规划、有措施、有监管，不断提高急诊人员诊疗水平。A4814急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力. 主管部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。A4821急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护理人员个人的技能评价。转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。C有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。B4822医院管理部门对急诊实施管理与协调。有重大突发事件医疗抢救记录.有重大突发事件医疗抢救演练。B主管部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实。A4831加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者.检诊、分诊人员经过培训，熟悉急诊检诊、分诊业务。非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。B主管部门对检诊分诊工作有监管评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。A4833有急诊患者优先住院的制度与机制，保证急诊处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房。定期与不定期对急危重症患者的流向情况进行分析，有相关制度。C4
