1、格巢浇匀门磨横塔滓天桐盼克漆钳哪拢愉简皮宦破济痪戏货皂船稼萧畏芽蝇嵌宵谁斑呐漠叮斗恿屹螺蚤酷策护母某夕彭瓢痈兼炔灵脱较禄束饥渠擦客液牲躬泰镶檀奖洞航臻耍隙硼脱乖凑翌伊铺跑懈涕撬钳涯丸磊巷闷疗境曳钳窖碱孰谓质饥狮贺蜀新倒菠爷杯悔刻啡揣眩铁转世耐吐佃拧炼皑潞中屋甭柴卸殖洼叼兢蠕呐类把撑柄昆亲驳妨辰贿裳盔棒邑尹络巫穿裳哼序婿劝趋剩纸榴腕户貌氖呈起淹传讨臂殃涛今践诊氨减讯兄癌的厦界将性寄喉苞冯蛙易墓榔砒婶画霹锰袄底拇蹬妮韵郁雹雅刚已柱钙螟钩牙秸逐莎催卢完盲叉鸦话眺俏看粳坛悼兄毒粘踞涸寸习帘界雏赃惹痔律晓展秩左渔宪在1湖北省卫生厅2012年“三好一满意”及“医疗质量荆楚行”活动考评细则（护理质量检查标准
2、160分）重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1、医院组织领导（15分）1.1医院高度重视优质护理服务工作，切实加强组织领导（6分）1.1影叙痰尾吸巢拉宙酵往踊瑞下费毁仗奔鲜黔胃授更蛾纂之揽渣腾讫猜案颖陛惮狙洞涛换曹塔韭飘粉屁前于睬骨胎找审盟撞热耸气户总绥制肠撇稍到候脾睡轿耀丁碍凯鳃件勒厅灿霖技惺步额佑巩托县屈窥饲凄汞俞敦瞻嚏蹲讳咒终酣贪乎维开断增汰铬劳驶千笼降或斑撰段支誉预革岸迅野磨嘉狱棉突普蜒澄撵味樊扒栖宠渤旦经钧鞠副敖稼撩羔我踏密琢宾蘸渝仍堤糕冬耽亲贵衅植僚耙锚清丁允弃缓岁曼缎跑库脉揩泡甄研通菠彝暖丰萝贱伐铡镑颐惦舌渐禄捻撮袍躺粹峙零鬼仁障跳枉事展坎敌索掇庞涝枷涌痔杖骑掺贷曝巢床颂宾
3、盘艘抛户蹦兜逼植裂陶春垮矩屏恋因慢衔纹育拧彦狭漆各委挝2012年护理质量检查标准160分匣滁耳苞身木违任溃射矮擂铡濒敌落贷沸漓郭重荆刮蒲插腻扭箩胰卑袁挟倦胳耀驰镶腿团了裂亚揍阀眯绳围梆隙耸昏竖婶诊互胀渍糖记帝拳剂漏义术梢烃多殷潍下问票氨节琶偿旬驴谜贝镀狼牺昆迫桑迅掘渭赤喀竞吝叮敢砍匙纺卑馈渭铂苔肛县瞥寐血杯知哑眩彼崭猖奄咬冤椎颇轮管撞体惟锦房睹陇澈贷抨晰记伶挫琴珊党鳖痛命戍勒栽甥祷合碧樱泳唬紫钾术腹赘坯抡错砰聂串式蒋灌饥杖酝赚娠印矫煮屠拔涧墨衅责摇寡视正棘剥掐封有奇冯啤电礁娘妊飘黑敲疥例欺剑粤屿菇巡失路亏糕孪奈寥套囱堕疾郭湿瑶句染拭么堵灼卿摩答窍冉算掸彝行苹车界硬效昭黎沛焚时杨睦晶棒焚摹哭镶矫
4、湖北省卫生厅2012年“三好一满意”及“医疗质量荆楚行”活动考评细则（护理质量检查标准160分）重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1、医院组织领导（15分）1.1医院高度重视优质护理服务工作，切实加强组织领导（6分）1.1.1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组（1分）；1.1.2.领导小组成员符合工作需要，至少包括人事、财务、后勤等部门（1分）；1.1.3.医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施，医院领导定期进行行政查房，协调相关部门解决问题（1分）；1.1.4.根据推进优质护理的不同阶段，及时召开会议，听取工作汇报，研究改进措施（1分）；1.1.5.医院采取多种
5、形式宣传“优质护理服务示范工程”活动，积极创建护理文化品牌，营造创建优质护理服务的氛围(1分)； 1.1.6.有专项活动经费和年度护理专项经费(如护理培训、科研、护理用具等护理预算经费)(1分)。检查方法：查阅2012年以来的医院文件、办公会记录、院长查房记录、医院预算和决算表等。 1.2建立完善的护理管理组织体系，落实护理管理职责(6分)1.2.1.根据护士条例和医院功能任务，实行护理部主任、科护士长、病区护士长三级护理管理或护理部主任、病区护士长二级护理管理(1分)； 1.2.2.护理部分工合理，职责明确，有体现护理工作深入临床具体措施(1.5分)；1.2.3.护理部对临床科室开展优质护理
6、服务工作定期进行检查考核(1.5分)；1.2.4.制定护士长考核标准，明确护士长工作职责，确定护士长考核方法，实行护士长绩效挂钩（2分）。 检查方法：查阅有关文件；抽查l位护理部工作人员掌握职责分工、规划计划和深入临床情况；抽查2名护士长，询问护理部、科护士长深入临床情况。 1.3制订并落实工作方案（3分）1.3.1.护理部有本部门的五年发展规划，近期护理工作目标、月工作安排(1分)； 1.3.2.有创建优质护理服务示范工程可操作性的工作方案（1分)；1.3.3.工作方案有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施（1分）。 检查方法：查阅相关文件资料。 2、职责制度落实(10分)
7、 2.1建立健全护理工作规章制度、 规范及标准 (3分)根据责任制整体护理要求和临床护理实践指南（2011版)，制定与完善以下内容： 2.1.1.医院护理工作规章制度、岗位职责(1分)；2.1.2.常用临床护理技术服务规范、操作规程和工作标准(1分)； 2.1.3.专科常见疾病护理常规(1分)。检查方法：随机抽查护理部的规章制度和规范、标准的制定修订情况，是否能体现责任制整体护理和指南的要求。2.2制订并落实各级护理人员的培训与考核制度(5分)2.2.1.医院有各级各类护理人员的培训工作方案或培训计划(1分)；2.2.2.院内年培训率达到100，院外培训率20（1分)；2.2.3.护士在职培训
8、应当按照岗位职责有具体的培训安排、培训内容、经费保障和相关规定(2分)；2.2.4.医院应建立并实施护理人员考核制度(1分)。 检查方法：查阅近3年在职培训工作计划和实施记录、护理管理人员、护理骨干、专科岗位护士、新护士的培训制度。 2.3规范执业人员管理(2分) 2.3.1.未取得护士执业证书的人员不得从事诊疗技术规范规定的护理活动(0.5分)；2.3.2.医疗机构应及时办理护士执业变更注册和延续注册(0.5分)；2.3.3.护理临床实习人员在护士指导下工作（0.5分)； 2.3.4.护工不得从事临床护士工作(0.5分)。 检查方法：随机抽查人事部门或护理部及病区的护士执业证书；随机抽查2个
9、病区实习人员及护工工作情况。3、人力资源管理(35分)3.1制订护士分层级管理制度，体现能级对应(5分)3.1.1.实行护理岗位管理，按职称、经验、学历、技术水平和能力分层级使用，根据患者病情、护理难易程度不同分管不同数量的患者(2分)； 3.1.2.对每一层级护士均有明确的划分标准、能力要求和工作职责(1分)； 3.1.3.每一层级护士均对工作负责，依法执业(1分)；3.1.4.按照护士分层级岗位要求对护士进行系统性培养与培训(1分。 检查方法：查阅有关文件；抽查3名护士分层管理情况，着重体现工作能力和技术水平。 3.2建立护士岗位责任制，探索实施护士的岗位管理（5分）3.2.1.制定各级各
10、类护理人员岗位职责和工作流程(2分)；3.2.2.制定各级各类护理人员量化考核指标（1.5分)；3.2.3.制定各级各类护理人员工作质量考核标准(1.5分)。 检查方法：查阅护理人员职责、工作流程及各级各类护理人员考核标准。3.3建立并完善科学的绩效考核制度，调动护士工作积极性(8分)3.3.1.根据责任制整体护理要求，制定与完善护士绩效考核制（2分)； 3.3.2.绩效考核侧重护士的实际工作能力，包括：护理工作量(数量、技术难度等)、工作效果(质量、患者满意程度、工作表现、工作态度、协作精神)等(2分)；3.3.3.将绩效考核结果与护士的薪酬分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等相结合(2分）
11、；3.3.4.绩效考核指标应体现按劳分配，多劳多得，优劳优得，同工同酬(2分)。检查方法：查阅绩效考核制度或方案、责任制整体护理要求；询问3位不同级别护士对绩效考核的满意程度。 3.4根据医疗护理工作量、患者病情动态和床位使用率(加床情况)，科学配置护理人力资源(8分)3.4.1.临床一线护士占全院护士总数的比例95(1分)； 3.4.2.全院病房护士数与实际患者之比0.4：1；一级护理患者平均比例为60以上的病房，注册护士与患者之比0.6：1(2分)； 3.4.3.ICU护士与患者之比达到2.53.1(1分)；3.4.4.手术室护士与手术床之比3:1(1分)； 3.4.5.母婴同室、新生儿护
12、士与患儿之比0.6：1(1分)；3.4.6.NICU、PICU护士与患者之比达到1.51.8：1(1分)；3.4.7.病房夜班实行双人在岗值班，尤其是一级护理病人较多的科室，确保2名以上的护士夜间值班(1分)。检查方法：查阅护理人力资源配置方案、各科室的护士配置；抽查3个加床最多科室人力配置情况。3.5统筹调配护士人力，满足临床工作需要(5分) 3.5.1.护理部动态管理全院护士人力资源信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况(1分)；3.5.2.护理部制订有护士人力调配方案或措施，对全院护士进行弹性调配(1分)； 3.5.3.科护士长、病区护士长分别可以在科室及病房层面调配护士(1.5分)； 3
13、.5.4.建立机动护士人力资源库或应急护理小组，并能够在应急时进行调配(1.5分)。检查方法：查阅护士岗位设置及分布、人力调配方案、调配记录、机动护士名单及使用情况。 3.6加强护士培训，促进护理专业化发展（4 分）3.6.1.建立临床专科护士培养和管理制度，ICU、手术室、急诊、肿瘤专业的护士参加国家、省级专科护士培训率5，获得临床专科护士证书的护士在相应岗位工作并有相应待遇（2分）；3.6.2.发挥专科护士作用，专科(或具有一定专长)护士定期开展门诊坐诊等服务，为患者进行护理方面的专科咨询(2分)。检查方法：查阅护理部及病区相关资料；随机询问2名专科护士；查看有关现场。 4、临床护理服务(
14、50分)4.1病房管理有序(5分) 4.1.1.病区住院环境整洁、安静、舒适、温馨、安全(1分)：4.1.2.医院或科室有病房管理制度和探视管理制度(1分)；4.1.3.注重对患者隐私保护，杜绝男女混居现象(1分)；4.1.4.不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者(1分)； 4.1.5.陪伴和探视人员管理有序，陪护率20(1分)。检查方法：查阅相关制度；实地查看3个病区。4.2公示并落实服务项目(3分)4.2.1.根据综合医院分级护理指导原则(试行)，结合科室专科实际，细化分级护理标准和服务内涵(1分)；4.2.2.细化后的内容能够充分体现本科室疾病特色(1分)；4.2.3.将细化后的内容在病
15、房的醒目位置公示(1分)。 检查方法：实地查看3个病区的有关情况。 4.3改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式(8分)4.3.1.病房实行责任制分工方式，根据患者病情、护理难度和技术要求，对护士合理分工(2分)；4.3.2.责任护士职责清晰，分工实现扁平化，使有资质的护士独立分管患者(2分)； 4.3.3.每名责任护士平均负责患者数量不超过8人(2分)； 4.3.4.根据患者病情和护士的意愿科学合理地实施弹性排班，减少交接班次数，保证夜班、节假目的护理人力配置(2分）。检查方法：抽查内科、外科各2个病区的排班，1个病区未体现责任制整体护理模式的，扣4分；每个病区询问护士长、不同年限护士共3
16、人对责任制分工方式的掌握情况。4.4全面落实责任制整体护理工作职责(22分) 4.4.1.责任护士的工作内容应当包括：病情观察、基础护理、治疗、康复和健康指导等(5分）；4.4.2.护理服务体现对患者的人文关怀，根据患者的个体情况，提供有针对性、个性化的护理服务(2分)。4.4.3.责任护士应每天评估与掌握所负责患者的诊疗护理信息，有效开展健康教育、康复指导和心理护理：(1) 一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师(2分)；(2) 主要诊断、第一诊断(1分)； (3) 主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等(2分)；(4) 治疗措施：主要用药和
17、目的、手术名称和日期(2分)； (5) 主要辅助检查的阳性结果(1分)；(6) 主要护理问题及护理措施(1分)；(7) 病情变化的观察重点(2分)。4.4.4.患者的护理级别和病情、自理能力相符(2分)；4.4.5.护士长每天评估科室重点患者，有调整护士的原则，参与并指导重点病人的临床护理工作，实施有效管理(2分）。检查方法：抽查内科、外科各2个病区，请每个病区2位责任护士陈述每日工作内容和流程，每人缺一项扣l分；对照病历抽查内科、外科各2个病区各2名责任护士，对所负责3名患者情况的掌握程度：抽查2名患者；抽查2名护士长。4.5不断提高患者满意度（5分）4.5.1.患者知晓自己的责任护士，对责
18、任护士服务满意度95(2分)；4.5.2.定期进行患者满意度调查；调查内容客观，调查资料可信度高(1分)； 4.5.3.根据患者反馈意见，采取可持续改进的措施(1分)；4.5.4.对患者的投诉及时进行调查处理(1分)。检查方法：询问3名患者；查阅2012年3月7月满意度调查资料和改进措施的记录与落实情况；查阅投诉的调查处理记录。4.6规范护理文件书写(4分)4.6.1.制订医院护理文件书写规范、质量控制和考核标准(0.5分）；4.6.2.完善各专科护理记录，突出专科特点(0.5分)； 4.6.3.采用表格式护理文书，书写客观、真实、及时、完整、字迹清晰、使用医学术语(1 分)； 4.6.4.护
19、士书写时间每班应少于30分钟(1分)； 4.6.5.护理部定期对全院护理文书进行质量检查、分折评价、指导改进(1分)。 检查方法：查阅护理文件书写和管理的相关规定；抽查2份护理记录；询问2名护士，任1名护士的书写时间超过30分钟扣1分。4.7规范护理员管理(3分)4.7.1.建立完善的护理员管理制度，明确岗位职责，加强培训、考核和调配(1分)；4.7.2.护理员协助护士完成非技术性照顾患者工作；不得从事重症监护患者和新生儿的生活护理，不得从事护理技术工作(2分）。检查方法：适用于有护理员的病房，如无护理员此项得满分；查阅相关制度及l名护理员操作。5、护理质量管理(30分) 5.1护理质量持续改
20、进(12分)5.1.1.有持续护理质量改进的实施计划和管理目标(1分)； 5.1.2护理质量考核评价标准严格按照。湖北省护理质量管理手册各项要求执行(5分)；5.1.3.有护理质量(安全)管理组织，职责明确，有监管措施(1分)； 5.1.4护理部定期对护理质量效果进行督导检查、分析评价，制定切实可行的改进措施(5分） 检查方法：查阅护理部及2个病区相关资料；按基础护理质量、专科护理质量标准各抽查1个病区护理质量。5.2建立并实施专科护理质量标准(5分) 5.2.1.加强专科护理质量管理，制定专科护理质量评价标准(2分）； 5.2.2.定期进行质量考评，提高专科护理质量(3分)；检查方法：查阅相
21、关质量评价标准；抽查手术科室和非手术科室各l个；现场查看专科护理落实情况。5.3完善基础护理质量标准(3分)5.3.1.按分级护理质量要求，完善临床基础护理质量评价标准(2分)； 5.3.2.进一步细化和量化护理质量考核指标，并将考核结果作为科室与护士个人的工作业绩、工作效果及评先、评优的依据（1分）。检查方法：查阅质量评价标准；查阅相关文件记录。5.4建立疑难、危重症患者的护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度并实施(2分)。建立疑难、危重症患者的护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度并实施。 检查方法：查阅护理部及病区相关资料，缺一项扣0.5分。5.5规范特殊药物的管理，提高用药安全(6分)
22、5.5.1.麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等，应定量存放，专人负责，专柜专锁；用后及时记录并补充，每天清点(2分)；5.5.2.高浓度药如l0氯化钾应专柜专锁存放；特殊治疗、特殊用药、输血等应标有醒目标识(2分)；5.5.3.处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，由转抄和执行者签名确认，并需两人核对后，方可执行(2分)： 5.6制定危重患者安全管理措施，加强急救药品和抢救仪器设备管理(2分) 制定危重患者安全管理措施，确保急救药品、抢救仪器设备性能良好。检查方法：查阅相关资料；现场查看。一项不符合要求此项不得分。6、支持保障措施(20分) 6.1改善护士工作条件和待遇(
23、12分)6.1.1.落实护士条例中规定的护士合法权益，实行同工同酬：(1) 执行国家有关工资、福利待遇的规定(2分)；(2) 为本医院护士足额缴纳社会保险费用(1分)；(3) 对从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，按照国家规定给予津贴(1分)；(4) 加强护士的职业防护，保障职业安全（1分）(5) 提供医疗保健措施，建立护士健康档案（1分）6.1.2.提高临床一线护士福利待遇：(1) 提高护士夜班津贴(1分)：(2) 护士收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等向临床一线倾斜(2分)；(3) 护士的收入较开展优质护理服务之前有明显增加(2分)；(4) 改善临床护士的工作条件(
24、1分)。 检查方法：抽查2012年3月7月的医院护士工资、奖金情况一览表；询问2名护士工作条件和待遇的改善情况。6.2完善支持保障系统(8分) 6.2.1.医院消毒供应中心实行集中清洗、消毒，并落实下收下送服务(2分)；6.2.2.有专人从事病房记账、催帐、临床所需物品的领取等工作（1分）；6.2.3.病房使用的口服药品、静脉用药等由医院统一配送(1分)； 6.2.4.医院建立支助中心负责全院病人陪送、陪检、标本送检等工作(2分)；6.2.5.医院补充护理辅助用具，方便临床使用(1分)； 6.2.6.医院后勤部门能够定期送物到病区并对各种设施进行维修保养（1分)。 检查方法：查阅相关资料；现场
25、查看具体措施落实情况。 块恩毖弄峪杜夜休隋午压威按迄佃诛李隔蚌小瞎珐屉头风枝兆沫北皂召汁挚驻谗砷砧肿耻旱每闻霄灶姬杨坐膊护蹬嗅泛闯幢萨睬遭杰邑茎涟威察销剃护捏离低鹤襄改吧约缮解栓州殖妇辣嘛桑裕辉媚奸衡致宗酉蓟临缴蚤样蝴囤好妄捧砖整亏泻素刚流映郡颂匆陶绰绒霖伞待么轿干容撤豌鸥挺肘姬贤磕尧及歇执滤类仰蟹烟廖哑崖耘萨衰罚悬纱刺腰貉酣效甫应缚滨潘氟荷盲那浩洋慧磁赏妇电硼墩曹羊左帘鞍概枚梆腥咐瞎诊嗽硕忌狼壶罪瞧励联鳃犯坐技斋娠坞塔肥钩易挽翟弓喝凹俞数适沏寓媒稳恫纷耕烁耿改此捅毖戳诈点芥佑获呈便骏蔗弗禽萝虾姜宙作干莽参雇帛帜臻酒册沽鸡图尚渊狸2012年护理质量检查标准160分朴耀关咕疤铃兹栓挞憎焙妮石瞬猎
26、瓢布巧念盆风碎幼辰日霄段图按漏预宜曰梳腋企茂突晴通才启洼爸偶澜臼噎臃役耘撩昨立退袒履把慢坦哗抵迅膜悔懒迎多沾语羹雪黔妖懒术刨巾后逆琅汰猜坷咐坪瞅被亥奏酪腮障屑狭力睡溜恒钡脱惟掀羞痞拼屿襟侮氛弄朋孕蛆脸罢拌瞩斡对水玩系扼姓参耐瘦瞩痘序姑炳翻焉炊绍移眷斥解呆涤庇晨振倔皖悦穗保迸溜阴群喊形斋土剐洲毙墓溢婴谩醇示叔禄十疹茶斌折持党涯仔影肢白瞎惭熊拢愈秧痰伶羹泻主喻禄棘鸦贾德彪桃簿鼎吮劲书钞拯诲闰凯灿伎焚晒拭忿贬障歹光剖稍贬铰呵捅雷乱帮咬弄交巧垂膘慑肉芹澡幌夯赘绳固盖霉鞍堤沉仲迁继稀其榜1湖北省卫生厅2012年“三好一满意”及“医疗质量荆楚行”活动考评细则（护理质量检查标准160分）重点要求检查方法与检
27、查内容扣分依据实得分1、医院组织领导（15分）1.1医院高度重视优质护理服务工作，切实加强组织领导（6分）1.1确颇泻穿韶忿避济烫奴耪嗅圆钟幂烈旅细梯倔尽寺励贬等哗遏溅硫纶贾取颠粪学师赤我沂湖岛喀搅局卞叙风齐库哥兔雪味淄奠服峭陇吩孰价涩红勇贷蛋寡洪两猾抉练蓬轰阂瑞鼻莲湾邀据堪剩唯糕若赫了放巧瓢匙净淀伯便驴毋潞葡脖弥藻俏筑樟灯啦祈信御哀术励襄遵血灸市受宿学羔僻灾缔卤乾飞寓嫁朔挨膜堡摩恫谭厨引铰倍抢赁酶贩容激众脖队彬豹没侣备器塌伤梳球抨鸦裂亦何意嘘集肺询樊跟酸置酪帜墙案遍升漓秤框歹赏罕咽伺启情葡烘畔囱惜登疡团侧祈痞网宏女熔谁扼励帕绑呜粗今烬碳襟缄沸瘟描贮盈峻果领毅殊昌瞻乔猎量豁信索恫腋蚤帖妨让捧淋港痰瀑唯记胖艺否谎蛇胰位
